Если антибиотик назначен ошибочно можно отменить

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

• спектр антимикробной активности препарата in vitro;
• региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;
• доказанная в ходе контролируемых клинических исследований эффективность;
• безопасность препарата.

Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

β-лактамы:

• высокая активность in vitro против основных возбудителей, за исключением атипичных;
• невысокий уровень резистентности в Центральной России (настораживает однако тенденция к его увеличению);
• надежная клиническая и бактериологическая эффективность.

Макролиды:

• рост резистентности S. pneumoniae и S. pyogenes; устойчивость может сопровождаться снижением клинической эффективности;
• низкая активность против H. influenzae — высокая частота бактериологического неуспеха терапии (персистирование возбудителей).

Ранние фторхинолоны:

• низкая природная активность против S. pneumoniae и S. pyogenes;
• рост резистентности S. pneumoniae.

Новые фторхинолоны:

• высокая активность против S. pneumoniae, в том числе штаммов, устойчивых к пенициллину и макролидам; устойчивость минимальна.

Ко-тримоксазол:

• высокий уровень резистентности S. pneumoniae и H. influenzae.

Тетрациклины:

• высокий уровень устойчивости S. pneumoniae.

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

• гентамицин — отсутствие активности в отношении наиболее частого возбудителя S. pneumoniae и потенциально высокая токсичность;
• ко-тримоксазол — высокий уровень резистентности S. pneumoniae и H. Influenzae;
• ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) — низкая активность против S. pneumoniae;
• пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен) — низкая активность против S. pneumoniae;
• ампиокс — нерациональная комбинация, дозы ампициллина и оксациллина (по 0,125 мг) значительно ниже терапевтических.

В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

• постепенное начало (в течение трех—семи дней);
• часто субфебрильная температура;
• непродуктивный кашель;
• отсутствие гнойной мокроты;
• внелегочная симптоматика (фарингит, миалгии, головная боль, диарея);
• интерстициальные инфильтраты;
• двустороннее поражение.

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.

Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Статьи

Опубликовано в журнале:

Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Ключевым фактором рационального использования лекарственных средств (ЛС) является качество информации, которой оперируют практические врачи. Грамотное назначение антимикробных препаратов (АМП) – уникального класса ЛС имеет особое значение, поскольку нерациональное применение антибиотиков приводит не только к неблагоприятным последствиям для отдельного пациента, но и представляет угрозу для общества в целом, являясь одной из основных причин возникновения антибиотикорезистентности микроорганизмов [1]. Антибиотикорезистентные микроорганизмы представляют опасность как для пациента, у которого они были выделены, так и для многих других людей, даже разделенных временем и пространством. Устойчивость бактерий к антибиотикам является большим препятствием для лечения инфекционных заболеваний, которое оборачивается не только неудачами в терапии, но и ростом расходов на здравоохранение [2]. В США устойчивость к антибиотикам приводит к дополнительным ежегодным затратам на сумму более чем в 100 млн долларов. Но есть и иные затраты – в человеческом выражении. Инфекции, вызываемые резистентными бактериями, обычно ведут к затяжному течению заболевания, частой и более длительной госпитализации и более высокой смертности [3–5]. Игнорирование проблемы антибиотикорезистентности чревато не только медицинскими, но и серьезными экологическими последствиями [6, 7].

Согласно определению ВОЗ, рациональное использование ЛС – это правильное, соответствующее и надлежащее использование ЛС. Рациональное использование означает, что пациенты получают надлежащие лекарственные препараты в правильных дозировках, на соответствующий период времени и с наименьшими затратами для себя и общества [8]. Что касается АМП, то ВОЗ определяет разумное применение антибиотиков как «оптимальный выбор АМП с точки зрения соотношения стоимость/эффективность, который обеспечивает максимальный терапевтический эффект, и минимальные токсичность, связанную с применением ЛС, и развитие антимикробной резистентности [9]».

Следует отметить, что именно антибиотики являются практически единственной группой ЛС, которая почти в 50% случаев применяется нерационально и необоснованно [7]. Еще в 1970 г. И.А. Кассирский писал о проблеме резистентности микроорганизмов: «…Антибиотики продолжают действовать. Чаще всего в резистентности виноваты больные или врачи – надо уметь применять антибиотики…» [11].
Действительно, нерациональное и необоснованное назначение АМП может исходить от самих пациентов, когда они применяют антибиотики у себя, своих детей или родственников самостоятельно, без предшествующей врачебной консультации. Нередко в таких случаях пациенты копируют врачебную тактику и применяют АМП по тем же показаниям, по которым их ранее назначал врач. Пациенты в большинстве случаев используют самолечение антибиотиками при состояниях, не требующих их применения, а именно при острых респираторных инфекциях, которые чаще всего имеют вирусную этиологию, при кашле, расстройстве кишечника, в качестве противовоспалительных и жаропонижающих препаратов, при болях в горле и животе и т. д. [12].

Нередко АМП применяются по совету провизоров, когда работники аптек дают рекомендации по приобретению не только безрецептурных препаратов, но и антибиотиков, относящихся к строго рецептурным ЛС [13]. Эта проблема не является исключительно российской. В других странах именно фармацевтические работники – один из основных источников получения пациентами антибиотиков без назначения врача: 31% случаев в исследовании М. McKee [14], 41% случаев в исследовании M.H. Väänänen [16], 53,6% случаев в исследовании F.A. Sawair [15].

Нерациональное и необоснованное назначение АМП может исходить от врачей в тех случаях, когда антибиотики назначаются при отсутствии показаний; когда состояние пациента требует назначения антибактериальной терапии (АБТ), но неправильно выбираются препарат, способ и кратность введения, назначаются некорректные дозы или длительность терапии, не учитываются возможные лекарственные взаимодействия, неправильно оценивается эффективность терапии и т. д. Немаловажное значение имеет отношение населения: врач может грамотно выбрать и препарат, и корректную дозу, и необходимую длительность терапии, но пациенты не следуют этим назначениям врача.
Во многих случаях ошибки при назначении АБТ обусловлены распространенными среди врачей мифами и заблуждениями в отношении АМП в целом.
Приведем некоторые наиболее популярные заблуждения относительно антибиотиков.

Миф 1. Длительность АБ терапии должна составлять не менее 10–14 дней

Современный арсенал АМП включает препараты, используемые короткими курсами и даже однократно (3–5-дневные курсы азитромицина при внебольничных инфекциях дыхательных путей, а именно при остром стрептококковом тонзиллофарингите [17–19], остром среднем отите [20, 21], остром бактериальном риносинусите [23–25], внебольничной пневмонии [26–28]; однократное применение фосфомицина трометамола или использование фторхинолонов в течение 3-х дней при лечении острого неосложненного цистита [32], однократное использование азитромицина для лечения неосложненной хламидийной инфекции [33–35], азитромицина или цефтриаксона при неосложненной гонорее [36], короткие (1–3 дня) курсы цефтриаксона при остром среднем отите [37] и т. д.).
В то же время существуют заболевания и состояния, при которых длительность АБТ значительно превышает стандартные 10–14 дней и может составлять несколько недель и даже месяцев: например, туберкулез, хронический остеомиелит, хронический простатит, гнойный перикардит, бактериальный эндокардит и др. [38].
Не следует продолжать курс АБ терапии до полного купирования симптомов заболевания, нормализации скорости оседания эритроцитов (СОЭ), рентгенологической картины, заживления раны и т. д. Например, при остром неосложненном цистите лейкоцитурия и дизурия сохраняются на 3-й день лечения норфлоксацином у 78 и 52,5% пациенток соответственно. Однако это не является показанием для назначения более длительного курса АМП, поскольку основной критерий эффективности лечения – бактериурия купируется к этому времени у 94% пациенток [39]. СОЭ вообще является неспецифическим показателем, не позволяющим оценивать наличие, выраженность и динамику инфекционного процесса [40]. При внебольничной пневмонии субфебрильная температура (37,0–37,5°С) при отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления или постинфекционной астении (вегетативной дисфункции) и не является показанием для продолжения АБТ или замены АМП [31]. Остаточные изменения на рентгенограмме могут сохраняться в течение 1–2 мес., хрипы при аускультации – в течение 3–4 нед., сухой кашель, особенно у курящих, пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – в течение 1–2 мес. [31].

Миф 2. АМП необходимо менять каждые 5–7 дней, чтобы у возбудителя не возникла резистентность

Появление и распространение устойчивости микроорганизмов к антибиотикам – антибиотикорезистентности действительно представляет собой серьезную проблему для проведения эффективной АБТ. Оценку клинической эффективности лечения следует проводить через 48–72 ч после назначения АМП [31, 38], и при клинической неэффективности незамедлительно менять антибиотик, не дожидаясь 5–7-го дня терапии. Если препарат эффективен, то в замене его на 5–7-й день нет необходимости, а при такой смене АМП или незавершенном курсе АБТ как раз и повышается риск формирования антибиотикорезистентности у микроорганизмов [41]. Несомненно, существуют и другие показания для замены АМП даже на фоне эффективной терапии, например, развитие тяжелых нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены препарата, либо высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения, однако данные ситуации возникают в клинической практике редко и являются скорее исключением, чем правилом.

Миф 3. Есть сильные и слабые антибиотики

Многие врачи полагают, что бесполезно применять пенициллины, поскольку это «устаревшие» и «слабые» АМП, к которым за 60 лет все микроорганизмы стали устойчивыми. Несомненно, проблема антибиотикорезистентности очень актуальна как для России, так и для всего мира. В то же время β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) Streptococcus (S.) pyogenes – возбудитель тонзиллофарингита, скарлатины, рожистого воспаления, стрептодермий отличается высокой чувствительностью к β-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Эти антибиотики остаются единственным классом АМП, к которым у S. pyogenes не появилась резистентность. Исходя из этого все руководства по лечению острого стрептококкового тонзиллофарингита в качестве «золотого стандарта» рекомендуют пенициллины (феноксиметилпенициллин или амоксициллин) [18, 19, 42, 43].
По данным многоцентрового проспективного микробиологического исследования ПеГАС «Мониторинг антибиотикорезистентности пневмококков, гемофил и пиогенных стрептококков в различных регионах России» за период с 1999 по 2009 г. [44], все штаммы БГСА обладали высокой чувствительностью к пенициллину. В то же время на протяжении всего этого 10-летнего периода сохранялся высокий уровень резистентности S. pyogenes к тетрациклину (45,8% в 1999–2003 гг. и 33,9% в 2007–2009 гг.) (рис. 1).
Крайне важно учитывать региональные данные по антибиотикорезистентности различных возбудителей. Так, в Европе весьма актуальна проблема резистентности пневмококков (S. pneumoniae) к пенициллину, которая, по данным Европейской системы по надзору за антимикробной резистентностью (European Antimicrobial Resistance Surveillance System – EARSS), в 2012 г. в 9 из 29 стран – участниц данной системы мониторинга варьировала от 10 до 25%, а в 4 странах составляла 25–50% [45]. В то же время, согласно исследованию ПеГАС-III, проведенному в 2006–2009 гг., среди штаммов пневмококка, выделенных на территории РФ за указанный период, изоляты с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину составили 9,1%, а с высоким уровнем – 2,1%, т. е. общая доля нечувствительных штаммов достигла 11,2% (рис. 2) [46].
Таким образом, пенициллины и аминопенициллины (пенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) сохраняют активность в отношении S. pneumoniae и не утратили своего клинического значения.
Необходимо помнить, что неоправданно широкое назначение «новых» АМП при сохранении чувствительности к «старым» препаратам может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения возникновения и распространения антибиотикорезистентности. Так, результаты целого ряда исследований продемонстрировали неодинаковую способность различных АМП вызывать появление и распространение к ним резистентности среди различных возбудителей. В частности, распространение пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae коррелирует с ростом использования пероральных цефалоспоринов для лечения респираторных инфекций, при этом применение препаратов пенициллинового ряда обычно не вызывает такого эффекта [47].
В Нидерландах преимущественное использование для лечения «старых» препаратов с узким спектром антимикробного действия многие годы тщательно изучалось в нескольких медицинских учреждениях, и данная стратегия стала основой принципов рационального применения антибиотиков [48]. В Дании, являющейся одной из стран с наиболее низким уровнем антибиотикорезистентности, в большинстве случаев предпочтение отдается этим же препаратам [49].

Миф 4. 16-членные макролиды обладают преимуществами с микробиологической точки зрения над 14- и 15-членными макролидами в отношении S. pyogenes и S. pneumoniae

16-членные макролиды действительно могут сохранять активность in vitro против некоторых штаммов S. pyogenes и S. pneumoniae, резистентных к 14- и 15-членным макролидам. Дело в том, что описаны 2 основных механизма приобретенной резистентности данных микроорганизмов к макролидам: 1) модификация (метилирование или мутация) мишени действия (50S-субъединицы бактериальной рибосомы), что нарушает связывание с ней макролидных антибиотиков, и 2) активное выведение (эффлюкс) антибиотика из бактериальной клетки [50, 51].
Первый механизм обусловлен метилированием 23S-рибосомальной РНК под действием особых ферментов – бактериальных метилаз, кодируемых erm-генами, и обозначается как MLSB-тип резистентности. Этот тип резистентности обусловливает устойчивость бактерии ко всем макролидам (14-, 15- и 16-членным) и, кроме того, к линкозамидам. Второй механизм резистентности – эффлюкс, получивший название М-фенотипа, характерен прежде всего для стрептококков (БГСА, пневмококки). Существенно, что выведению из клетки подвергаются только 14- и 15-членные макролиды, а 16-членные сохраняют свою активность. Распространенность различных фенотипов резистентности среди разных видов микроорганизмов может значительно варьировать в различных странах и регионах. В частности, известно, что в США более распространен М-фенотип резистентности (составляет около 60% среди резистентных штаммов), а в большинстве стран Европы – MLSB-тип [52]. Эти механизмы могут встречаться как по отдельности, так и в комбинации, и эти данные следует учитывать при выборе АМП и прогнозировании эффективности лечения.
Если говорить о нашей стране, то, по данным последнего многоцентрового исследования ПеГАС-III (2006–2009 гг.), резистентность штаммов S. pneumoniae к линкозамидам и к 14-, 15-, 16-членным макролидам составляет около 5% [46]. Таким образом, на настоящий момент резистентность пневмококков к макролидам не является проблемой для нашей страны, кроме того, судя по фенотипу резистентности, на территории РФ у S. pneumoniae превалирует MLSB-тип резистентности.
Что касается данных о чувствительности S. pyogenes, то по результатам того же проспективного микробиологического исследования ПеГАС были отмечены достаточно существенные различия в чувствительности S. pyogenes к макролидам в различные временные интервалы (табл. 1). Однако по данным последнего этапа исследования ПеГАС-III (2006–2009 гг.) 99% штаммов БГСА были чувствительны к эритромицину и клиндамицину [44].
Принимая во внимание отсутствие различий в чувствительности к макролидам и линкозамидам в РФ в 2006–2009 гг., можно сделать несколько основных выводов:
1. Резистентность к макролидам у пневмококков и БГСА в РФ не является проблемой.
2. На основании полученных данных и предполагаемых механизмов резистентности линкозамиды и 16-членные макролиды (джозамицин, мидекамицин) не имеют никаких микробиологических преимуществ перед 14- и 15-членными макролидами в отношении S. pneumoniae и S. pyogenes.
Миф 5. Антибиотики очень токсичны,
и их применение требует обязательного назначения «препаратов прикрытия»
Как среди врачей, так и среди населения бытует мнение, что антибиотики токсичны, вызывают аллергию и угнетают иммунитет, поэтому организму требуется несколько месяцев для «восстановления» нормального состояния и необходимо назначение антигистаминных, иммуностимулирующих/иммунокорригирующих, общеукрепляющих, витаминных и ряда других сопутствующих препаратов.
Возможно, данное заблуждение возникло в «раннюю эру» АБТ, когда используемые АМП (хлорамфеникол, аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины) действительно были токсичны и нередко вызывали нежелательные лекарственные реакции. В настоящее время в распоряжении врачей имеются эффективные препараты с благоприятным профилем безопасности. Все АМП, способные вызвать иммуносупрессию у человека, отсеиваются еще на стадии доклинических исследований [53]. Более того, у некоторых групп АМП (например, у азитромицина), наоборот, обнаружено благоприятное действие на иммунную систему: воздействие на синтез цитокинов/хемокинов, влияние на нейтрофилы, фагоцитоз, хемотаксис, усиление активности нормальных киллерных клеток, усиление апоптоза и мукоцилиарного клиренса, снижение секреции слизи бокаловидными клетками, уменьшение выраженности бронхиальной обструкции [54–56].
Нередко врачи полагают, что на фоне АБТ необходимо назначение сопутствующих ЛС, а именно так называемых «препаратов прикрытия» – «десенсибилизирующей» терапии (антигистаминных препаратов, тиосульфата натрия, кальция глюконата, кальция хлорида), противогрибковых препаратов (нистатин внутрь для профилактики развития кандидоза) и иммуностимулирующей/иммунокорригирующей терапии. Так, в 5 городах России в 2000 г. были проанкетированы участковые терапевты и пульмонологи городских поликлиник. Отвечая на вопрос о других группах ЛС для лечения пациентов с внебольничной пневмонией, более половины врачей отмечали целесообразным назначение одновременно с антибиотиками витаминов (59%) и антигистаминных препаратов (56%); 48% – противогрибковых ЛС, таких как нистатин, 34,4% – иммуномодуляторов, 11,2% – нестероидных противовоспалительных препаратов [57]. Антигистаминные препараты получали 16,9% пациентов при обострении ХОБЛ (проанализировано 1116 случаев амбулаторного лечения), при остром среднем отите – 44,1% (n=1489), а при остром синусите – 59,2% (n=1529) [58]. В то же время клинических исследований, доказывающих эффективность применения антигистаминных препаратов у пациентов с острым риносинуситом, нет [59, 60]. Антихолинергический эффект антигистаминных препаратов I поколения может нарушать естественный мукоцилиарный клиренс из-за сгущения слизи, вызывать сухость слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов. Антигистаминные препараты II поколения, лишенные антихолинергического эффекта, могут быть рекомендованы для лечения пациентов с аллергией или хроническим синуситом, но не для терапии острого бактериального риносинусита [29, 61]. То же самое касается использования антигистаминных препаратов при обострении ХОБЛ: данные ЛС оказывают скорее негативный, чем позитивный эффект, поскольку повышают вязкость бронхиального секрета и затрудняют его отхождение.
На настоящий момент убедительных доказательств того, что антигистаминные препараты предотвращают развитие аллергических реакций при использовании других ЛС, в частности, антибиотиков, нет, а при совместном назначении нескольких препаратов увеличивается риск неблагоприятного лекарственного взаимодействия, нежелательных лекарственных реакций и существенно возрастает стоимость лечения [62, 63]. Фармакологическая профилактика должна использоваться только для предотвращения развития анафилактоидных реакций в ответ на быстрое в/в введение ванкомицина (используются антигистаминные препараты I поколения в/в) [64] и на рентгеноконтрастные вещества и средства для флюоресцентной ангиографии – в данном случае рекомендуется превентивное назначение глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов; во всех других случаях профилактическое назначение антигистаминных препаратов с другими ЛС не показано [65].
Одной из распространенных ошибок при проведении АБТ является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений. Следует подчеркнуть, что при недлительном применении современных АМП у иммунокомпетентных пациентов риск грибковой суперинфекции минимален, и одновременное назначение антимикотиков не оправданно [66]. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством возможна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию, или у ВИЧ-инфицированных пациентов [67–69]. В этих случаях оправданно профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, итраконазол, флуконазол), но не нистатина [70, 71]. Последний практически не всасывается в ЖКТ и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации – полости рта, дыхательных путей, половых органов, грибковый сепсис [72].
Для многих российских врачей характерна особая «привязанность» к назначению общеукрепляющих и иммуностимулирующих препаратов. При этом в России широко применяются такие препараты, как полиоксидоний, глутамил-триптофан, диоксометилтетрагидропиримидин, тилорон и др. Данная группа препаратов отсутствует в международных рекомендациях по терапии инфекционных заболеваний, а эффективность и необходимость их применения не доказаны в контролируемых клинических исследованиях [73].

Миф 6. Антибиотики вызывают дисбактериоз, поэтому после курса антибиотиков необходимо восстанавливать кишечную микрофлору

Действительно, наиболее частыми жалобами у пациентов на фоне применения антибиотиков являются  диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея). Нежелательные лекарственные реакции со стороны ЖКТ могут быть как первичными, обусловленными непосредственным воздействием АМП на структуры пищеварительного тракта, так и опосредованными – в результате нарушения нормального биоценоза (например, нарушения вкуса при орофарингеальном кандидозе или развитие антибиотик-ассоциированной диареи (ААД)). Многие антибиотики могут оказывать влияние на нормальную микрофлору организма, причем в большей степени страдает микрофлора полости рта и кишечника. Однако в подавляющем большинстве случаев при применении антибиотиков изменения количественного и качественного состава микрофлоры клинически не проявляются, не требуют коррекции и проходят самостоятельно.
Частота диареи на фоне приема различных АМП варьирует в широких пределах и составляет 2–6% при применении фторхинолонов [74], около 15% при терапии амоксициллином/клавуланатом [75] и до 25% при назначении эритромицина [76]. Однако среди всех случаев диареи на фоне терапии АМП не более 10–20% связаны с инфекцией Clostridium (С.) difficile. Терапия антибиотиками широкого спектра действия может вызвать подавление нормальной неспорообразующей анаэробной микрофлоры толстого кишечника, что приводит к избыточному росту C. difficile и последующему высвобождению токсинов А и В и развитию ААД. Случаи возникновения псевдомембранозного колита и ААД описаны при применении большинства АМП, однако считается, что наиболее часто эти состояния возникают при применении линкозамидов, пенициллинов, цефалоспоринов и фторхинолонов [77]. Клинические проявления ААД могут варьировать от легкого самокупирующегося диарейного синдрома до тяжелейшего псевдомембранозного колита, токсического мегаколона, перфорации кишечника, сепсиса и даже летального исхода [78]. Развитие псевдомембранозного колита на фоне АБТ – опасное осложнение, требующее постоянной настороженности врачей. У пациентов с легкой ААД отмена причинно-значимого препарата обычно бывает достаточной для купирования симптомов, в то время как при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания помимо отмены антибактериальных препаратов (АБП) необходимо назначение метронидазола или ванкомицина внутрь [78].
Остальные случаи поражения ЖКТ вызваны функциональными нарушениями метаболизма углеводов или желчных кислот в кишечнике, аллергическими или токсическими эффектами АБП или фармакологическим действием АБП на моторику ЖКТ. Клавулановая кислота и ее метаболиты усиливают моторику тонкой кишки [76].
Нельзя не подчеркнуть, что диспепсические расстройства при использовании макролидов связаны со стимуляцией перистальтики кишечника из-за активации мотилиновых рецепторов (так называемый прокинетический эффект), которая возникает у значительного числа пациентов при применении в основном эритромицина [79]. «Новые» макролиды, такие как азитромицин (Сумамед®), характеризуются существенно лучшей переносимостью, что связано с менее выраженным прокинетическим эффектом [80]. Таким образом, диарея является очень частой жалобой при терапии макролидами и амоксициллином/клавуланатом, однако она, как правило, не представляет опасности для пациента, а ААД на фоне лечения макролидами развивается крайне редко.

Миф 7. Антибиотики необходимо применять для санации очагов инфекции

Важно знать, что выделение золотистых стафилококков с задней стенки глотки или из полости носа или с кожных покровов не является показанием к назначению антибиотиков [81, 82]. В настоящее время есть единственное показание для лечения носителей данного микроорганизма – в том случае, когда установлено, что носитель метициллинорезистентного штамма S. aureus (пациент или сотрудник специализированного отделения, например, хирургического, реанимации и интенсивной терапии, трансплантологии и др.) явился источником вспышки нозокомиальной инфекции в данном отделении [84, 83]. То же самое относится к бессимптомной бактериурии, которая не требует назначения АБТ (исключение составляют лишь беременные пациентки с бессимптомной бактериурией и пациенты с бактери­урией перед инвазивным урологическим вмешательством – им необходимо назначение АМП) [85].
Часто врачи назначают нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта, моче или вагинальном мазке грибов рода Сandida, ориентируясь при этом лишь на данные микробиологического исследования и не учитывая наличия или отсутствия симптомов кандидоза и факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.). Выделение грибов рода Сandida из полости рта, влагалища или мочевых путей пациентов в большинстве случаев (у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза) отражает бессимптомную колонизацию, не требующую назначения системной противогрибковой терапии, – необходимо лишь устранение или уменьшение влияния факторов риска [66, 86, 87].

Миф 8. Для достижения наилучшего эффекта антибиотик следует доставлять непосредственно в очаг инфекции, используя внутриполостное, интраартериальное, эндолимфатическое введение препарата

Несомненно, при нетяжелых инфекциях во многих случаях нет необходимости в системном применении АМП. Так, местное применение антибиотиков оправданно при поверхностных бактериальных и грибковых инфекциях кожи (например, применение крема с клиндамицином при эритразме или местное использование противогрибковых препаратов при поверхностных микозах), бактериальном вагинозе, кандидозном вульвовагините, конъюнктивите, наружном отите [88–90]. Имеются данные о высокой эффективности местного использования ушных капель с фторхинолонами (офлоксацином) для лечения наружного отита или острого среднего отита с отореей (т. е. при условии наличия перфорации барабанной перепонки, что обеспечивает достаточное проникновение антибиотика в полость среднего уха) [20]. В то же время при более глубоких и тяжелых поражениях, системных инфекционных процессах местной антимикробной терапии будет недостаточно.
Использование антибиотиков местно часто оказывается эффективным при лечении инфицированных ран. Тем не менее комбинация местного и системного применения АМП не обладает большей эффективностью, чем использование только системных или только местных антибиотиков. Более того, изолированное местное применение антибиотиков значительно уступает по эффективности системному применению. При местном использовании антибиотиков следует соблюдать следующие принципы:
1) не применять местно в ране антибиотики, которые в данной ситуации не были бы показаны и для системного применения;
2) не использовать большее число антибиотиков, чем это было бы необходимо при их системном применении в данной ситуации.
При расчете общей дозы следует суммировать дозы препарата, введенного парентерально и использованного местно в ране. Препараты для местного применения, используемые у пациентов с ожоговыми ранами, могут применяться и у отдельных категорий пациентов с обширными открытыми ранами.
Следует помнить, что местное применение АМП, предназначенных для системного введения (обкалывание раны, введение в дренажные трубки, орошение полостей во время операции) с целью профилактики или лечения инфекций в области хирургического вмешательства является нецелесообразным и не может сравниваться по эффективности с парентеральным назначением антибиотиков. В исследованиях установлено, что большинство АМП разрушается в результате взаимодействия с продуктами распада тканей, бактериальными токсинами и ферментами. Местное применение системных антибиотиков не позволяет создать оптимальные бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции и окружающих тканях, что приводит к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов. Кроме того, при местном применении антибиотиков происходит селекция резистентных штаммов, в связи с чем нежелательно использовать для местной терапии препараты, использующиеся и для системной терапии (например, мазь с гентамицином). Предпочтение следует отдать антисептикам либо антибиотикам, не применяющимся (или редко применяющимся) системно, таким как мупироцин и полимиксин. Таким образом, можно заключить, что местная антибиотикотерапия, безусловно, оправданна, но лишь по определенным показаниям и с использованием определенных препаратов.
Является необоснованным внутриполостное введение антибиотиков, в частности, в полости околоносовых пазух при синусите [92], внутриплевральное введение при наличии плеврита [73], эндолюмбальное введение антибиотиков (хлорамфеникол + пенициллин, стрептомицин) при инфекциях ЦНС [93], применение аминогликозидов внутрь для лечения кишечных инфекций [94].
Еще одна разновидность местного использования антибиотиков – аэрозольный путь введения. Эффективность данного пути введения является крайне сомнительной. Единственное показание для использования этого способа введения – это лечение инфекций дыхательных путей, вызванных Pseudomonas aeruginosa, при муковисцидозе (использование колистиметата натрия ингаляционно) [95]. Аэрозольный путь введения может применяться в качестве дополнительной терапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией, вызванной полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами в случае недостаточной эффективности системной АБТ; эффективность и безопасность применения некоторых АМП аэрозольно (в частности, аминогликозидов) в настоящее время изучаются в клинических исследованиях [95].
Большинство современных АМП (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны и др.) при в/в введении в адекватных дозах и при соответствующей для каждого препарата кратности введения хорошо проникают в органы и ткани и создают в них достаточные терапевтические концентрации, поэтому введения их непосредственно в очаг инфекции не требуется.
Современные макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, такие как азитромицин (Сумамед®), обладают уникальной тканевой направленностью и способностью формировать максимальные концентрации в очагах инфекции. К преимуществам фармакокинетики азитромицина относится низкий уровень связывания с белками плазмы (7–51%), что позволяет препарату быстрее перемещаться из сосудистого русла в ткани. Высокая липофильность азитромицина также способствует его хорошему проникновению в ткани и накоплению в них, о чем свидетельствует большой объем распределения – 31,1 л/кг. Все это ведет к тому, что концентрации азитромицина в тканях в десятки и сотни раз превышают сывороточные (например, в слизистой оболочке бронхов – до 240 раз, а в жидкости альвеолярного эпителия – до 80 раз) и поддерживаются на высоком уровне в течение 5–7 дней после его отмены.
Азитромицин хорошо проникает внутрь клеток (включая эпителиоциты, макрофаги, фибробласты и др.) и создает длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации, до 1200 раз превышающие концентрацию в крови. Наибольшее накопление отмечается в фосфолипидном слое мембран лизосом фагоцитирующих клеток крови (нейтрофилов, моноцитов) и тканей (альвеолярных макрофагов). Фагоциты, насыщенные азитромицином, транспортируют его в очаг инфекционного воспаления за счет миграции под влиянием секретируемых бактериями хемотаксических факторов, создавая в нем концентрацию антибиотика выше, чем в здоровых тканях, причем степень концентрации коррелирует с выраженностью воспалительного отека. Высвобождение из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов происходит в процессе фагоцитоза под действием бактериальных стимулов [96, 97]. Такая направленная доставка антибиотика имеет особое значение в случае инфекции в ограниченных локусах. Кроме того, накопление азитромицина в лизосомах фагоцитирующих клеток обеспечивает терапевтические концентрации препаратов в фаголизосомах и цитоплазме, что особенно важно с точки зрения воздействия на внутриклеточных возбудителей (Chlamydophila spp., Legionella spp., Mycoplasma spp.) и обычных патогенов, которые в некоторых ситуациях могут находиться внутри клеток (например, Streptococcus pyogenes).
При внутриполостном или эндолимфатическом введении антибиотиков невозможно прогнозировать их фармакокинетику, и концентрации препарата в очаге инфекции и сыворотке крови оказываются крайне вариабельными у различных пациентов. При этом концентрации могут быть как субтерапевтическими (что приводит к неэффективности терапии и риску развития резистентности у возбудителей), так и токсическими (с развитием тяжелых нежелательных реакций у пациентов). Кроме того, само по себе внутриполостное, интраартериальное и эндолимфатическое введение препаратов является достаточно сложной инвазивной процедурой, способной привести к целому ряду серьезных осложнений у пациента. Принимая во внимание основополагающий принцип медицины «Non nocere» – «Не навреди», от таких методов доставки антибиотиков в очаг инфекции следует отказаться вообще.
Заключение: в данной публикации мы постарались рассмотреть наиболее распространенные заблуждения, касающиеся применения АБП в клинической практике. Вероятно, большинству читателей наши рассуждения покажутся азбучными истинами. В то же время если практическим врачам при назначении АБТ пациентам удастся избежать подобных ошибочных суждений, это приведет к несомненному улучшению качества, повышению эффективности и безопасности лечения пациентов с инфекциями в повседневной клинической практике.

Cтатья  подготовлена при поддержке ООО «Тева» Россия, Москва, 119049, ул. Шаболовка,10, корп. 1, бизнес-центр «Конкорд», сектор А, 3 этаж

Литература
1. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова М.: РЦ «Фармединфо», 2007. С. 32–46.
2. Levy S.B. Starting life resistance-free // N Engl J Med. 1990. Vol. 323. Р. 335–337.
3. Rudholm N. Economic implications of antibiotic resistance in a global economy // J Health Econ. 2002. Vol. 21. Р. 1071–1083.
4. Howard D.H., Scott R.D., Packard R., Jones D. The global impact of drug resistance // Clin Infect Dis. 2000. Vol. 36 (Suppl. 1). Р. 4–10.
5. Jacoby G.A., Archer G.L. New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents // N Engl J Med. 1991. Vol. 324. Р. 601–612.
6. Hoiby N. Ecological antibiotic policy // J Antimicrob Chemother. 2000. Vol. 46 (Suppl. 1). Р. 59–62.
7. Wenzel R.P., Edmond M.B. Managing antibiotic resistance // N Engl J Med. 2000. Vol. 343. Р. 1961–1963.
8. Лекарственные средства и их рациональное использование. Информационный бюллетень ВОЗ. № 338. Mай 2010 г. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/ru.
9. World Health Organization. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. 11 September 2001. Available at: http://www.who.int/csr/drugresist/WHO_Global_Strategy_English.pdf.
10. Antibiotics Still Overprescribed for Sore Throats, Bronchitis ID Week 2013: Abstracts 962 and 963. Presented October 3, 2013.
11. Кассирский И.А. О врачевании. М.: Медицина. 1970. 272 с.
12. Страчунский Л. С., Андреева И. В. Самолечение антибиотиками в России // Ремедиум. 2004. № 12. С. 19–25.
13. Андреева И.В., Козлов С.Н., Королев С.В. с соавт. От 2004 до 2009 года: изменились ли за пять лет рекомендации фармацевтов мужчинам с симптомами острого уретрита? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. № 11 (3). С. 253–263.
14. McKee M., Mills L., Mainous A. Antibiotic use for the treatment of upper respiratory infections in a diverse community // J Fam Pract. 1999. Vol. 48. Р. 993–996.
15. Sawair F.A., Baqain Z.H., Abu Karaky A. et al. Assessment of self-medication of antibiotics in a Jordanian population // Med Princ Pract. 2009. Vol. 18 (1). Р. 21–25.
16. Väänänen M.H., Pietilä K., Airaksinen M. Self-medication with antibiotics — does it really happen in Europe? // Health Policy. 2006. Vol. 77 (2). Р. 166–171.
17. Chiappini E., Regoli M., Bonsignori F. et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children // Clin Ther. 2011. Vol. 33 (1). Р. 48–58.
18. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C. et al. ESCMID Guideline for the management of acute sore throat // Clin Microbiol Infect. 2012. Vol. 18 (Suppl 1). Р. 1–28.
19. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis. 2012. Vol. 55 (10). Р. 86–102.
20. Gulani A., Sachdev H.P., Qazi S.A. Efficacy of short course (<4 days) of antibiotics for treatment of acute otitis media in children: a systematic review of randomized controlled trials // Indian Pediatr. 2010. Vol. 47 (1). Р. 74–87.
21. Kozyrskyj A., Klassen T.P., Moffatt M., Harvey K. Short-course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2010. Vol. 9: CD001095.
22. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Subcommittee on management of acute otitis media: clinical practice guideline: diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics. 2004. Vol. 113. Р. 1451–1465.
23. Alagić-Smailbegović J., Saracević E., Sutalo K. Azythromicin versus amoxicillin-clavulanate in the treatment of acute sinusitis in children // Bosn J Basic Med Sci. 2006. Vol. 6 (4). Р. 76–78.
24. Ng D.K., Chow P.Y., Leung L. et al. A randomized controlled trial of azithromycin and amoxycillin/ clavulanate in the management of subacute childhood rhinosinusitis // J Paediatr Child Health. 2000. Vol. 36 (4). Р. 378–381.
25. Свистушкин В.М., Андреева И.В., Стецюк О.У. с соавт. Обзор современных рекомендаций по тактике ведения пациентов с острым бактериальным риносинуситом в педиатрической практике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. № 14 (3). С. 176–190.
26. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis. 2011. Vol. 53 (7). Р. 25–76.
27. Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 // Thorax. 2011. Vol. 66. Suppl 2. Р. 1–23.
28. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. М., 2011. 64 с.
29. Scheid D.C., Hamm R.M. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part II. Treatment // Am Fam Physician. 2004. Vol. 70 (9). Р. 1697–1704.
30. Slavin R.G., Spector S.L., Bernstein I.L. et al. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update // J Allergy Clin Immunol. 2005. Vol. 116 (6 Suppl). Р. 13–47.
31. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. с соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. № 12 (3). С. 186–222.
32. Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G. et al. Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases // Clin Infect Dis. 2011. Vol. 52 (5). Р. 103–120.
33. Geisler W.M. Diagnosis and management of uncomplicated Chlamydia trachomatis infections in adolescents and adults: summary of evidence reviewed for the 2010 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines // Clin Infect Dis. 2011. Vol. 53. Suppl 3. Р. 92–98.
34. Lanjouw E., Ossewaarde J.M., Stary A. et al. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010. Vol. 21 (11). Р. 729–737.
35. Протокол ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем». «Урогенитальная хламидийная инфекция» / под ред. В.И. Кисиной. М.: Ньюдиамед. 2011. С. 164–191.
36. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update to CDC’s Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012. Vol. 61 (31). Р. 590–594.
37. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T. et al. The diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics. 2014. Vol. 133 (2). Р. 346–347.
38. Краткий справочник по антимикробной терапии / под ред. Р.С. Козлова. Смоленск, МАКМАХ, 2012. 460 с.
39. Исследование UTIAP-I, 1998–1999 гг., неопубликованные данные.
40. Jurado R.L. Why Shouldn’t We Determine the Erythrocyte Sedimentation Rate? // Clinical Infectious Diseases, 2001. Vol. 33. Р. 548–549.
41. Rubinstein E., Ronald A. Toronto declaration to combat antimicrobial resistance. Proceedings of the Global Resistance Day, 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 16, 2000, Toronto, Ontario, Canada.
42. Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: A scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics // Circulation. 2009. Vol. 119. Р. 1541–1551.
43. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2009.
44. Азовскова О.В., Иванчик Н.В., Дехнич А.В., Кречикова О.И., Козлов Р.С., исследовательская группа «ПеГАС». Динамика антибиотикорезистентности респираторных штаммов Streptococcus pyogenes в России за период 1999–2009 гг. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. № 14 (4). С. 309–321.
45. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2013.
46. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и соавт. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. № 12 (4). С. 329–341.
47. Granizo J.J., Aguilar L., Casal J. et al. Streptococcus pneumoniae resistance to erythromycin and penicillin in relation to macrolide and beta-lactam consumption in Spain (1979–1997) // J Antimicrob Chemother. 2000. Vol. 46. Р. 767–773.
48. Van der Meer J.W.M., Gyssens I.C. Considerations in providing antibiotic therapy. The APUA Newsletter 1992; winter. Р. 3–5.
49. Frimodt-Moller N., Espersen F., Jacobsen B. et al. Problems with antibiotic resistance in Spain and their relation to antibiotic use in humans elsewhere // Clin Infect Dis. 1997. Vol. 25. Р. 939–941.
50. Bryskier A., Butzler J.-P. Macrolides. In: Antibiotic and Chemotherapy. Finch R.G., e.a.: eds. Churchill Livingstone, 2003. P. 310–325.
51. Robinson D.A., Sutcliffe J.A., Tewodros W. et al. Evolution and global dissemination of macrolide-resistant group A streptococci // Antimicrob. Agents Chemother. 2006. Vol. 50 (9). Р. 2903–2911.
52. Thornsberry C., Brown N.P., Draghi D.C. et al. Antimicrobial activity against multidrug-resistant S.pneumoniae isolated in United States, 2001–2005 // Postgrad Med. 2008. Vol. 120 (Suppl. 3). Р. 32–38.
53. Козлов Р.С., Страчунский Л.С. Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова М.: РЦ «Фармединфо», 2007. С. 64–68.
54. Culic O., Erakovic V., Parnham M.J. Anti-inflammatory effects of macrolide antibiotics // Eur J Pharmacol. 2001. Vol. 429 (1–3). Р. 209–229.
55. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides — an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? // J Antimicrob Chemother. 2005. Vol. 55 (1). Р. 10–21.
56. Иммуномодулирующая активность макролидов — фармакологическое свойство или реальный клинический эффект? // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14 (2). С. 5–9.
57. Рачина С.А., Козлов С.Н., Иделевич Е.А. с соавт. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Пульмонология. 2004. № 2. С. 6–12.
58. Козлов С.Н. Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии внебольничных инфекций в амбулаторных условиях;:
Дис. докт. мед. наук. Смоленск, 2004.
59. Braun J.J., Alabert J.P., Michel F.B. et al. Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis // Allergy. 1997. Vol. 52. Р. 650–655.
60. McCormick D.P., John S.D., Swischuk L.E. et al. A double-blind, placebo-controlled trial of decongestant-antihistamine for the treatment of sinusitis in children // Clin Pediatr (Phila). 1996. Vol. 35 (9). Р. 457–460.
61. Thomas M., Yawn B.P., Price D. et al. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 — a summary // Prim Care Respir J. 2008. Vol. 17 (2). Р. 79–89.
62. Patterson R., Grammer L.C., Greenberger P.A. Allergic Diseases: Diagnosis and Management. Lippincott Williams & Wilkins; 5th edition, 1997. 634 p.
63. Babe K.S., Serafin W.E. Histamine bradykinin and their antagonists. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Molinoff P.В., Ruddon R.W. eds. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996. Р. 581–600.
64. Renz C.L., Thurn J.D., Finn H.A. et al. Antihistamine prophylaxis permits rapid vancomycin infusion // Crit Care Med. 1999. Vol. 27 (9). Р. 1732–1737.
65. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter // J Allergy Clin Immunol. 2005. Vol. 115 (3 Suppl). Р. 483–523.
66. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. № 3 (2). С. 49–54.
67. Cornely O.A., Böhme A., Buchheidt D. et al. Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Prophylaxis of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies and solid tumors — guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO) // Ann Hematol. 2003. Vol. 82. Suppl 2. Р. 186–200.
68. Ship J.A., Vissink A., Challacom be S.J. Use of prophylactic antifungals in the immunocompromised host // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007. Vol. 103.(6). Р. 1–14.
69. Cruciani M., Mengoli C., Malena M. et al. Antifungal prophylaxis in liver transplant patients: a systematic review and meta-analysis // Liver Transpl. 2006. Vol. 12 (5). Р. 850–885.
70. DeGregorio M.W., Lee W.M., Ries C.A. Candida infections in patients with acute leukemia: ineffectiveness of nystatin prophylaxis and relationship between oropharyngeal and systemic candidiasis // Cancer. 1982. Vol. 50 (12). Р. 2780–2784.
71. Philpott-Howard J.N., Wade J.J., Mufti G.J. et al. Randomized comparison of oral fluconazole versus oral polyenes for the prevention of fungal infection in patients at risk of neutropenia // J Antimicrob Chemother. 1993. Vol. 31 (6). Р. 973–984.
72. Климко Н.Н., Веселов А.В. Противогрибковые химиопрепараты. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: РЦ «Фармединфо», 2007. С. 157–175.
73. Пневмония у детей. Клинические рекомендации / под ред. А.А. Баранова М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28 с.
74. Owens R.C. Jr., Ambrose P.G. Antimicrobial safety: focus on fluoroquinolones // Clin Infect Dis. 2005. Vol. 41 (Suppl. 2). Р. 144–157.
75. Salvo F., De Sarro A., Caputi A.P. et al. Amoxicillin and amoxicillin plus clavulanate: a safety review // Expert Opin Drug Saf. 2009. Vol. 8 (1). Р. 111–118.
76. Högenauer C., Hammer H.F., Krejs G.J. et al. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea // Clin Infect Dis. 1998. Vol. 27 (4). Р. 702–710.
77. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea // Clin Infect Dis. 1992. Vol. 15. Р. 573–581.
78. Makins R, Ballinger A. Gastrointestinal side effects of drugs // Expert Opin Drug Saf. 2003. Vol. 2 (4). Р. 421–429.
79. Peeters T.L., Matthys G., Depootere I. et al. Erythromycin is a motilin receptor agonist // Am J Physiol. 1989. Vol. 257. Р. 470–474.
80. Caron F., Bouaniche M., Delatour F. et al. B. Effects of two oral erythromycin ethylsuccinate formulations on the motility of the small intestine in human beings // Antimicrob Agents Chemother. 1996. Vol. 40. Р. 1796–1800.
81. Waldvogel F.A. Staphylococcus aureus. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. Р. 2069–2092.
82. Archer G.L. Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. Р. 2092–2100.
83. Eltringham I. Mupirocin resistance and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) // J Hosp Infect. 1997. Vol. 35. Р. 1–8.
84. Reagan D.R., Bradley N., Doebbeling N. et al. Elimination of coincident Staphylococcus aureus nasal and hand carriage with intranasal application of mupirocin calcium ointment // Ann Intern Med. 1991. Vol. 114. Р. 101–106.
85. Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin Infect Dis. 2005. Vol. 40. Р. 643–654.
86. Климко Н.Н., Веселов А.В. Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова М.: РЦ «Фармединфо», 2007. С. 340–355.
87. Рафальский В.В. Клиническое значение и терапия кандидурии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. № 3(1). С. 22–27.
88. Kaye E.T. Topical antibacterial agents: role in prophylaxis and treatment of bacterial infections. In: Remington J.S., Swartz M.N., editors. Current Clinical Topics in Infectious Diseases. 20th ed. Malden: Blackwell Sciens, 2000. Р. 43–63.
89. Tunkel A. Topical antibacterials. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. Р. 428–436.
90. Богданович Т.М., Страчунский Л.С. Мупироцин: уникальный антибиотик для местного применения // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. № 1 (1). С. 57–65.
91. Goldblatt E.L. Efficacy of ofloxacin and other otic preparations for acute otitis media in patients with tympanostomy tubes // Pediatr Infect Dis J. 2001. Vol. 20 (1). Р. 116–119.
92. Янов Ю.К., Рязанцев С.В. Острый риносинусит в практике врача-терапевта // Consilium medicum. 2003. № 5 (10). С. 557–563.
93. Лобзин Ю.Б., Пилипенко В.В., Стецюк О.У. Инфекции центральной нервной системы. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова М.: РЦ «Фармединфо», 2007. С. 300–310.
94. Решедько Г.К., Хайкина Е.В. Группа аминогликозидов. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова М.: РЦ «Фармединфо», 2007. С. 88–93.
95. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Рачина С.А. Инфекции нижних дыхательных путей. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова М.: РЦ «Фармединфо», 2007. С. 258–266.
96. Gladue R.P., Bright G.M., Isaacson R.E., et al. In vitro and in vivo uptake of azithromycin (CP-62,993) by phagocytic cells: possible mechanism of delivery and release at sites of infection // Antimicrob Agents Chemother. 1989. Vol. 33. P. 277–282.
97. Hand W.L., Hand D.L. Characteristics and mechanisms of azithromycin accumulation and efflux in human polymorphonuclear leukocytes // Int Antimicrob Agents. 2001. Vol. 18. P. 419–425.

Мария Моргулис, педиатр DocDeti, расскажет про мифы, связанные с антибиотиками.

Открытие антибиотиков и их использование помогло человечеству справиться со многими заболеваниями, от которых раньше умирали или получали тяжелые осложнения. «Антибиотики – зло» и «Антибиотики – универсальное средство, их надо назначать всем» — это две крайности. Конечно, антибиотики не зло. Но их бесконтрольное применение приводит к развитию микробной резистентности (устойчивости) во всем мире. Человечество может оказаться беззащитным перед инфекциями, которые сегодня еще поддаются лечению антибиотиками. Давайте разберем основные заблуждения, связанные с этими препаратами.

Миф: если температура держится больше трех дней, нужно применять антибиотик. На самом деле продолжительность лихорадки не относится к четким показаниям для использования антибиотика (но требует внимания врача). Антибиотики не действуют на вирусы и не могут сократить период лихорадки или приблизить выздоровление при вирусных инфекциях. В случае мононуклеоза или герпетического стоматита высокая температура может быть и более 7 дней.

Миф: чтобы не было осложнений, антибиотики нужно принимать заранее. Наоборот, при необоснованном применении лекарств выживают самые устойчивые бактерии, которые могут вызвать тяжелое воспаление. Антибиотики не снижают вероятность бактериальных осложнений при вирусных инфекциях. Вакцинация – лучшая профилактика бактериальных осложнений.

Миф: если дозировка или срок лечения антибиотиком кажутся большими, можно самостоятельно их сократить. Если есть показания к антибактериальной терапии, нужно четко следовать назначениям. При возникновении сомнений лучше уточнить у доктора, почему он назначил принимать препарат именно так. Врач определяет дозировку антибиотика и продолжительность курса исходя из нескольких факторов (диагноз, вес ребенка, предыдущие эпизоды болезней и лечения антибиотиками и т.д.).

Миф: если в процессе приема антибиотика выяснилось, что показаний к нему нет, надо все равно допить курс до конца. Необоснованный прием препарата ничем не поможет, и вероятно даже навредит: разовьется устойчивость микробов к антибиотику или проявятся побочные эффекты (например, аллергические реакции или псевдомембранозный колит). Если показаний к приему антибиотика нет, его нужно отменить.

Миф: по анализу крови можно определить, нужно ли принимать антибиотик. На самом деле, лабораторная диагностика не определяет тактику лечения, это вспомогательный инструмент. Например, при отите (воспаление среднего уха) бывает идеальный анализ крови, а диагноз ставится на осмотре. Клинические проявления и то, что видит врач, будут играть ключевую роль при выборе лечения. При некоторых вирусных инфекциях в результатах анализа крови могут быть воспалительные изменения, а антибиотик не показан. Поэтому ситуацию всегда оценивают в целом.

Миф: одновременно с антибиотиком необходимо принимать пробиотики. Но эти препараты никак не влияют на вероятность развития побочных эффектов антибиотика. Разнообразное питание, достаточный сон и физическая активность восстанавливают микрофлору кишечника лучше всего.

Антибиотики – не зло и не абсолютное спасение, это инструмент, который нужно применять разумно.

*имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Назад к списку

Антибиотики – сильные препараты для лечения бактериальных инфекций, но их бесконтрольный прием может негативно сказаться на здоровье.

• в случае тяжелого течения инфекционного заболевания;
• при повторном проведении АБ- терапии через небольшой интервал времени (менее 3-х месяцев);
• при наличии иммунодефицитных состояний у человека;
• при тяжелой сопутствующей патологии;
• при вероятной резистентности бактерий, например, в случае частых госпитализаций в стационар, где есть «больничная флора», которая часто устойчива к АБ.

• широкое применение АБ-препаратов;
• прием АБ без показаний;
• нарушение схем приема АБ;
• содержание АБ в пищевых продуктах.

Ирина Кондратенко
функциональный диагност, заведующая КПО реабилитационного центра «Элеос»

Ошибка №1. Самовольно прекращать назначенный курс

— У каждой болезни есть своя продолжительность лечения. Одни препараты принимаются всего несколько раз, другие — более продолжительный промежуток времени, третьи — пожизненно. Игнорировать рекомендации врача по этому вопросу нельзя.

Самое рискованное — это «игры» с антибиотиками. Они назначаются определенным курсом, как правило, от 5 дней до месяца, — все зависит от тяжести болезни и особенностей организма.

Прерывание курса способствует резистентности бактерий, то есть они становятся нечувствительными к конкретному препарату. За временным улучшением состояния следует ухудшение. И в данной ситуации часто приходится назначать более сильный антибиотик, не знакомый бактериальной инфекции. Таким образом, после обычного трахеита рецидив (возврат болезни) приводит порой к синуситу, воспалению легких и другим осложнениям.

Крайне внимательно нужно подходить также к гормонотерапии. Здесь очень важно соблюсти дозы и интервалы приема, назначенные врачом. Иначе снова нависает угроза сложнейшего рецидива болезни.

Если легкомысленно отнестись к бета-блокаторам (которые часто назначают при лечении нарушения сердечного ритма и артериальной гипертензии), может начаться тахикардия,  экстрасистолия и другие осложнения. Да и вообще, сроки употребления любых лекарств должны быть соблюдены и изменяться только по назначению врача.

Ошибка №2. Принимать лекарства в неправильное время

— При разработке препарата фармкомпании в обязательном порядке проводят соответствующие испытания (лабораторные и клинические). При этом исследуется биодоступность — в широком смысле количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, определяются оптимальная доза и время употребления.

Одно лекарство лучше всего усваивается утром, другое — перед едой, третье — после и так далее. Строгие требования к этому вопросу указываются в инструкции, если жестких условий нет, вариант применения определяет доктор в зависимости от особенностей организма конкретного пациента. Так, пищеварительные ферменты рекомендовано принимать во время еды, некоторые гормональные препараты часто назначаются утром за 30 минут до еды (именно в это время надпочечники особенно активны).

Малейшее отступление от правил времени употребления лекарств может привести к:

• снижению эффективности препарата;
• повышению вероятности побочных эффектов.

Ошибка №3. Запивать таблетки не водой

— Все же лучше не отступать от классики. Причем вода должна быть комнатной температуры. Слишком горячая температура может уменьшить в лекарстве действующие вещества, слишком холодная приведет к спазму сосудов и замедлению процессов всасывания.

Молоко многие препараты нейтрализует. То есть смысл в их приеме просто теряется.

В кофе и чае много активных веществ (таких, как танины, кофеин). Нередко они также приводят к сосудосуживающему эффекту и необходимые вещества хуже усваиваются.

Цитрусовый сок (особенно грейпфрутовый) тормозит влияние лекарств на рецепторы и опять-таки ухудшает всасывание и даже может спровоцировать проявление побочных действий. 

Ошибка №4. Сочетать алкоголь с приемом лекарств

— При сочетании алкоголя и препарата мы получаем усиление или ослабление эффекта либо провоцируем интоксикацию организма.

Знаю случай, когда пациент принял антибиотик и в тот же день выпил много алкоголя. Мужчина получил сильнейший токсический гепатит, который быстро спрогрессировал до цирроза печени. Была свидетелем и такой ситуации, когда нестероидное противовоспалительное средство вместе с алкоголем вызвало крапивницу и отек Квинке.

Ни в коем случае нельзя совмещать алкоголь и психотропные препараты. Их действие в таком случае становится непредсказуемым. Вплоть до смертельного исхода.

Как правило, больше всего страдают:

• печень;
• поджелудочная железа;
• почки.

Ошибка №5. Забывать о том, что некоторые лекарства не сочетаются

— Первое правило грамотного пациента — рассказать каждому из врачей, к которому он приходит по разным проблемам, о том, какие лекарства он принимает. Хотя, конечно, хороший специалист должен поинтересоваться этим самостоятельно.

К счастью, фатально не совместимых препаратов крайне мало. И все же, если сочетать, например, некоторые препараты, обладающие сорбирующим действием, с гипотензивными препаратами, всасывание последних будет сводиться к нулю. А вот эуфиллин и сердечные гликозиды — крайне опасная пара, которая может привести к остановке сердца! Обязательно советуйтесь с врачом.

Ошибка №6. Увеличивать или уменьшать дозировку без назначения доктора

— Как врач я стараюсь объяснять пациентам, когда они почувствуют действие препарата (сразу, через день или через неделю), чтобы человек понимал, что с ним происходит.

Например, люди с проблемами повышенного давления стремятся быстро понизить его при очередном скачке практически до идеального, глотая одну таблетку за другой. Хотя для организма это сильный стресс. Давление нужно сбивать постепенно.

При назначении дозировки врач учитывает уровень проблемы, пульс, давление, возраст, вес и другие особенности организма пациента. Своевольное увеличение дозы без учета данных параметров нередко приводит к ухудшению состояния и различным осложнениям.

Особенно опасно шутить с:

• антибиотиками;
• гипотензивными препаратами;
• гормонами;
• обезболивающими препаратами (так, передозировка анальгина приводит к ухудшению состояния крови).

Ошибка №7. Самолечение

— Чаще всего люди любят сами себе назначать витамины. Многие из них продаются без рецепта, значит, абсолютно безопасны? Это вовсе не так.

«Плохо себя чувствую — куплю поливитамины», — думает человек. Однако сегодня все чаще говорят о том, что неправильное их применение ведет к провоцированию онкозаболеваний. Почему? Если организм ослаблен, он совершенно не подготовлен ко встрече с теми самыми витаминами.

При паразитарной причине плохого самочувствия или при начальных стадиях онкологии поливитамины лишь ускорят процесс «цветения» проблемы. В общем, они становятся дополнительным источником питания для враждебных клеток или микроорганизмов.

Витамины группы В нередко вызывают аллергию. Опять-таки — почему? В желудке содержатся грибы, паразиты, из-за которых и проявляется такая реакция. Восстанавливаем микрофлору — исчезает и отрицательная реакция на данные витамины, которые организму очень нужны.

Всеми любимый витамин С тоже не так безобиден. Если у вас склонность к тромбозам, густая кровь, витамин С способен усугубить ситуацию, так как способствует сгущению крови.

Осторожным стоит быть также с железом. Если у вас анемия, совсем необязательно, что вызывает ее именно недостаток этого элемента. А вот переизбыток откладывается в печени, почках, легких и других органах и, как ржавчина, оседает на стенках сосудов.

Мы часто слышим и о дефиците витамина D в нашем организме из-за недостатка солнечного света. Да, это так. Но нужно точно знать, каков его уровень, и правильно выбрать подходящую форму применения. Избыток данного витамина ведет к появлению камней в почках и к другим проблемам.

Если вспомнить о микроэлементе К (калий), его переизбыток провоцирует сбои в работе сердца. В общем, говорить на эту тему можно бесконечно.

Вторая народная забава — травы. Они кажутся безобидными лишь на первый взгляд. Лечение всевозможными сборами — это целая наука. По незнанию ими можно очень серьезно себе навредить.

Первое: ни в коем случае не покупайте травы у поставщиков и обычных людей, у которых нет соответствующей лицензии! Почти любой сбор можно найти в аптеках, где отслеживаются необходимые нормы изготовления и хранения.

Второе: прежде чем начинать прием того или иного отвара, посоветуйтесь с врачом, внимательно прочитайте инструкцию.

Приведу пример. Хорошо знакомый многим зверобой действительно улучшает вкус чая и обладает полезными свойствами, но: ухудшает перистальтику кишечника, может вызвать атонию кишечника, влияет на всасываемость многих препаратов, возбуждает нервную систему. И такие скрытые минусы имеются практически у всех трав.

Учитесь на чужих ошибках, будьте внимательны к своему организму, и он вас отблагодарит. 

Фото: Ирина Забирашко