Летальная смерть может наступить при гипопластической анемии какая лексическая ошибка

Гипопластическая анемия – заболевание крови, характеризующееся снижением кровообразовательной функции костного мозга.

Гипопластические и апластические анемии связаны с нарушением кроветворящей функции костного мозга, но между ними есть и различия.

Содержание

1. Причины гипопластической анемии
2. Симптомы гипопластической анемии
3. Диагностика гипопластической анемии
4. Лечение гипопластической анемии

Причины гипопластической анемии

Заболевание может быть врожденным (гипопластическая анемия у детей) и приобретенным.

Вызвать гипопластическую анемию могут химические вещества (ртуть, бензол, лекарственные препараты и т.д.), антитела против клеток костного мозга, вирусы, ионизирующая радиация.

Симптомы гипопластической анемии

Выделяют несколько типов заболевания:

— Подострая гипопластическая анемия;

— Хроническая гипопластическая анемия;

— Хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом;

— Парциальная гипопластическая анемия.

Для хронической гипопластической анемии характерно длительное течение с периодическими обострениями. Такой тип заболевания вызывает у больного слабость, повышенную утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение.

У больных гипопластической анемией с гемолитическим компонентом может появиться желтый оттенок бледной кожи.

Диагностика гипопластической анемии

Диагноз ставится на основании анамнеза жизни и осмотра пациента, симптомов и лабораторных исследований.

Анализ крови выявляет снижение количества ретикулоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. При биохимическом анализе крови наблюдается повышенное количество сывороточного железа.

Исследование костного мозга показывает уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов и лимфоцитов. Иногда наблюдается опустошение костного мозга и увеличение в нем количества железа.

Лечение гипопластической анемии

До конца излечить гипопластическую анемию нельзя, но лечебная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов.

Проводится лечение основного заболевания, вызвавшего гипопластическую анемию, а также устраняются факторы, спровоцировавшие ее.

Пациентам проводят переливания эритроцитарной и тромбоцитарной массы. Также назначается курс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, рутин, хлорид кальция. Возможно проведение гормонотерапии кортикостероидами, которые продлевают срок жизни эритроцитов и снижают реакцию организма на переливание крови.

Операционное лечение подразумевает удаление селезенки, благодаря чему снижается депрессивное влияние на костный мозг и уровень разрушения эритроцитов. В некоторых случаях прибегают к пересадке костного мозга, но для этого необходимо тщательно выбрать донора.

Прогноз гипопластической анемии неблагоприятный при остром и подостром течении заболевания. В остальных случаях лечебная терапия снижает процент летальных исходов и увеличивает качество жизни больных. 

Апластическая анемия (АА) или гипопластическая анемия (синоним, хотя при ГА костномозговое кроветворение угнетено не столь глубоко) представляет собой такое патологическое (угнетенное) состояние костного мозга (КМ), когда «он отказывается» воспроизводить клетки всех линий при отсутствии признаков опухолевого процесса (гемобластоза). Прекращение производства клеток всех ростков в костном мозге – на периферии дает катастрофическое падение численности циркулирующих форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), что, естественно, угрожает не только здоровью, но и жизни пациента.

Апластическая анемия – состояние сложное и тяжелое, плохо отзывающееся на лечение, поэтому многие больные умирают в течение нескольких недель. Особенно, это касается идиопатической апластической анемии, которая протекает в острой сверхтяжелой форме.

Анемия – апластическая и гипопластическая

Апластические анемии чаще всего формируются на каком-то этапе жизни и составляют первую группу данных патологических состояний (приобретенная АА), причем конкретная причина развития болезни называется редко (идиопатическая апластическая анемия), в большинстве случаев она остается только предполагаемой (см. ниже). Вторую группу АА представляет врожденная и наследственная патология, которая также будет описана ниже.

Что касается различий между двумя понятиями «апластическая» и «гипопластическая анемия», то они все-таки есть, однако, не глядя на это, диагноз в случае «гипо» формулируется как «апластическая анемия».

Суть неполного сходства состоит в том, что эти патологические состояния отличаются:

• Происхождением (АА – ведущим звеном выступает дефект стволовой клетки, ГА – аутоиммунный компонент);
• Степенью поражения гемопоэза (АА – аплазия костного мозга, он ничего не может производить, ГА – гипоплазия, при которой угнетение кроветворения не столь ярко выражено);
• Механизмом развития болезни (патогенозом);
• Эффективностью лечебных мероприятий (правильно подобранная терапия при гипопластической анемии может обеспечивать длительную ремиссию, которую при АА достигнуть очень сложно);
• Прогнозом на будущую жизнь (в случае АА он, конечно, менее обнадеживающий).

Раньше эти два состояния (апластическая и гипопластическая анемия) считали разными стадиями одного процесса, однако дифференцировать их – дело специалистов, поэтому в дальнейшем описании патологии читатель будет встречать и тот, и другой термин.

Лечение АА сложно и, к сожалению, не всегда успешно. Ведущими направлениями лечебной тактики выступают: пересадка костного мозга и применение иммуносупрессоров. Но обо всем по порядку…

Классификация апластических анемий

Болезнь, описанная еще в конце 19 века, не хочет сбавлять обороты, ведь стремительное движение человечества к новым познаниям и изобретениям подталкивает людей к очень тесному контакту с факторами, способными привести к аномальному состоянию стволовой клетки. В итоге – частота заболеваемости только растет, смертность от данной патологии хоть и падает, благодаря развитию трансплантологии и лечению новейшими иммуносупрессивными препаратами, но не в той мере, как хотелось бы.

В настоящее время выделено два типа АА, содержащие по несколько видов, каждый из которых имеет свои подвиды, исходя из причин и клинических проявлений. Следует отметить, что классификация в разных источниках, хоть и не существенно, но отличается, к тому же классификация, используемая для установления диагноза и лечения взрослых, не совсем подходит для детского и подросткового периода (например, у детей часто встречается такая форма, как транзиторная АА – о ней также будет упомянуто ниже).

Итак, выделяют:

а) Приобретенные формы:

1. Истинная АА, которая ≈ в 50% случаев представлена идиопатической апластической анемией (для нее характерно подавление всех линий кроветворения без видимых причин), имеет три формы течения:
   • острую, которая продолжается до 2 месяцев и заканчивается 100-процентной гибелью больных;
   • подострую (гипо- и апластическая анемия с кратковременной стабилизацией при АА и с чередованием ремиссий и обострений при ГА, длительность болезни от 2 месяцев и дольше);
   • хроническую гипо- и апластическую анемию, имеющую относительно спокойное течение, страдания костного мозга и организма больного продолжаются от года до 3 – 5 лет, иногда процесс затягивается до 10 лет и более и в отдельных случаях приводит к выздоровлению.
2. Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – анемия аутоиммунного характера, обусловленная воздействием аутоантител на антигены эритрокариоцитов КМ, в результате чего сильно угнетается продукция красных клеток крови. Наиболее часто встречаемая форма – идиопатическая, иногда развитие ПККА обусловлено формированием опухоли вилочковой железы (тимомы). Отдельные авторы напоминают о существовании еще одного вида такой анемии, которая проявляется у детей старшего возраста – подростковой ПККА, имеющей благоприятное течение;
3. Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом – в отношении этой формы существуют постоянные разногласия, поскольку отдельные авторы утверждают, что данная патология выступает в качестве определенной стадии пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом при рецидивах болезни сопровождается гемолитическими кризами, что является ее особенностью.

б) Врожденные и наследственные формы:

1. Конституциальная анемия Фанкони (аутосомно-рецессивный тип наследования, проявляется у гомозигот в возрасте 4-10 лет), представлена двумя типами: 1) анемия с грубыми аномалиями развития органов, 2) анемия с малыми (незначительными) дефектами развития;
2. Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена (красноклеточная аплазия КМ, тип наследования – не выяснен, предположительно – аутосомно-доминантный, но другие утверждают, что аутосомно-рецессивный), болезнь проявляет себя очень рано, уже к 4 месяцам у 2/3 детей дебютируют первые признаки, у остальной трети они появятся к году. Анемия Даймонда-Блекфена имеет две разновидности: 1) анемия с аномалиями развития органов, 2) анемия без аномалий;
3. Семейная гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека (семейная гипопластическая анемия у детей, которая характеризуется общим поражением кроветворения при отсутствии дефектов развития).

Поскольку гипопластическая анемия в случае врожденных форм выступает, как один из симптомов основной патологии, к тому же, болезнь становится видимой с раннего детства, нет смысла останавливаться на ней в данной работе. Читателей, скорее всего, больше волнует та форма, которая в течение жизни может настигнуть любого человека, даже если он родился вполне себе здоровым.

Приобретенная АА

Приобретенная апластическая анемия – такое состояние кроветворного органа, которое взялось как бы ниоткуда: семейный анамнез ничего плохого не предполагал, среди близких (да и дальних тоже) родственников больных нет, каких-то врожденных дефектов и аномалий у пациента не отмечается. Но в главном органе кроветворной системы производство клеток всех линий, циркулирующих в кровеносном русле и обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, почему-то приостановилось. Возникшая в процессе жизни апластическая анемия, может быть представлена 4 видами:

• Идиопатическая апластическая анемия (причинные факторы, пусть при самом детальном обследовании, обозначить не представляется возможным) – составляет более 50% всех АА (по данным разных источников – от 50 до 80%);
• Вирусная АА (парвовирус В₁₉, вирус Эпштейн-Барра, гепатитов);
• Аутоиммунная АА – болезнь обусловлена влиянием на кроветворные клетки аутоагрессивных (аутологичных) антител (аутоантитела – АТ, способные реагировать на собственные антигены);
• Транзиторная (временная) гипопластическая анемия – чаще всего отмечается у детей, дифференцируется с врожденной ГА и среди других костномозговых аплазий (у детей) занимает лидирующее положение, причина – временное (транзиторное) угнетение кроветворения в костном мозге, но на выздоровление при адекватном лечении можно рассчитывать через 1-2 месяца.

Для приобретенных АА также обозначены три формы течения с характерными для каждой из них четкими клинико-гематологическими особенностями:

1. Сверхтяжелая форма (как правило, это острая апластическая анемия, которая развивается стремительно и дает практически 100% летальность);
2. Тяжелая;
3. Легкая форма, если можно так назвать, скорее, нетяжелая, что несколько меняет смысл, подразумевая удовлетворительное состояние кроветворения и самочувствие пациента.

Приобретенные аномалии стволовых клеток, дающих жизнь всему сообществу форменных элементов, могут возникать по разным причинам, основные из которых будет нелишним рассмотреть.

Причинные факторы

Приобретенную форму апластической и гипопластической анемии считают полифакторной (полиэтиологичной) болезнью, вызванной многими причинами (экзогенными и эндогенными факторами). Это значит, что она могла возникнуть в силу любых обстоятельств, которые оказались для костного мозга неблагоприятными.

Экзогенные факторы:

• Любой инфекционный агент, начиная с детских инфекций и заканчивая теми, которые постоянно живут в человеке или окружают его даже от случая к случаю. Возбудители кори и краснухи, ветрянки, туберкулеза, скарлатины, эпидемического паротита, называемого в народе «свинкой», стафилококковая инфекция, вирус Эпштейн-Барра, гепатита, гриппа, герпеса, который носит около 90% населения земного шара, цитомегаловирус, парвовирус В₁₉ – все эти инфекции являются потенциальными провокаторами запуска патологического процесса в костном мозге;
• Вакцинация, воздействие аллергенов и токсинов, случайно попавших в организм;
• Медикаментозные средства периодически или постоянно принимаемые пациентом для лечения хронических заболеваний (препараты золота, многие антибиотики, ненаркотические обезболивающие, в том числе, производные ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезные средства психотропные и успокаивающие лекарства, противоопухолевые препараты – цитостатики и многие другие);
• Химические вещества, используемые в производстве, сельском хозяйстве и выделяемые транспортом (легкие (бензин) и ароматические (бензол) углеводороды, инсекти- и пестициды, пары ртути и азотной кислоты, свинец и пр.);
• Ионизирующее излучение, которое нарушает пролиферацию и созревание клеток в КМ причем, частота заболеваемости коррелирует с полученной дозой облучения;
• В иных случаях – постоянная работа с вибрирующими приборами, в зоне высоких частот и при искусственном освещении;
• Тяжелые физические травмы (особенно, ЧМТ);
• Психотравмирующие ситуации (постоянные, характеризуемые как хронический стресс).

Эндогенные причины:

• Нарушение функции отдельных эндокринных желез («щитовидки», яичников, тимуса);
• Иммунопатологические процессы, затрагивающие соединительную ткань (системная красная волчанка – СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит);
• Иногда – беременность (правда, после родов обычно признаки болезни исчезают).

Кроме этого, уже имеются сведения о формировании костномозговой аплазии при грибковых поражениях и глистных инвазиях.

Основой патогенеза служат повреждения самой стволовой клетки (анатомические или функциональные, наследственные либо полученные под воздействием экзо- или эндогенных факторов), нарушения кроветворных ростовых факторов, аномалии стромального микроокружения, которые не позволяет клетке нормально жить и функционировать.

Симптомы

Угнетение костномозгового кроветворения, безусловно, изменит положение на периферии. Анализ крови будет показывать панцитопению (резкое снижение всех популяций форменных элементов), что, несомненно, рано или поздно скажется на самочувствии пациента. Идиопатическая апластическая анемия иной раз протекает в острой форме: болезнь начинается внезапно, стремительно прогрессирует и на лечение практически не реагирует. Но все же чаще она приходит мало-помалу, потихоньку меняя картину крови. Пациент долгое время ничего не замечает, поскольку процесс идет плавно, адаптируется к снижению клеток крови. Но до поры до времени, ведь когда-то наступает критический момент, заставляющий обратиться за помощью.

Когда панцитопения достигает большой глубины, оставшееся количество форменных элементов, которое еще продолжает циркулировать в крови, не может справляться с задачами нормального сообщества, депрессия гемопоэза начинает проявлять себя симптомами:

1. Анемии, которая обусловлена не только нарушениями образования красных кровяных телец, но и кровотечениями, возникающими на почве уменьшения кровяных пластинок – тромбоцитов. Анемия проявляется гипоксией, бледностью кожи, головной болью, головокружением, одышкой, общей слабостью и недомоганием, воспалительными реакциями со стороны слизистых полости рта;
2. Тромбоцитопении с клиническими признаками геморрагического синдрома (кожные высыпания, кровотечения из десен, носа, полости матки);
3. Снижение клеток белой крови – нейтрофильных лейкоцитов, которое делает организм неспособным противостоять инфекциям. Нейтропения может быть достаточно тяжелой и стать причиной различных воспалительных заболеваний (отит, пневмония, нагноение гематом, сепсис и другие инфекционные осложнения, сопровождаемые лихорадкой);
4. Нарушение сердечной деятельности при анемии проявит себя систолическим шумом, который врач отметит при аускультации;
5. Сопутствующий гемолиз – он возникает у части больных (гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом) вследствие ранней гибели эритроцитов, что свидетельствует не только о количественных аномалиях красных клеток на периферии, но и указывает на их качественные дефекты (причина гемолиза – особый синдром комбинации АА и пароксизмальной ночной гемоглобинурии – ПНГ). За счет повышения билирубина в крови, кожа пациента приобретает желтушный оттенок;
6. 

   признаки начальной стадии АА

   Изменение размеров селезенки и печени на первых этапах незаметно, однако это происходит несколько позже, например, массивные трансфузии эритроцитарной массы вызовут гемосидероз и спленомегалию, а недостаточность кровообращения отразится на печени (она увеличится).

Острая анемия – это обычно приобретенный вариант болезни. Следует заметить, что острая сверхтяжелая форма быстро прогрессирует, бороться с ней трудно, в течение нескольких недель, не глядя на принятые интенсивные меры, больной погибает. Сверхтяжелая анемия нередко (в 10 раз чаще, чем у остальных) развивается у людей, которые лечились хлорамфениколом, известным под названием – левомицетин.

При врожденных и наследственных формах болезнь имеет преимущественно хроническое течение. Хроническая анемия продолжается длительно – то затихая, то обостряясь, оставляя больному шансы на жизнь, поскольку все же иной раз приводит к полному избавлению от недуга, то есть, выздоровлению.

Лечение

Лечение разных типов анемий, в принципе, не особо отличается. Однако, коль существует подозрение в отношении лекарственных средств и токсических агентов, то первым шагом терапии будет исключение всякого контакта с названными факторами. В противном случае – после дебюта аплазии последует второй приступ и тогда, по причине развития анафилактического шока, спасти пациента, скорее всего, не получится.

Хотя первые успехи терапии андрогенами и кортикостероидами при апластической анемии очень впечатляли и шли как самостоятельное лечение, сейчас эти группы препаратов в подобном ракурсе не рассматриваются. Клиницисты все больше склоняются к лечению андрогенами (оксиметалон) и кортикостероидами (преднизолон) в комплексе с таким иммуносупрессорами, как циклоспорин-А и АЛГ (антилимфоцитарный глобулин).

Удаление селезенки в течение длительного времени тоже воспринималось как один из главных способов регуляции костномозгового кроветворения при АА. Сейчас на этот счет сформировались другие взгляды: спленэктомия хоть и имеет место быть, но уже выступает в качестве вспомогательного лечения (показания к операции: глубокая, не поддающаяся терапии, тромбоцитопения, геморрагический синдром, необходимость частых трансфузий тромбомассы).

Терапия гемопоэтинами (интерлейкины – ИЛ, колониестимулирующие факторы – КСФ), необходимыми для размножения и дифференцировки кроветворных клеток, тоже как-то проблему не решила. Применение КСФ дает временное повышение элементов лейкоцитарного звена, но, в целом, не изменяет само течение патологического процесса.

Трансплантация костного мозга при апластической анемии, имеющей тяжелую форму течения, остается методом выбора. Кроме этого, она сопряжена с определенными трудностями до и после пересадки: подбор идентичного донора по системе гистосовместимости HLA (до) и возникновение иммунологических реакций, когда организм больного не принимает чужой КМ или костный мозг «не желает знать» нового хозяина (после).

Чтобы в отношении диагноза не было вопросов

Панцитопения, обнаруженная при микроскопическом исследовании мазка (общеклинический анализ крови), дает основания заподозрить апластическую анемию и предполагает комплекс мероприятий, позволяющих установить диагноз:

• Повторный анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов;
• Биохимический анализ крови (БАК);
• Пункцию костного мозга для последующей оценки состояния всех ростков кроветворения;
• Трепанобиопсию, которая позволяет выделить 2 варианта: присутствие небольших очагов, осуществляющих гемопоэз или же – жировое перерождение кроветворных клеток с образованием инфильтратов воспалительного характера.

гистологическая картина трепанбиопсии костного мозга в норме и при апластической анемии

Возможно, диагностические мероприятия на этом не закончатся и для уточнения предварительного диагноза потребуются дополнительные тесты:

1. Цитогенетический анализ КМ и лимфоцитов, циркулирующих на периферии, – для выявления хромосомных аберраций, если они есть;
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезенки, вилочковой железы (у детей, поскольку у взрослых она уже завершила свою деятельность), лимфатических узлов;
3. Определение наличия вирусов в организме (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, маркеры гепатитов, ВИЧ, ВПГ и др.);
4. Компьютерная томография – КТ (проводится с целью исключить вторичную гипоплазию КМ)
5. Иммунологическое исследование (определение состояния иммунитета на клеточном и гуморальном уровнях);
6. Типирование антигенов HLA II класса (ПЦР), если предполагается пересадка костного мозга.

Разумеется, перед тем как приступить к обследованию, врач тщательно собирает и изучает семейную историю, анамнез жизни и болезни пациента. Диагностические мероприятия, предусматривающие использование инструментальных методов (пункция КМ), а также проведение операций после установления диагноза (спленэктомия, пересадка костного мозга) требуют письменного согласия больного или его родителей (если подобные процедуры осуществляются у детей).

Видео: лекция о лечении апластической анемии у детей



И еще пару слов о прогнозе…

Хоть прогноза апластической анемии вскользь и касались в ходе описания болезни, но хотелось бы добавить еще несколько слов.

Главной причиной смерти больных при АА являются инфекции и кровотечения. Некоторые авторы считают, что весьма нехорошими прогностическими признаками являются: прием левомицетина (пусть и короткими курсами) и развитие болезни после инфекционного гепатита (тяжелая костномозговая аплазия рассматривается, как показание к пересадке КМ в самом начале болезни).

Однако не стоит сразу отчаиваться и воспринимать АА как смертельный приговор. Использование современных методов лечения, в целом, улучшает ситуацию и позволяют многим пациентам заметно увеличить продолжительность жизни, а то и вообще избавиться от тяжелого заболевания.

Более половины больных АА после применения иммуносупрессивных препаратов живут 10 лет и дольше. Шансы заметно возрастают у людей (их до 75%), которым был успешно пересажен донорский костный мозг.

А вообще, прогноз строится в первую очередь, исходя из формы заболевания. Например, идиопатическая АА, если она не протекает в острой сверхтяжелой форме, дает больше надежд на многолетнюю выживаемость или выздоровление. Но прогнозировать что-то наперед может только лечащий врач (да и то с большой осторожностью), наша задача лишь дать общие сведения о таком патологическом состоянии, как апластическая анемия.

Апластическая анемия

Апластическая анемия

Апластической анемией называют болезнь, при которой нарушается работа кроветворной системы.

Можно даже сказать, что это целая группа патологических состояний, которые представляют собой самостоятельную форму заболевания. При апластической анемии костный мозг перестает производить клетки крови в необходимом количестве: лейкоциты, тромбоциты и эритроциты. Различные виды болезни протекают по-разному, некоторые из них дают о себе знать сразу, а остальные проявляются только через время.

Тяжелая апластическая анемия требует обязательной госпитализации, так как она угрожает жизни больного. Критерии тяжелой формы заболевания заключаются в резком понижении уровня тромбоцитов в крови (менее 500/мкл), при этом также отмечается снижение нейтрофилов. Сверхтяжелая форма апластической анемии характеризуется критическим понижением нейтрофилов до 200/мкл.

Апластическая анемия у детей развивается в нескольких формах, которые характеризуются развитием определенных признаков. Самой тяжелой из них считается анемия Фанкони, при которой присутствуют врожденные дефекты развития костей, пороки сердца и почек.

Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины.

Термин «апластическая анемия» был предложен Чауфордом в 1904 году. Апластическая анемия — одно из самых тяжёлых расстройств гемопоэза. Без лечения больные тяжёлыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. При своевременном адекватном лечении прогноз достаточно хороший. Длительный период времени апластическая (гипопластическая) анемия рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения.

В настоящее время заболевание с названием «апластическая анемия» выделяют как самостоятельную нозологическую единицу — и чётко разграничивают его от синдрома гипоплазии кроветворения, являющегося проявлением ряда известных самостоятельных заболеваний костного мозга.

Причины развития

Многих интересует вопрос, что такое апластическая анемия и почему она появляется? К сожалению, современная медицина не может назвать очевидные причины развития апластической анемии у человека. Но известно, что болезнь бывает приобретённая и наследственная.

Существует теория, что развитие патологии связано с особенностями функционирования организма каждого индивида. Тем не менее отмечаются некоторые факторы, которые могут спровоцировать появление болезни. В частности, самым ясным из факторов является воздействие на человека ионизирующей радиации, которая подавляет функции костного мозга и приводит к снижению выработки им эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Также к предрасполагающим факторам можно отнести следующие:

• плохая экологическая ситуация в регионе;
• регулярные контакты человека с вредными химическими веществами;
• некоторые инфекционные патологии, в частности, гепатит, цитомегаловирусная инфекция;
• проблемы с костным мозгом;
• приём некоторых медикаментов, в том числе обычных жаропонижающих и обезболивающих средств типа аспирина;
• частый приём антибиотиков, особенно левомицетина.

Обнаружено, что болезнь наблюдают у пациентов с чрезмерной тягой к алкоголю. Не последнюю роль в развитии болезни играет и генетическая предрасположенность. Апластическая анемия у детей часто развивается вследствие наследственных патологий, в том числе этом может быть анемия Фанкони. Необходимо отметить, что зачастую у детей диагностируется идиопатическая апластическая анемия – то есть патология с неясной этиологией.

Что касается такой патологии, как гипопластическая апластическая анемия – то это ещё более тяжёлая патология, вызывающая серьёзные нарушения в работе всех внутренних органов и приводящая к нарушению работоспособности систем организма.

Также следует сказать, что апластическая анемия бывает трёх форм тяжести:

• очень тяжелая (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
• тяжелая (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
• умеренная (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Апластическую анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией.

Все симптомы апластической анемии объединяются в 3 основных группы синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, синдром инфекционных осложнений.

Анемический синдром характеризуется:

• выраженной общей слабостью;
• быстрой утомляемостью;
• непереносимостью привычных физических нагрузок;
• одышкой и тахикардией при умеренных нагрузках, в тяжелых случаях – в покое, при перемене положения тела;
• головными болями, головокружением, эпизодами обморока;
• шумом, звоном в ушах;
• чувством «несвежей головы»;
• мельканием «мушек», пятен, цветных полос перед глазами;
• болями колющего характера в области сердца;
• снижением концентрации;
• нарушением режима «сон – бодрствование» (сонливость днем, бессонница ночью).

Объективно при обследовании пациентов устанавливаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, приглушенность тонов сердца, учащение пульса, снижение артериального давления.

Выделяют два пика заболеваемости: в 10–25 лет и после 60 лет. Чаще болеют женщины.

Геморрагический синдром проявляется:

• гематомами (синяками) разного размера и точечными кровоизлияниями, возникающими на коже и слизистых оболочках после незначительного воздействия или спонтанно, без причин;
• кровоточивостью десен;
• кровотечением из носа;
• у женщин – маточными межмeнcтpуальными кровотечениями, длительными обильными мeнcтpуациями;
• розовым окрашиванием мочи;
• определением следов крови в испpaжнeниях;
• возможными массивными желудочно-кишечными кровотечениями;
• кровоизлияниями в склеру и глазное дно;
• кровоизлияниями в головной мозг и его оболочки;
• легочными кровотечениями.

Объективное подтверждение геморрагического синдрома – точечные кровоизлияния и кровоподтеки на коже и слизистых, множественные гематомы на разных стадиях (от пурпурно-фиолетовых до желтых).

Инфекционные осложнения представлены развивающимися пневмониями, пиелонефритами, фурункулезами, постинъекционными абсцессами или инфильтратами, в тяжелых случаях – сепсисом.

Признаки апластической анемии у детей

В детском возрасте чаще наблюдается врожденная патология, передаваемая от родителей либо приобретенная в период внутриутробного развития. Некоторые признаки такой патологии можно определить даже у новорожденного, другие могут проявиться только через несколько лет. К числу тяжелых симптомов анемии у новорожденных относятся:

• аномалии строения лица (треугольное лицо, маленькие глаза, курносый нос и др.);
• аномалии конечностей (отсутствие большого пальца на руках, отсутствие лучевой кости, шестипалость и др.);
• низкорослость;
• особенности пигментации кожи – это скопления множественных пятен светло-коричневого цвета;
• аномалии внутренних органов, чаще мочепoлoвoй системы;
• деформация и разрушение ногтей;
• отставание в умственном развитии;

Апластическая анемия у детей старше 1 года первоначально определяется по внешнему виду, поведению. Больные дети отличаются от сверстников бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, у них наблюдается увеличение размеров лимфатических узлов, случаются частые кровотечения из носа, десен, по утрам появляется кровь в моче. Их поведение характеризуется частой сменой настроения, раздражительностью, они быстро утомляются, теряют аппетит.

Диагностика

Гематологическое обследование включает внимательный клинический осмотр и проведение специальных диагностических исследований: общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия.

Для гемограммы при апластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Исследование пунктата костного мозга показывает уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности; в трепанобиоптате обнаруживается замещение красного костного мозга жировым (желтым). В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

Возможные осложнения и последствия

Апластическая анемия может осложняться:

• тяжелыми жизнеугрожающими кровотечениями;
• бактериальным эндокардитом;
• сепсисом;
• сердечной недостаточностью;
• почечной недостаточностью;
• реакцией отторжения при трaнcплантации костного мозга.

Лечение апластической анемии

При диагнозе апластическая анемия, лечение подбирается с учетом потенциальной причины, которая могла спровоцировать болезнь. Как только патология выявлена, больного нужно госпитализировать, только в больнице можно провести диагностику, подобрать и провести комплексное лечение, определить дозировку препаратов и курс терапии. Есть три способа лечения болезни:

1. трaнcплантация;
2. трaнcфузия;
3. лечение с помощью медикаментов.

Трансплантацию считают одним из успешных способов помощи пациентам при апластической анемии. Суть процедуры заключается в пересадке костного мозга от донора. Прогноз после проведенной в больнице операции зависит от возраста пациента – чем он моложе, тем больше шансы на успех. В качестве донора может выступать близкий родственник пациента, у которого такая же группа крови.

До назначения пересадки, необходимо провести исследование, которое покажет, насколько совместимы будут клетки донора и реципиента. Перед трaнcплантацией проводится серьезная подготовка пациента, риск отторжения чужеродных тканей высокий. Перед трaнcплантацией костного мозга переливание крови не делают, проводят облучение, затем назначают химиотерапию.

Такая подготовка нужна, чтобы снизить иммунитет больного, чтобы он не атаковал чужеродные клетки на первых порах. Нужно учесть, что трaнcплантация мозга – затратная процедypa, которая проводится в специализированных медицинских учреждениях.

Трансфузия – процедypa, при которой больному переливают кровь. Для переливания используют препараты крови, подготовленные из крови доноров на станциях переливания. Методика дает лишь временный эффект, переливание частично восполняет дефицит клеток крови больного, но патология не лечится, костный мозг также остается неспособным производить собственные кровяные тельца. Недостатком трaнcфузионной терапии является невозможность проведения у пациентов с аутоиммунной формой патологии. Если трaнcфузия будет проводится часто, в печени и селезенке скапливается железо, врачи назначают пациентам медикаменты, способствующие его выведению из организма.

Лечение с помощью медикаментов проводится комплексно, пациенту назначают препараты из разных групп:

• иммунодепрессанты (специфические антиглобулины, Циклоспорин и пр.). Такие медикаменты нужны, если нет возможности пересадить костный мозг. Назначают иммуносупрессоры параллельно с гормонами, чтобы исключить анафилактическую реакцию;
• лекарства для стимуляции кроветворения (Филгастрим, Лейкомакс). Медикаменты этой группы активизируют в организме продуцирование лейкоцитов, поэтому целесообразно их назначать только при диагностировании лейкопении;
• андрогеносодержащие медикаменты (Тестостерона пропионат, Сустанон) назначаются мужчинам для подавления апластической анемии;
• гемостатики (аминокапроновая кислота и пр.) назначаются при выраженном геморрагическом синдроме;
• Десферал и его аналоги назначаются в случае необходимости избавиться от излишков железа в организме.

Читать еще:  АМГ гормон: когда сдавать анализ? Что показывает его результат?

Другим методом лечения апластической анемии является спленэктомия (операция по удалению селезенки). Цель оперативного вмешательства – остановить происходящие в организме аутоиммунные процессы, из-за которых выpaбатываются антитела к клеткам собственного костного мозга. У такой методики есть противопоказание – наличие инфекционных осложнений.

Прогноз для жизни

Ремиссию удаётся получить примерно у половины больных. Прогноз несколько лучше у детей, чем у взрослых.

Наличие большого количества жира в костном мозге не говорит о необратимости процесса. Бывают случаи, когда и у таких больных наступает полная ремиссия и полная репарация костномозгового кроветворения. Прогноз лучше, когда увеличено содержание ретикулоцитов, когда в костном мозге имеется более полиморфная картина, когда имеется небольшое увеличение размеров селезёнки и хотя бы небольшой, но чёткий эффект от кортикостероидных гормонов.

В этих случаях спленэктомия оказывает чаще хороший эффект вплоть до полного выздоровления. У части больных апластический синдром является началом острого лейкоза. Иногда признаки гемобластоза выявляются лишь через несколько лет от начала болезни.

Апластическая анемия ( Гипопластическая анемия )

Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в гpyди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрaнcфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрaнcплантации.

Общие сведения

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

• Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
• Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой — главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
• Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.

В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Классификация

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

• очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
• тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
• умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Симптомы апластической анемии

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в гpyди, одышкой при нагрузке.

Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.

Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.

Осложнения

Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.

Диагностика

Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:

• Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
• Исследованиепунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).

В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

Лечение апластической анемии

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

• Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
• Гемотрaнcфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрaнcфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не выpaбатываемых костным мозгом.
• Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трaнcплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедypa используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трaнcплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Читать еще:  Верошпилактон

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями нeблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трaнcплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния нeблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

Всё об апластической анемии и, чем она чревата при отсутствии правильного лечения

Апластическая анемия – заболевание системы крови, заключающееся в аплазии (отсутствии формирования) клеток костного мозга, в результате чего развивается дефицит форменных элементов крови – панцитопения. Сходным с этим являются процессы гипоплазии, когда процессы кроветворения происходят в меньшем объёме, чем необходимо и развивается гипопластическая анемия. Обычно эти два понятия объединяют общим понятием апластической анемии.

Кроветворение

Перед тем, как характеризовать нарушение системы кроветворения, стоит разобраться, каким образом созревают клетки.

Костный мозг является единственным органом кроветворения в организме. Он располагается в губчатых костях и эпифизах трубчатых костей. Пролиферация (увеличение) количества клеток происходит путём митоза, то есть деления клеток с равномерным распределением генетического материала.

Созревание клеток происходит между делениями. В этом им помогают различные вещества: гемопоэтические ростовые факторы, интерфероны, лимфокины, хемокины и другие. Они в дополнение активируют и регулируют иммунные реакции. Выделяют несколько кроветворных ростков.

Имеется несколько стадий для того, чтобы из стволовой клетки образовалась зрелая клетка крови. Как видно из схемы 1, клетка даёт начало другим, которые в свою очередь являются предшественниками третьим и так далее. Бластные клетки позволяют морфологически распознать, по какому пути идёт процесс дифференцировки. По мере созревания функциональной зрелости клетки теряют свою способность к делению.

Конечным этапом кроветворения является выход зрелых функционально активных клеток в кровоток.

Распространённость апластической анемии

В среднем на 1 млн населения встречается 2 – 3 случая в год. Имеется зависимость от местности – показатель выше на Дальнем Востоке в 2 раза. Расовая принадлежность не имеет значения. Выделяют 2 пика возникновения: у лиц молодого возраста (14 – 25 лет) и пожилых людей (60 лет). Одинаково встречается у мужчин и женщин.

Классификация

• первичные (врождённые);
• вторичные (приобретённые).

По степени тяжести:

Причины возникновения

Когда не известны причины, вызвавшие развитие заболевания, оно носит название идиопатическое. Такое встречается в большинстве случаев. Но иногда всё-таки удаётся установить причину. Ей может быть:

• действие ионизирующего излучения;
• токсины – бензол, инсектициды;
• лекарственные препараты – хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики;
• вирусы гепатита, Эбштейна — Барра;
• заболевания иммунной системы;
• генетические нарушения при созревании клеток костного мозга.

Механизм развития патологического процесса

Наличие дефекта в стволовых клетках или снижение количества приводит к их низкой пролиферативной активности. Другим механизмом развития апластической анемии является нарушение регуляции иммунокомпетентными клетками процессов созревания ростков крови (гемопоэз). Патология микроокружения – один из возможных путей, приводящих к угнетению синтеза клеток крови или их полному отсутствию.

Возможно сочетание нескольких механизмов в развитии апластической анемии.

Анемия Фанкони — как отдельный вид

Анемия Фанкони – наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В результате мутации образуются белки, нарушающие процессы репарации (восстановление структуры) ДНК. Это приводит к высокой чувствительности и к повреждениям нуклеиновой кислоты, сопровождается прогрессированием нарушений костномозгового кроветворения и повышенной вероятностью развития опухолей.

Клинические проявления апластической анемии

Все основные симптомы апластической анемии возникают из-за дефицита клеток крови и нарушения их функции. Дефицит тромбоцитов приводит к развитию геморрагического синдрома, лейкоцитов (агранулоцитоз) – пониженному иммунитету, эритроцитов – анемическому синдрому.

Как уже было отмечено ранее, возможны острое и хроническое течение апластической анемии. У 15% больных заболевание протекает остро и сопровождается повышенной температурой тела, множественными кровоизлияниями. При врождённой форме (анемия Фанкони) возможны отставание в росте и развитии, «кофейные» пятна на кожном покрове.

Анемический синдром проявляется головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, слабостью.

Лейкоцитопения – низкий уровень лейкоцитов сопровождается присоединением бактериальной инфекции.

Геморрагический синдром – проявляется кровотечениями (носовыми, десневыми, маточными), высыпаниями на коже. При кровоизлиянии в глазное дно это может проявляться снижением остроты зрения. Чаще всего это характерно для лиц молодого возраста с тяжёлой степенью апластической анемии.

Диагностика

Диагноз подтверждается на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных методов исследования. Характерные симптомы апластической анемии указаны выше.

В первую очередь из лабораторных анализов назначается общий анализ крови, в котором отражается уровень всех форменных элементов. Как уже упоминалось не раз, будет наблюдаться панцитопения – низкие уровни клеток крови.

Обнаруженная анемия характеризуется по цветному показателю. При апластической анемии она нормохромная или возможна незначительная гиперхромность. Ретикулоциты снижены или отсутствуют. Показатели СОЭ (скорость оседания эритроцитов) будут повышены. Низкий уровень лейкоцитов возникает за счёт дефицита гранулоцитов, отмечается относительный лимфоцитоз. Нарушается структура тромбоцитов и их функциональные способности.

Проводят пункцию костного мозга. Характеристика полученного пунктата будет зависеть от того попала ли игла в угнетённый очаг или в остатки нормально функционирующего костного мозга. В первом случае пунктат будет обеднён клеточными элементами, снижено количество молодых форм гранулоцитов, повышено процентное количество лимфоцитов, также нарушены процессы дифференцировки и пролиферации.

Обнаружение бластных клеток в пунктате не имеет отношения к апластической анемии, значит, следует искать другой патологический процесс, сходный с этим по клиническим проявлениям и нарушениям созревания кроветворных клеток.

Отмечается отложение избытка железа в виде пигмента в печени, селезёнке, костном мозге. Для правильной диагностики необходимо выяснить, что могло привести к сниженному уровню лейкоцитов (токсические вещества, лекарственные средства, инфекционные агенты, аутоиммунные поражения, хронические воспалительные процессы, гипотиреоз).

Анемия, похожая на апластическую, может возникать при парциальной красноклеточной аплазии. При таком состоянии изолированно нарушаются процессы синтеза и дифференцировки клеток эритроидного ряда, возможна выработка антител к клеткам костного мозга.

Диагноз апластической анемии ставится при наличии любых 2 критериев из перечисленных ниже:

• уровень гемоглобина менее 100 г/л;
• уровень лейкоцитов менее 3,5 * 109 /л (содержание гранулоцитов менее 1,5 * 109/л);
• гипоклеточный костный мозг и уровень тромбоцитов менее 50 * 109/л.

Характеристика степеней тяжести апластической анемии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Критерии степени тяжести апластической анемии.

Апластическая анемия

Апластическая анемия – это гематологическое заболевание, характеризующееся панцитопенией (снижением количества всех форменных элементов крови), резким угнетением ростков кроветворения, жировым перерождением красного костного мозга.

Первое развернутое описание патологии принадлежит П. Эрлиху (1888 год), который полностью сформулировал морфологические и клинические особенности апластической анемии у 21-летней пациентки.

Заболевание встречается крайне редко (частота в среднем 1:300 000–1:500 000). Оно может дебютировать с равной долей вероятности в любом возрасте, но выделяются два пика заболеваемости: в 10–25 лет и после 60 лет. Апластической анемией чаще страдают женщины.

Синонимы: геморрагическая алейкия, панмиелофтиз, алиментарно-токсическая алейкия.

Причины и факторы риска

Приблизительно у половины пациентов установить причину не удается. В этом случае говорят об идиопатической (криптогенной) апластической анемии.

На настоящий момент известны следующие факторы, провоцирующие развитие заболевания:

• терапия некоторыми лекарственными препаратами (Пирамидоном и производными пиразолонового ряда, Левомицетином, сульфаниламидами, цитостатиками, иммунодепрессантами, препаратами золота, антитиреоидными средствами, Анальгином, Индометацином, противосудорожными препаратами);
• воздействие ионизирующего излучения;
• длительный производственный контакт с ароматическими углеводородами (например, бензолом), лакокрасочными составами, пестицидами, хлорорганическими соединениями;
• накопление в тканях солей тяжелых металлов (ртути, серебра, меди, цинка, висмута, свинца);
• иммунные заболевания (симптомокомплекс «трaнcплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса);
• перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, СПИД, сепсис, туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз и др.).

На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию апластической анемии, указывает факт повышенной встречаемости у больных антигена HLA-DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных выше ожидаемой. У детей с тяжелой апластической анемией выявлено весьма существенное увеличение частоты антигена HLA-DPw3.

Выживаемость больных тяжелой апластической анемией невысока: только 70-80% пациентов переживают 5-летний рубеж.

Под воздействием перечисленных факторов в организме запускается каскад патологических реакций:

• поражение стволовой гемопоэтической клетки, источника образования всех видов клеток крови;
• повреждение микроокружения стволовой гемопоэтической клетки, приводящее к усугублению нарушения ее функций;
• угнетение иммунитета;
• нарушение метаболизма и запуск программируемой гибели стволовых клеток крови;
• укорочение жизни эритроцитов.

Читать еще:  Анализ крови на пса 62029 2

Формы заболевания

Выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания.

• наследственная гипопластическая анемия с поражением трех кроветворных ростков – с наличием врожденных аномалий развития (анемия Фанкони) и без них (анемия Эстрена – Дамешека);
• наследственная парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Джозефа – Блекфена – Даймонда);
• врожденный дискератоз.

Апластическая анемия встречается крайне редко (частота в среднем 1:300 000–1:500 000).

• приобретенная анемия с поражением всех трех кроветворных ростков – острая, подострая, хроническая;
• приобретенная парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза – идиопатическая (форма Эрлиха) и известной этиологии.

По степени тяжести процесса апластическая анемия бывает:

• нетяжелой (гранулоцитов – 2,0 х 10 9 /л, тромбоцитов – менее 50 х 10 9 /л, умеренное снижение клеточности костного мозга);
• тяжелой (гранулоцитов – менее 0,5 х 10 9 /л, тромбоцитов – менее 20 х 10 9 /л, ретикулоцитов – менее 1%, частичная аплазия красного костного мозга);
• очень тяжелой (гранулоцитов – менее 0,2 х 10 9 /л, тромбоцитов – менее 20 х 10 9 /л, полное жировое перерождение красного костного мозга).

По роли иммунных факторов выделяются следующие формы:

Также апластическая анемия развивается с гемолитическим синдромом и без него.

Все симптомы апластической анемии объединяются в 3 основных группы синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, синдром инфекционных осложнений.

Анемический синдром характеризуется:

• выраженной общей слабостью;
• быстрой утомляемостью;
• непереносимостью привычных физических нагрузок;
• одышкой и тахикардией при умеренных нагрузках, в тяжелых случаях – в покое, при перемене положения тела;
• головными болями, головокружением, эпизодами обморока;
• шумом, звоном в ушах;
• чувством «несвежей головы»;
• мельканием «мушек», пятен, цветных полос перед глазами;
• болями колющего характера в области сердца;
• снижением концентрации;
• нарушением режима «сон – бодрствование» (сонливость днем, бессонница ночью).

Объективно при обследовании пациентов устанавливаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, приглушенность тонов сердца, учащение пульса, снижение артериального давления.

Выделяют два пика заболеваемости: в 10–25 лет и после 60 лет. Чаще болеют женщины.

Геморрагический синдром проявляется:

• гематомами (синяками) разного размера и точечными кровоизлияниями, возникающими на коже и слизистых оболочках после незначительного воздействия или спонтанно, без причин;
• кровоточивостью десен;
• кровотечением из носа;
• у женщин – маточными межмeнcтpуальными кровотечениями, длительными обильными мeнcтpуациями;
• розовым окрашиванием мочи;
• определением следов крови в испpaжнeниях;
• возможными массивными желудочно-кишечными кровотечениями;
• кровоизлияниями в склеру и глазное дно;
• кровоизлияниями в головной мозг и его оболочки;
• легочными кровотечениями.

Объективное подтверждение геморрагического синдрома – точечные кровоизлияния и кровоподтеки на коже и слизистых, множественные гематомы на разных стадиях (от пурпурно-фиолетовых до желтых).

Инфекционные осложнения представлены развивающимися пневмониями, пиелонефритами, фурункулезами, постинъекционными абсцессами или инфильтратами, в тяжелых случаях – сепсисом.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы:

• общий анализ крови (выявляются нормохромная анемия при ЦП – 0,9, снижение количества ретикулоцитов, гранулоцитов, относительно небольшое повышение количества лимфоцитов, значительное сокращение числа тромбоцитов, увеличение СОЭ до 30–90 мм/ч);
• исследование красного костного мозга (миелокариоцитов – менее 50 х 10 9 /л при норме от 50 до 250 х 10 9 /л, мегакариоцитов – 0 при норме от 50 до 150 в 1 мкл, лейко-эритробластическое отношение – 5:1–6:1 при норме 3:1 или 4:1);
• трепанобиопсия гребня подвздошной кости (устанавливается жировое перерождение красного костного мозга);
• анализ на железо сыворотки крови (повышение до 60 мкмоль/л при норме до 28);
• сканирование костного мозга с Тх99 (выявляется значительное уменьшение активности костного мозга в позвоночнике, плоских костях, головках трубчатых костей).

Диагноз «апластическая анемия» ставится на основании данных объективного осмотра и лабораторных исследований:

• при трехростковой цитопении – анемии (гемоглобина менее 110 г/л), гранулоцитопении (гранулоцитов менее 2,0 х 10 9 /л), тромбоцитопении (тромбоцитов менее 100,0 х 10 9 /л);
• при снижении клеточности костного мозга наряду с отсутствием мегакариоцитов по результатам исследования пунктата костного мозга;
• при аплазии костного мозга в биоптате подвздошной кости, преобладании желтого костного мозга.

Основным методом лечения является программная иммуноподавляющая терапия антилимфоцитарным (антитимоцитарным) глобулином, циклоспорином А.

На фоне проведения иммуносупрессивной терапии ремиссия достигается приблизительно у 50% больных.

Поддерживающая вспомогательная терапия:

• переливание эритроцитарной массы;
• переливание свежезамороженной плазмы;
• введение концентрата донорских тромбоцитов;
• десенсибилизирующие препараты;
• антибиотикотерапия в случае инфекционных осложнений.

При неэффективности производятся лимфоцитаферез, спленэктомия, трaнcплантация костного мозга.

Возможные осложнения и последствия

Апластическая анемия может осложняться:

• тяжелыми жизнеугрожающими кровотечениями;
• бактериальным эндокардитом;
• сепсисом;
• сердечной недостаточностью;
• почечной недостаточностью;
• реакцией отторжения при трaнcплантации костного мозга.

На фоне проведения иммуносупрессивной терапии прогноз значительно улучшился: ремиссия достигается приблизительно у 50% больных. Тем не менее выживаемость больных тяжелой апластической анемией остается невысокой: только 70-80% пациентов переживают 5-летний рубеж. Прогноз у детей более благоприятный.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

7.4. Апластическая анемия.

Апластическая анемия – разнородная группа гематологических заболеваний, морфологическим признаком которых является панцитопения в периферической крови и глубокая гипоплазия или аплазия миелоидной ткани. Развитие апластической анемии обусловлено большим числом эндогенных и экзогенных факторов, вызывающих качественные и количественные изменениями со стороны стволовой клетки и ее микроокружения.

Эпидемиология.

Апластическая анемия — достаточно редкое заболевание: его средняя частота в Европе и США составляет 4-6 случаев на 1 миллион жителей в год. Чаще всего апластическая анемия развивается у лиц до 20 и старше 65 лет, что может быть связано с преобладанием этиологической роли вирусов у лиц молодого возраста и химических веществ — у пожилых людей. Свое подтверждение эта гипотеза находит в исследованиях, проведенных в Китае и Юго-Восточной Азии. Эти регионы, где частота апластической анемии в 3-4 раза выше среднемировой, характеризуются широким распространением вирусных заболеваний (в особенности гепатита) и использованием в сельском хозяйстве ядохимикалиев без адекватной защиты.

Этиология и патогенез.

Причину апластической анемии удается выявить менее, чем у 50% больных. В зависимости от этиологических факторов выделяют: врожденные (наследственные) и приобретенные формы заболевания.

К врожденным формам относятся анемия Фанкони, амегакариоцитарная аплазия и апластическая анемия, развивающаяся у больных с негаматологической патологией (синдром Дауна). В группу приобретенных входят первичная (этиологический фактор неизвестен) и вторичная апластическая анемия, которая может возникать при воздействии ионизирующей радиации, химических веществ (бензин, толуол), при вирусных инфекциях (гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна-Барр, парвовирусы), иммунных заболеваниях (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит), тимоме и др.

В основе патогенеза апластической анемии лежит внутренний дефект кроветворной стволовой клетки, приводящий к нарушению ее пролиферации и дифференцировки. В реализации факторов, приводящих к изменению в стволовой клетке, имеют значение состояние кроветворного микроокружения (стромы костного мозга), а также иммунопатологические воздействия, обусловленные внешними и/или внутренними факторами.

Клиническая картина.

Течение апластической анемии различно: в одних случаях заболевание возникает внезапно и быстро приводит к летальному исходу, в других протекает более латентно, особенно у лиц пожилого возраста.

Наиболее распространенной является приобретенная первичная апластическая анемия. При этой форме чаще страдают мужчины в возрасте 18-20 лет. Длительность заболевания до первичного обращения за врачебной помощью составляет в среднем от 1 до 3 месяцев. При отсутствии своевременной диагностики апластическая анемия характеризуется неуклонным прогрессированием.

Клинические проявления заболевания тесно связаны с выраженностью изменений в периферической крови (анемия, лейко- и нейтропения, тромбоцитопения) и включают 3 синдрома: анемический, геморрагический и инфекционных осложнений. Как правило, первые симптомы обусловлены анемией. Часто одновременно развивается геморрагический синдром различной степени выраженности (кровоизлияния на коже по петехиально-пятнистому типу, носовые, десневые, в более тяжелых случаях — маточные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку и головной мозг). Иногда геморрагический синдром в начале заболевания настолько выражен, что дает повод к ошибочному диагнозу (это более характерно для редкой формы апластической анемии — амегакариоцитарной аплазии). Синдром инфекционных осложнений в начале заболевания возникает редко (при клинически раритетной форме апластической анемии, характеризующейся преимущественным угнетением нейтропоэза). При прогрессировании заболевания инфекционные осложнения (язвенно-некротическое поражение полости рта, миндалин, пневмония, сепсис и др.) доминируют в клинической картине и, наряду с геморрагическим синдромом, являются одной из основных причин летальных исходов.

В некоторых случаях апластическая анемия проявляется одноростковой цитопенией с соответствующей клинической симптоматикой (чаще — парциальная красноклеточная аплазия, реже — амегакариоцитарная аплазия или угнетение нейтропоэза).

При объективном исследовании больных обращает внимание мраморная бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Увеличения селезенки, печени и лимфатических узлов не отмечается; более того, наличие органомегалии и лимфоаденопатии исключает апластическую анемию).