Какие ошибки совершаются на третьем этапе диагностики дифференциальном диагнозе

Тест 1 В
своей профессиональной деятельности
медицинские работники подвергаются
воздействию вредных и опасных факторов.

Какие это
вредные и опасные факторы?

1. Физические, химические, биологические,
   социальные.

2. Физические, химические, биологические,
   сан.-гигиенические.

3. *Физические, химические, биологические,
   психо-физиологические.

4. Физические, химические, биологические,
   эпидемические.

5. Физические, химические, биологические,
   термические.

Тест 2 В
своей профессиональной деятельности
медицинские работники подвергаются
воздействию физических факторов.

Какие это
физические факторы?

1. *Механические, термические.

2. Механические, естественные.

3. Механические, патологические.

4. Механические, функциональные.

5. Механические, перегрузочные.

Тест 3 В
своей профессиональной деятельности
медицинские работники подвергаются
воздействию химических факторов.

Какие это
химические факторы?

1. *Антибиотики, гормоны.

2. Антибиотики, живые клетки.

3. Гормоны, вирусы.

4. Антибиотики, споры

5. Антибиотики, микроорганизмы.

Тест 4 В
своей профессиональной деятельности
медицинские работники подвергаются
воздействию биологических факторов.

Какие это
биологические факторы?

1. *Вирусы, микроорганизмы.

2. Вирусы, гормоны.

3. Вирусы, белковые препараты.

4. Микроорганизмы, витамины.

5. Микроорганизмы, дез.средства.

Тест 5 В
своей профессиональной деятельности
медицинские работники подвергаются
воздействию психофизиологических
факторов.

Какие это
психофизиологические факторы?

1. *Статические и динамические перегрузки,
   утомление, перенапряжение.

2. Статические и динамические перегрузки,
   утомление, перенапряжение, эмоции,
   насильственные действия.

3. Статические и динамические перегрузки,
   утомление, перенапряжение, ионизирующие
   поля.

4. Статические и динамические перегрузки,
   утомление, перенапряжение, излучение.

5. Статические и динамические перегрузки,
   утомление, перенапряжение,
   микроклиматические.

Тест 6 Труд
в медицинских организациях должен быть
организован в строгом соответствии с
основными положениями законодательства
о труде.

Кто осуществляет
общее руководство системной охраны
труда в медицинских организациях?

1. *Главный врач.

2. Начальник служебной охраны.

3. Председатель временной комиссии.

4. Зам. руководителя медицинской организации.

5. Зав. отделением.

Тест 7
Работники медицинских организаций,
как правило, осваивают основы безопасности
жизнедеятельности и охраны труда.

В какой период
это происходит?

1. *До- и последипломной профессиональной
   подготовки

2. До- и последипломный период готовки.

3. До — и после прохождения врачебной
   практики.

4. До- и после отпуска.

5. До- и после декретного отпуска.

Тест 8
Работники медицинских организаций,
как правило, осваивают основы безопасности
жизнедеятельности и охраны труда.

Кто организует
обучение?

1. *Работодатель.

2. Инструктор по ТБ

3. Подготовленный персонал.

4. Зав. отделением.

5. Зам. главного врача.

Тест 9
Работники медицинских организаций,
как правило, осваивают основы безопасности
жизнедеятельности и охраны труда.

В какой форме
проводят занятия по оказанию первой
помощи?

1. *Теоретических, практических, методических.

2. Торетических, семинарных, методических.

3. Теоретических, семинарных, дистанционных.

4. Теоретических, практических, семинарных.

5. Теоретических, практических, дистанционных.

Тест 10
Медицинские работники, поступающие
на работу с вредными и/или опасными
факторами, проходят инструктивные
занятия?

В какой форме
проводят эти занятия?

1. *Вводных, первичных, повторных,
   внеплановых, целевых инструктажей.

2. Вводных, первичных, вторичных, повторных,
   внеплановых инструктажей.

3. Вводных, вторичных, внеплановых,
   повторных, целевых инструктажей.

4. Вводных, первичных, повторных, вторичных,
   целевых инструктажей.

5. Вводных, первичных, вторичных, повторных,
   внеплановых, целевых инструктажей.

Тест 11
Медицинские работники, принимаемые
на работу постоянную или временную,
должны пройти инструктаж.

Какой
инструктаж они должны пройти?

1. *Вводный.

2. Внеплановый.

3. Первичный.

4. Целевой.

5. Вторичный.

Тест 12
Принятый на работу в медицинское
подразделение работник, проходит
первичный инструктаж на рабочем месте.

Кто проводит
первичный инструктаж?

1. *Руководитель мед. подразделения.

2. Руководитель по ТБ.

3. Подготовленный персонал.

4. Зам. главного врача.

5. Старшая мед. сестра.

Тест 13
Медицинские работники в мед. учреждениях
обязаны проходить инструктаж по охране
труда и ТБ.

Когда
проводится повторный инструктаж?

1. *Один раз в полугодие.

2. Один раз в квартал.

3. Один раз в месяц.

4. Один раз в неделю.

5. Всего один раз.

Тест 14 В
целях охраны здоровья, предупреждения
возникновения и распространения
заболеваний, работники мед. организаций
обязаны проходить мед. осмотр.

Какие осмотры
предусмотрены?

1. *Первичный, периодические.

2. Первичный, вторичный.

3. Первичный, внеплановый.

4. Первичный, целевой.

5. Первичный, целенаправленный.

Тест 15
Каждый руководитель организации,
структурного или функционального
подразделения, обязан постоянно наблюдать
за выполнением работниками установленных
правил охраны здоровья и безопасности.

Какой контроль
он осуществляет?

1. *Производственный

2. Государственный.

3. Ведомственный.

4. Общественный.

5. Структурный.

Тест 16
Руководитель мед. организации,
должностное лицо, виновное в нарушении
законодательных или иных нормативных
актов по охране труда несет ответственность.

Какая
установлена ответственность для
должностных лиц?

1. *Административная, дисциплинарная,
   уголовная.

2. Административная, выговор, дисциплинарная.

3. Административная, строгий выговор,
   уголовная.

4. Административная, лишение премии,
   уголовная.

5. Административная, увольнение с работы,
   уголовная.

Тест 17 К
медицинским работникам, работающим в
лечебных организациях, предъявляются
требования к безопасности жизнедеятельности.

Какие
требования к поведению мед. персонала
предъявляются?

1. *Знать и строго выполнять правила ТБ
   при работе с технологическим оборудованием
   и лекарственными средствами.

2. Знать и строго выполнять распорядок
   дня, основные положения об охране труда,
   правах и обязанностях.

3. Знать и строго выполнять общие правила
   поведения работников на территории и
   в помещении.

4. Знать и строго соблюдать порядок при
   работе с агрессивными жидкостями.

5. Знать порядок оказания первой помощи
   пострадавшим и действий работников
   при возникновении несчастного случая
   на рабочем месте.

Тест 18 В
целях охраны здоровья, предупреждения
возникновения и распространения
заболеваний работники мед. организаций
обязаны проходить профилактические
мед. осмотры.

Какие осмотры
проходят мед. работники?

1. *Первичный, периодические.

2. Первичный, повторный.

3. Первичный, внеплановый.

4. Первичный, целевой.

5. Периодический, целевой.

Тест 19
Медицинские работники проходят
первичный мед. осмотр при приеме на
работу.

Что необходимо
определить при первичном осмотре?

1. *Пригодность работника к конкретной
   работе.

2. Состояние здоровья работника.

3. Установление начальных признаков
   заболевания.

4. Выявление общих заболеваний.

5. Нуждается ли работник в динамическом
   наблюдении.

Тест 20
Медицинские работники проходят
периодические осмотры в течении работы.

Когда проходят
эти осмотры мед. персонал акушерских и
хирургических отделений?

1. *По особому плану.

2. При поступлении на работу.

3. Один раз в месяц.

4. Один раз в квартал.

5. Один раз в полгода.

Тест 21 В
медицинских организациях осуществляется
контроль соблюдения нормативных
требований охраны труда.

Кто осуществляет
государственный надзор и контроль?

1. *Министерство здравоохранения.

2. Министерство труда и социальной
   политики.

3. Министерство по чрезвычайным ситуациям.

4. Министерство гражданской обороны.

5. Министерство охраны окружающей среды.

Тест 22 Зав.
отделения обязан постоянно наблюдать
за выполнением работниками установленных
правил охраны здоровья и безопасности.

Какой контроль
осуществляет зав. отделения?

1. *Производственный.

2. Плановый.

3. Целевой.

4. Внеплановый.

5. Ведомственный.

Тест 23 При
нарушении законодательных и нормативных
актов по охране труда и ТБ предусмотрена
ответственность.

Какая может
быть ответственность?

1. *Административная, дисциплинарная,
   уголовная.

2. Административная, уголовная.

3. Дисциплинарная, лишение премии,
   уголовная.

4. Административная, лишение должности.

5. Административная, дисциплинарная.

Тест 24
Медицинским работникам должны быть
созданы здоровые и безопасные условия
труда.

Кто обязан
их организовать?

1. *Главный врач и его заместители.

2. Заведующий отделением.

3. Старшие мед. сестры.

4. Инженер по охране труда.

5. Инженер по ТБ.

Тест 25 В
лечебных учреждениях медицинским
работникам оказывается мед. помощь

(медицинская
услуга).

С какой целью
оказывается мед. помощь?

1. *Диагностики, лечения.

2. Диагностики, профилактики заболевания.

3. Диагностики, профилактики.

4. Диагностики, безопасности услуги.

5. Диагностики, сохранения здоровья.

Тест 26
Медицинским работникам должны
оказывать медицинскую помощь надлежащего
качества.

Что она собой
представляет?

1. *Исключающая негативные последствия
   для пациента.

2. Действие (бездействие) мед. персонала
   по оказанию мед. помощи.

3. Безопасность помощи для жизни, здоровья
   пациента

4. Безопасность услуги при обычных условиях
   ее оказания с учетом обоснованного
   риска.

5. Мед. услуги, предусмотренные законом
   либо в установленном порядке.

Тест 27 В
медицинской практике есть такое понятие,
как дефект оказания медицинской помощи.

Определите
это понятие?

1. *Действие (бездействие) мед. персонала,
   при котором помощь (услуга) не соответствует
   обязательным требованиям, предусмотренным
   законом или условиям договора.

2. Действие мед. персонала, при котором
   помощь (услуга) оказывается не в полном
   объеме.

3. Действие (бездействие) мед. персонала,
   при котором нарушается требование
   безопасности услуги.

4. Действие мед. персонала, при котором
   помощь (услуга) не соответствует целям
   пациента.

5. Действие мед. персонала, при котором
   помощь (услуга) оказывается не полностью.

Тест 28 Как
показывает практика, роль субъективных
факторов в обеспечении безопасности
пациентов более чем значительна. На их
долю в диагностике приходится 60-70% всех
врачебных ошибок.

Какие ошибки
совершаются на первом этапе постановки
диагноза?

1. *Неспособность врача распознать ведущую
   жалобу и истинную цель обращения
   пациента за мед. помощью.

2. Наличие симптомов, симулирующие другие
   заболевания.

3. Наличие атипичных симптомов часто
   встречающихся заболеваний или проявлений
   симптомов нескольких заболеваний.

4. Неполной и нетипичной клинической
   картины.

5. Наличие симптомов или синдромов,
   симулирующие другие заболевания.

Тест 29 Как
показывает практика, роль субъективных
факторов в обеспечении безопасности
пациентов более чем значительна. На их
долю в диагностике приходится 60-70% всех
врачебных ошибок.

Какие ошибки
совершаются на третьем этапе диагностики
– дифференциальном диагнозе?

1. *Наличие симптомов или синдромов,
   симулирующих другие заболевания.

2. Неспособность врача распознать ведущую
   жалобу пациента.

3. Неполной и нетипичной клинической
   картины.

4. Недооценки информации о пациенте,
   сведения его родственников и знакомых.

5. Скрытие пациентом наличие у него той
   или иной симптоматики.

Тест 30 При
оказании мед. помощи врач совершает
ошибки в процессе лечения.

Какие риски
ошибок в процессе лечения?

1. *Недостаточный уровень знаний в области
   клинического прогнозирования

2. Квалифицированный анализ и оценка
   эффективности разных технологий
   лечения.

3. Правильный выбор тактики лечения.

4. Неполная и нетипичная клиническая
   картина болезни.

5. Умение провести анализ промежуточных
   и конечных результатов лечения.

Тест 31
Действие лекарственных средств –
это вредные, нежелательные эффекты,
которые возникают при использовании
доз лекарственных средств и у отдельных
больных способны вызывать скрытые или
явные повреждения организма.

Что характерно
для одного из типов побочных эффектов
лекарств типа «А»?

1. *Предсказуемые реакции, связанные с
   фармакологической активностью
   лекарственных средств.

2. Нечастые, встречающиеся только у
   нечувствительных людей.

3. Нечастые, непредсказуемые реакции,
   встречающиеся у чувствительных людей.

4. Реакции, связанные с длительной терапией.

5. Канцерогенные, мутагенные и тератогенные
   эффекты лекарственных средств.

Тест 32
Действие лекарственных средств –
это вредные, нежелательные эффекты,
которые возникают при использовании
доз лекарственных средств и у отдельных
больных способны вызывать скрытые или
явные повреждения организма.

Что характерно
для одного из типов побочных эффектов
лекарств типа «В»?

1. *Нечастые, непредсказуемые реакции,
   встречающиеся только у чувствительных
   людей.

2. Предсказуемые реакции, связанные с
   фармакологической активностью
   лекарственных средств.

3. Реакции, связанные с длительной терапией.

4. Нечастые, встречающиеся только у
   нечувствительных людей.

5. Канцерогенные, мутагенные и тератогенные
   эффекты лекарственных средств.

Тест 33
Действие лекарственных средств –
это вредные, нежелательные эффекты,
которые возникают при использовании
доз лекарственных средств и у отдельных
больных способны вызывать скрытые или
явные повреждения организма.

Что характерно
для одного из типов побочных эффектов
лекарств типа «С»?

1. *Реакции связанные с длительной терапией.

2. Канцерогенные, мутагенные и тератогенные
   эффекты лекарственных средств.

3. Нечастые, непредсказуемые реакции,
   встречающиеся только у чувствительных
   людей.

4. Нечастые, встречающиеся только у
   нечувствительных людей.

5. Предсказуемые реакции, связанные с
   фармакологической активностью
   лекарственных средств.

Тест 34
Действие лекарственных средств –
это вредные, нежелательные эффекты,
которые возникают при использовании
доз лекарственных средств и у отдельных
больных способны вызывать скрытые или
явные повреждения организма.

Что характерно
для одного из типов побочных эффектов
лекарств типа «Д»?

1. *Канцерогенные, мутагенные и тератогенные
   эффекты лекарственных средств.

2. Реакции, связанные с длительной терапией.

3. Нечастые, непредсказуемые реакции,
   встречающиеся только у чувствительных
   людей.

4. Нечастые, встречающиеся только у
   нечувствительных людей.

5. Предсказуемые реакции, связанные с
   фармакологической активностью
   лекарственных средств.

Тест 35
Внутрибольничные инфекции (ВБИ)
определяются как инфекции, развивающиеся
у пациентов стационара.

Назовите
причину возникновения ВБИ?

1. *Перебои с подачей горячей и холодной
   воды, проведение ремонтных работ без
   закрытия стационарных отделений.

2. Изоляция заболевших и проведение
   противоэпидемических мероприятий.

3. Соблюдение санитарно-противоэпидемического
   режима.

4. Качественная текущая дезинфекция,
   качественная стерилизация медицинского
   инструмента.

5. Своевременная изоляция заболевших и
   проведение противоэпидемических
   мероприятий.

Тест 36 В
основе психогенной безопасности заложены
нравственные нормы, нарушение которых,
приводит к возникновению и реализации
психогенных рисков.

Что формирует
психогенную безопасность?

1. *Неосторожные высказывания или поступки
   врача, или другого мед. работника.

2. Нарушение формирования жизненных
   стереотипов.

3. Повседневная психотерапия.

4. Нарушение психогенной безопасности
   пациентов.

5. Привычная обстановка, окружение близких.

Тест 37 В
условиях широкой демократизации
общества, нужна тотальная управляемая
система высококачественной медицинской
помощи.

Определите
основные принципы управления?

1. *Непрерывность, надежность, твердость,
   контроль.

2. Непрерывность, своевременность,
   твердость, контроль.

3. Непрерывность, заблаговременность,
   надежность, контроль.

4. Непрерывность, надежность,
   последовательность, контроль.

5. Непрерывность, твердость, неотложность,
   контроль.

Тест 38
Основными принципами управления в
мед. организациях, это поддержание
постоянной готовности всех элементов
системы к действиям в привычных и
экстремальных условиях.

Определите
основные подходы к управлению
безопасностью?

1. *Системный, технологический, творческий.

2. Непрерывный, творческий, системный.

3. Творческий, медицинский, управленческий.

4. Управленческий, технологический,
   контрольный.

5. Административный, творческий, медицинский.

Тест 39 Одним
из основных подходов к управлению
безопасностью в медицинских организациях,
является системный подход.

Определите
составные элементы этой системы?

1. *Распорядительные и нормативные
   документы, материальные средства.

2. Научная разработка всех применяющихся
   технологических процессов.

3. Составление комплекта технологической
   документации, материальное оснащение.

4. Целенаправленная подготовка персонала.

5. Постоянный контроль за деятельностью
   персонала.

Тест 40 Одним
из основных подходов к управлению
безопасностью в медицинских организациях,
является творческий подход.

Определите,
что главное в творческом подходе?

1. *Положительный результат в нештатной
   экстримальной ситуации.

2. Научная разработка всех применяющихся
   технологических процессов.

3. Составление комплекта технологической
   документации, материальное оснащеие.

4. Целенаправленная подготовка медицинского
   персонала.

5. Постоянный контроль за деятельностью
   персонала.

Модуль
1. Безопасность жизнедеятельности.

Вариант
№_________

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-659-665 К^ЩИ’

ошибки дифференциальной диагностики ожоговой травмы на догоспитальном этапе

О.С. Панкратьева1, Ю.В. Юрова1*, П.К. Крылов1,2, Е.В.Зиновьев1,Д.О. Вагнер1,2,Л.М.Лихонос3

Ожоговый центр

1 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» Российская Федерация, 192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит А

2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

3 ООО «Консультативно-диагностический центр «Клиницист Плюс» Россиийская Федерация, 350058, Краснодар, ул. Ставропольская, д. 223

* Контактная информация: Юрова Юлия Васильевна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач-хирург ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе». Еmail: elf2479@mail.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦЕЛЬ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОДЫ

Ключевые слова:

Ссылка для цитирования

Конфликт интересов

Важным компонентом диагностического процесса в комбустиологии является сбор анамнеза. При этом верификация самого факта ожогового поражения кожного покрова, как правило, не представляется сложной задачей даже для начинающего врача. Однако специалисты Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в своей деятельности регулярно сталкиваются с ошибками дифференциальной диагностики ожоговых травм на догоспитальном этапе со стороны как бригад скорой медицинской помощи (СМП), так и хирургов (травматологов) неспециализированных лечебно-профилактических учреждений. Каждый такой случай привлекает внимание и занимает значимую часть временного ресурса всего коллектива стационарного отделения СМП на процесс уточнения и верификации правильного диагноза, а также определения дальнейшей маршрутизации такого пациента.

Изучить структуру диагностических ошибок на догоспитальном этапе СМП для оптимизации маршрутизации пациентов путем совершенствования действующих организационно-методических нормативов.

Выполнен ретроспективный анализ историй болезни всех пострадавших, поступивших в стационарное отделение СМП ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» в период с января 2018 г. по декабрь 2019 г.

С ведущим диагнозом направившего учреждения, предполагающим факт ожоговой травмы в анамнезе, доставлен 4951 пациент. Частота диагностических ошибок на догоспитальном этапе СМП составила 410 случаев (8,3%), при этом ожоговая травма была исключена полностью в 178 случаях (3,6%).

1. Результаты анализа позволили выявить высокую частоту диагностических ошибок на догоспитальном этапе СМП (8,3%), основной причиной которых является недостаточная информированность по вопросам дифференциальной диагностики в рамках узкой специальности (комбустиологии) врачей первичного контакта. 2. Показано внедрение практики обучения врачей и фельдшеров СМП, хирургов и травматологов первичного звена по циклам комбустиологии в специализированных ожоговых отделениях. 3. С целью обеспечения преемственности в процессе оказания медицинской помощи пациентам с ожогами, необходимо создание единой базы рекон-валесцентов для формирования канала обратной связи с амбулаторно-поликлиническим звеном в ходе реализации реабилитационного комплекса.

ожоги, рубцовая ткань, диагностические ошибки при ожогах, дифференциальная диагностика, маршрутизация пациентов, непрерывное медицинское образование

Панкратьева О.С., Юрова Ю.В., Крылов П.К., Зиновьев Е.В., Вагнер Д.О., Лихонос Л.М. Ошибки дифференциальной диагностики ожоговой травмы на догоспитальном этапе. Журнал им. Н.В. Скли-фосовского Неотложная медицинская помощь. 2020;9(4):659-665. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-660-667

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Благодарность, финансирование Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБУ «СПб НИИ скорой

помощи им. И.И. Джанелидзе». Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали

ВВЕДЕНИЕ

Сбор анамнеза является важным компонентом диагностического процесса в комбустиологии. При этом верификация самого факта ожогового поражения кожного покрова, как правило, не представля-

ется сложной задачей даже для начинающего врача. Сочетание анамнестических данных о воздействии этиологического фактора на кожный покров, жалобы на боль в области ран, характерный локальный статус

в большинстве случаев позволяет диагностировать ожог.

Все значительно осложняется при поступлении больного, сбор анамнеза у которого невозможен. Наиболее часто такие ситуации происходят при госпитализации пациентов без сознания, в состоянии тяжелого алкогольного или наркотического опьянения, а также при заболеваниях, характеризующихся снижением интеллектуально-мнестического статуса. В доступных литературных источниках данные о частоте ошибочных диагнозов в комбустиологии единичны и противоречивы [1]. Однако специалисты Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в своей деятельности регулярно сталкиваются с ошибками дифференциальной диагностики ожоговых травм на догоспитальном этапе со стороны как бригад скорой медицинской помощи (СМП), так и хирургов (травматологов) неспециализированных лечебно-профилактических учреждений [2, 3]. Каждый такой случай привлекает внимание и занимает значимую часть временного ресурса всего коллектива стационарного отделения СМП в процессе уточнения и верификации правильного диагноза, определения дальнейшей маршрутизации такого пациента.

В комплекс мероприятий при поступлении такого больного входит его осмотр, обеспечение консультаций смежных специалистов (хирургов, травматологов, ангиохирургов, дерматологов и других врачей), углубленная лабораторная диагностика, постановка диагноза. В дальнейшем при наличии в лечебном учреждении структурного подразделения, профильного уточненному диагнозу, принимается решение о госпитализации пациента в соответствующее отделение. Если установленный диагноз не позволяет осуществить госпитализацию пациента в данном стационаре, принимается решение и согласовывается его перевод в профильный стационар через бюро госпитализации, осуществляется подготовка документов для перевода, курация пациента до прибытия бригады СМП. Выполнение полного комплекса таких мероприятий занимает обычно не менее 2-3 часов. В результате такие ошибки в дифференциальной диагностике ожогов на догоспитальном этапе приводят к значительным затратам административных и материальных ресурсов, которые целесообразно использовать как лечебно-диагностические мероприятия у профильных пациентов. При этом возможна отсрочка начала специализированной поликомпонентной терапии по истинной нозологии, снижается степень удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи. Частота выявления ошибочных диагнозов при направлении на плановую госпитализацию для реконструктивных операций после ожоговой травмы минимальная и не превышает 1-1,5%. Однако несвоевременная верификация таких серьезных заболеваний, как остеомиелит, плоскоклеточный рак на догоспитальном этапе может привести к неблагоприятному течению заболевания. Информированность врачей амбулаторно-поликли-нического звена об особенностях дифференциальной диагностики ожогов позволит своевременно выявлять данный вид патологии.

Работа над обобщением и систематизацией клинических наблюдений, в которых на этапе СМП был ошибочно установлен диагноз, актуальна в аспекте снижения частоты неудовлетворительных результатов лечения подобных пациентов.

цель исследования: изучить структуру диагностических ошибок на догоспитальном этапе СМП для оптимизации маршрутизации пациентов путем совершенствования действующих организационно-методических нормативов.

Задачи:

1. Провести анализ историй болезни пациентов, доставленных в стационарное отделение скорой помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» с нозологиями, соответствующими профилю «Комбустиология», определить частоту диагностических ошибок.

2. Определить структуру нозологических форм, манифестация которых представляется сходной по клинической симптоматике с проявлениями ожоговой травмы.

3. Предложить организационно-методические решения, имеющие целью снижение частоты подобных ошибок в будущем.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для реализации поставленной цели и задач был выполнен ретроспективный анализ историй болезни всех пострадавших, поступивших в стационарное отделение СМП ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» в период с января 2018 г. по декабрь 2019 г. Статистическая обработка данных включала анализ структуры диагностических ошибок.

Общая характеристика больных на догоспитальном этапе представлена в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 2018-2019 гг. в стационарное отделение СМП с ведущим диагнозом направившего учреждения, предполагающим факт ожоговой травмы, доставлен 4951 пациент. В результате диагностического процесса у 178 пациентов (3,6%) ожоговая травма была исключена, у 232 пострадавших (4,7%) данная нозология не являлась ведущей патологией.

Ниже приведены данные основных диагностических ошибок на догоспитальном этапе (табл. 2).

Лечение пациентов с превалированием тяжести конкурирующей патологии над значимостью ожоговой травмы в большинстве случаев проводилось в условиях НИИ скорой помощи благодаря многопро-фильности стационара и необходимости наблюдения комбустиологом. Соответственно, в данных случаях

Таблица 1

общая характеристика больных на догоспитальном этапе

Table 1

General characteristics of patients at the prehospital stage

Показатели Число больных

n %

Всего 4951 100

Пол

мужчины 2740 55,3

женщины 2211 54,7

Возраст, лет 46,2 95 (ДИ: 38,3- -54,12)

Нарушение эффективного 440 8,9

вербального контакта

Площадь поражения у пациентов 12,5 95 (ДИ: 6,06- 18,37)

с ожогами

не было зафиксировано нарушения маршрутизации пациентов.

Наибольший интерес в рамках данного исследования представляет группа пациентов с исключением факта термической травмы. Нозологические формы, симулировавшие ожоги кожи у пациентов, распределены по группам и представлены в табл. 3.

Структура дифференциально-диагностических ошибок у пациентов, направленных в ожоговый центр, представлена в диаграмме на рис. 1. Анализ полученных данных выявил преобладание среди патологических нарушений, расцениваемых врачами первичного контакта как результат воздействия высоких температур или агрессивных химических соединений, нозоло-гий, относящихся к области дерматологии (63 случая; 35,4%).

Отдельного внимания заслуживает немногочисленная группа пациентов с поздними и отдаленными осложненями ожогов (рис. 2). Нозологии, выявленные у этих пациентов (23 человека), относятся к различным разделам — сосудистая патология (14 пациентов, 60,9%), гнойная хирургия (5 пациентов, 21,7%), дерматология (4 пациента, 17,4%). Всех представителей данной группы объединяет факт перенесенной ожоговой травмы в анамнезе давностью от 2 до 20 лет.

Клинический пример 1

Пациентка А., 60 лет, поступила в отделение экстренной и скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» с диагнозом «Химический ожог». Из анамнеза: двое суток назад появились боли в

Гнойная хирургия Травматология Сосудистая патология Дерматовенерология Системные заболевания

Рис. 1. Структура дифференциально-диагностических ошибок

Fig. 1. The structure of differential diagnostic errors

I Трофические язвы I Онкология Остеомиелит

Рис. 2. Структура отдаленных осложнений ожогов Fig. 2. The structure of long-term complications of burns

грудной клетке. Во время ожидания приема врача-невролога пациентка предположила развитие межреберной невралгии и использовала для лечения болевого синдрома пластырь «Дорсапласт» местно-раздражающего, разогревающего действия. Через сутки после снятия пластыря в зоне аппликации появились мелкие везикулы (рис. 3). Пациентка констатировала появление химического ожога после применения данного пластыря. Бригадой скорой помощи диагноз был подтвержден, пациентка достав-

Таблица 2

Структура диагностических ошибок на догоспитальном этапе при направлении в ожоговый центр

Table 2

The structure of diagnostic errors at the prehospital stage when referred to a burn center

Выявленные ошибки Число наблюдений

n %

Исключение ожоговой травмы 178 3,6

Ожоговая травма не является ведущей патологией 232 4,7

Всего диагностических ошибок 410 8,3

Всего пациентов 4951 100

Таблица 3

Неожоговые нозологические формы, распределение больных

Table 3

Non-burn nosologies, distribution of patients

Число пациентов

Гнойная хирургия

Рожа 11

Некротизирующий целлюлофасциомиозит 10

Целлюлит 13

Постинъекционный некроз мягких тканей 4

Остеомиелит 5

Всего: 43

Травматология

Синдром позиционного сдавления 19

Пролежни 15

Травмы мягких тканей, в том числе скаль- 13 пированные раны

Всего: 47 Сосудистая патология

Постинъекционный тромбоз сосудов 4

Трофические язвы 14

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Всего: 18

Рис. 3. Клиническая картина Herpes Zoster Fig. 3. The clinical picture of Herpes Zoster

Дерматологическая патология Контактный аллергический дерматит 25

Буллезный дерматит 3

Псориаз 3

Опоясывающий лишай 15

Гиперкератоз с пигментацией 5

Грибковые поражения кожи 8

Дерматоонкология 4

Всего: 63

Системные заболевания Системные васкулиты 7

Итого: 178

6,2

5.6

7.3 2,2 2,9 24,2

10,7

8.4 7,1

26,2

2.3 7,9 10,2

14

1.7 1,7

8.4 2,9

4.5 2,3 35,5

3,9 100

n

лена в стационар. В условиях отделения экстренной и скорой медицинской помощи комбустиолог предположил развитие Herpes Zoster, в режиме видеоконференции проведена консультация с дежурным специалистом Санкт-Петербургской клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, диагноз верифицирован, согласован перевод пациентки.

Клинический пример 2

Пациент В., 57 лет, поступил в отделение экстренной и скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» с диагнозом «Химический ожог» (рис. 4).

Из анамнеза: с целью преднамеренного самоповреждения ввел внутривенно в левую кубитальную область средство «Крот» — состав для чистки труб. В результате обследования установлен диагноз «Постинъекционный тромбоз сосудов (v. basilica и к intermedia) и некроз мягких тканей левой кубитальной области». В качестве сопутствующей патологии выявлен депрессивный синдром тяжелой степени. Пациент госпитализирован в отделение сомато-психиатрии.

Выполнена операция: некрэктомия с перевязкой сосудов на 2-е сутки, отсроченная несвободная пластика местными тканями на 8-е сутки.

Этапы хирургического лечения пациента представлены на рис. 5.

Клинический пример 3

Пациент К., 63 года, направлен в ожоговое отделение на плановую госпитализацию по поводу рубцовой послеожоговой деформации с изъязвлением в проекции правой теменной кости. Из анамнеза: в 1996 году получил электроожог с поражением костных структур свода черепа. В 2019 году появился незаживающий дефект в области теменной кости (рис. 6).

После исключения онкологом неопластических процессов пациент был направлен в ожоговый центр для реконструктивной операции. В отделении после консультации нейрохирурга выполнена компьютерная томография, на которой выявлен остеомиелит правой теменной кости. Выполнена операция — остеонекрэктомия правой теменной кости 2,5х2 см (рис. 7). Дно раны представлено неизмененной твердой мозговой оболочкой. Пациент выписан на амбулаторное лечение и подготовку к реконструктивной плановой операции по закрытию дефекта под наблюдение нейрохирурга.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основной причиной диагностических ошибок в рассматриваемой группе пациентов является непол-

ный сбор анамнеза, в том числе по объективным причинам (нарушение сознания различного генеза, интеллектуально-мнестический дефицит), а также, очевидно, недостаточная информированность врачей первичного звена по вопросам дифференциальной диагностики в рамках узкой специальности [1, 4].

Наиболее часто среди дерматологических заболеваний выявлялся аллергический контактный дерматит (14%) как проявление реакции гиперчувствительности IV типа [3, 5]. Эти наблюдения иллюстрируют, в частности, неосведомленность врачей в отношении двухфазного характера развития патологического процесса при аллергическом контактном дерматите с проявлением характерных клинических симптомов только после повторного контакта с аллергеном на фоне предшествующей сенсибилизации [6, 7].

Рис. 4. Постинъекционный тромбоз сосудов и некроз мягких тканей левой кубитальной области

Fig. 4. Post-injection vascular thrombosis and soft tissue necrosis of the left cubital region

Рис. 5. Этапы хирургического лечения Fig. 5. Stages of surgical treatment

Рис. 6. Остеомиелит теменной кости Fig. 6. Osteomyelitis of the parietal bone

Рис. 7. Этапы остеонекрэктомии правой теменной области Fig. 7. Stages of osteonecrectomy of the right parietal region

Важной в связи с вероятными последствиями нарушения маршрутизации вследствие неверной диагностики на догоспитальном этапе представляется вторая по частоте причина — симуляция ожогов кожи дерматологическим заболеванием инфекционного генеза — опоясывающим лишаем (8,4%). Болезнь развивается вследствие активации латентного вируса, сохраняющегося в нервных волокнах на фоне, как правило, ослабления иммунитета [8-10]. При этом на первый план выходят нейротропные свойства Herpes viridae: по ходу пораженного нерва возникает резкая боль. Именно на данном этапе пациенты в ходе самолечения применяют разнообразные лечебные составы, продолжая лечение вплоть до проявления эпителиотропных характеристик вируса в виде везикулярной экзантемы, симулирующей химический ожог. Значимость такой ошибки определяется контагиозностью заболевания, особенно в отношении пациентов с нарушениями иммунного статуса, контакт с которыми неизбежен в процессе верификации диагноза в условиях стационарного отделения СМП.

Основной причиной неверной диагностики в блоке травматологических поражений (47 случаев, 26,4%) является невозможность полноценного сбора анамнеза в случаях оказания помощи лицам при нарушении сознания либо отсутствии продуктивного контакта. Тем не менее, четкие представления врачей первичного звена об особенностях клинической картины таких нозологических форм, как синдром позиционного сдавления, пролежни, во многих случаях позволили бы избежать неверного диагностического заключения [2].

Иная картина зафиксирована в группе пациентов хирургического профиля (43 случая, 24,1%). Пропедевтически выверенный сбор анамнеза жизни и болезни, умение правильно выстраивать перечень вопросов к пациенту, внимание к деталям с учетом клинической картины и полидисциплинарности знаний, способность отслеживать причинно-следственные связи, как правило, гарантируют установление верного диагноза [11]. Особое значение точная дифференциальная диагностика имеет в случаях развития некротизирующих форм инфекций, когда отсрочка старта патогенетически обоснованного поликомпонентного лечения, в первую очередь, хирургического, с высокой долей вероятности приводит к проявлениям синдрома инфекционно-токсического шока и резкому повышению вероятности фатально неблагоприятных исходов.

Существенно реже встречались ошибки, связанные с нарушениями дифференциальной диагностики в

ЛИТЕРАТУРА

1. Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г., Миннуллин И.П. (ред.) Скорая медицинская помощь: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

2. Шамолин М.В. Задачи дифференциальной и топологической диагностики. Часть 2. Задача дифференциальной диагностики. Вестник Самарского университета. Естественнонаучная серия. 2019;25(3):22-32. https://doi.oig/10.18287/2541-7525-2019-25-3-22-32

3. Эштон Р., Леппард Б., Купер Х. Дифференциальная диагностика в дерматологии. Атлас. Москва; 2018.

4. Куклин И.А., Кохан М.М., Сафонова Г.Д., Топычканова Е.П., Коробков И.В. Способ дифференциальной диагностики грибовидного микоза от хронических дерматозов. Патент на изобретение RU 2687274 C1. Заявка № 2018124678 от 05.07.2018, опубликовано 13.05.2019 https://yandex.ru/patents/doc/RU2687274C1_20190513 [Дата обращения 03.11.2020]

5. So J, Hamstra A, Са1ате A, Hamann C, Jacob Sh. Great Imitator: Allergic Contact Dermatitis Differential Diagnosis, Clues to Diagnosis, Histopathology, and Treatment. In: Current Treatment Options in Allergy. 2015;2(Iss 4):333-348.

рамках сосудистой патологии (18 пациентов, 10,2%), системных заболеваний соединительной ткани (7 случаев, 3,9%).

При этом в случае с фоновыми трофическими нарушениями, приводящими к формированию дефектов кожных покровов преимущественно дистальных сегментов нижних конечностей, отсрочка специализированного лечения не приводит к критическим последствиям. Отсутствие же настороженности врачей амбулаторного звена при работе с реконвалесцентами после ожогов на этапах реабилитации при отсутствии системы обратной связи с медицинским персоналом специализированных стационаров обусловливает позднее обращение пациентов в случаях развития остеомиелита [12] или онкологической транформации [13-15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ структуры диагностических ошибок на догоспитальном этапе выявил ряд организационно-методических проблем в рамках непрерывного повышения квалификации врачей первичного звена, вопросов преемственности оказания медицинской помощи, взаимодействия между звеньями цепи оказания медицинской помощи, решение которых позволит снизить частоту дифференциально-диагностических ошибок, повысить качество оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ позволил выявить высокую частоту диагностических ошибок на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи (8,3%), при этом нарушение маршрутизации пациентов (полное исключение ожоговой травмы) зафиксировано в 3,6% случаев.

2. Основными группами нозологических форм, симулирующих ожоговую травму, являются инфекци-онно-хирургическая патология (19,1%), дерматологическая группа заболеваний (30,3%), а также патология ортопедо-травматологического профиля (26,2%).

3. С целью повышения квалификации медицинского персонала первичного контакта необходимо создание методических пособий и обучающих модулей в рамках совершенствования системы непрерывного медицинского образования, а также целесообразно внедрение практики обучения врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, хирургов и травматологов первичного звена в специализированных ожоговых отделениях (центрах) с целью приобретения визуального опыта и изучения алгоритмов диагностики.

6. Коталевская Ю.Ю., Марычева Н.М. Трудности дифференциальной диагностики подтипов пограничного типа буллезного эпидермо-лиза: описание двух клинических наблюдений. Альманах клинической медицины. 2019;47(1):83-93. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2019-47-009

7. Данилычев М.В., Данилычева И.В., Катунина О.В., Ловчикова Е.Д., Мачихин А.С., Польщикова О.В., Широков С.В., и др. Новые технологические подходы в дифференциальной диагностике хронической спонтанной крапивницы и уртикарного васкулита. Физические основы приборостроения. 2019;8(4(34)):92-97. https://doi. о^/10.25210^ор-1904-092097

8. Ермакова М.К. Вирус и аллергия: дифференциальная диагностика и лечение. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2018;3:36-40.

9. Викулов Г.Х., Максимова М.Ю., Вознесенский С.Л., Кожевникова Г.М., Орадовская И.В. Опоясывающий герпес: эпидемиология, клиника, алгоритмы диагностики, лечения и профилактики. Инфекционные болезни. 2019;17(2):105-120. https://doi.org/10.20953/1729-9225-2019-2-105-120

10. Неверов В.А., Васильев В.В., Демиденко Т.П. Герпесвирусные инфекции, вызываемые нейротегментальнотропными вирусами (Н^-1,-11 и VZV). Часть II. Российский семейный врач. 2017;21(1):13-21. https://doi.org/10.17816/RFD2017213-21

11. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. Руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медия; 2007. с. 131-149.

12. Филатова Е.Н., Сахарнов Н.А., Князев Д.И., Уткин О.В. Способ поиска молекулярных маркеров патологического процесса для дифференциальной диагностики, мониторинга и таргетной терапии. Патент на изобретение RU 2709815 С1. Заявка № 2019114846 от 14.05.2019, опубликовано 23.12.2019. https://yandex.ru/patents/doc/ RU2709815C1_20191223 [Дата обращения 03.11.2020]

REFERENCES

1. Bagnenko SF, Khubutiya MSh, Miroshnichenko AG, Minnullin IP (eds.). Skoraya meditsinskaya pomoshch’. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2015. (In Russ.)

2. Shamolin MV. Problems of Differential and Topological Diagnostics. Part II. Problem of Differential Diagnostics. Vestnik of Samara University. Natural Science Series. 2019;25(3):22-32. (In Russ.) https:// doi.org/10.18287/2541-7525-2019-25-3-22-32

3. Ashton R, Leppard B, Cooper H. Differential Diagnosis in Dermatology. 4th ed. CRC Press; 2014. (Russ. ed.: Eshton R., Leppard B., Kuper Kh. Differentsial’naya diagnostika v dermatologii. Atlas. Moscow; 2018.)

4. Kuklin IA, Kokhan MM, Safonova GD, Topychkanova EP, Korobkov IV. Sposob differentsial’noy diagnostikigribovidnogo mikoza ot khronicheskikh dermatozov. Patent RUS 2687274 C1. No 2018124678 decl. 05.07.2018, publ. 13.05.2019 (In Russ.) Available at: https://yandex.ru/patents/doc/ RU2687274C1_20190513 [Accessed 03 Nov 2020]

5. So J, Hamstra A, Calame A, Hamann C, Jacob Sh. Great Imitator: Allergic Contact Dermatitis Differential Diagnosis, Clues to Diagnosis, Histopathology, and Treatment. In: Current Treatment Options in Allergy. 2015;2(4):333-348.

6. Kotalevskaya YuYu, Marycheva NM. Challenges of the differential diagnosis between the subtypes of the junctional epidermolysis bullosa: presentation of two clinical cases. Almanac of Clinical Medicine. 2019;47(1):83-93. (In Russ.) https://doi.org/10.18786/2072-0505-2019-47-009

7. Danilychev MV, Danilycheva IV, Katunina OR, Lovcheva ED, Machikhin AS, Polschikova OV, et al. New Technological Approaches in the Differential Diagnosis of Chronic Spontaneous Urticaria and Urticarial Vasculitis. Physical Bases of Instrumentation. 2019;8(4(34)):92-97. (In Russ.) https://doi.org/10.25210/jfop-1904-092097

8. Ermakova MK. The Virus and Allergy: Differential Diagnosis and Treatment. Health, Demography, Ecology of Finno-Ugric People. 2018;3:36-40. (In Russ.)

13. Липатов К.В., Комарова Е.А., Насибо Б.Ш. Дифференциальный диагноз в гнойной хирургии. Язва Маржолена-рак в рубце. Раны и раневые инфекции. Журнал им. Проф. Б.М. Костюченка. 2016; 3(1):52-56. https://doi.org/10.17650/2408-9613-2016-3-1-52-56

14. Киреева Т.А., Гуменецкая Ю.В., Кудрявцев Д.В., Стародубцев А.Л., Курильчик А.А., Куприянова Е.И. Клинический случай лечения пациента с местнораспространенным плоскоклеточным раком кожи, возникшим на фоне обширного послеожогового рубца. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2019;11(1):51-55.

15. Гаранина О.Е, Лебедева О.Е., Шливко И.Л., Клеменова И.А., Дон-ченко Е.В., Дарлык М.В. и др. Ранняя диагностика злокачественных новообразований кожи: новый взгляд на решение проблемы. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(5):101-108. https:// doi.org/10.17116/klinderma201817051101

9. Vikulov GKh, Maksimova MYu, Voznesenskiy SL, Kozhevnikova GM, Oradovskaya IV. Herpes Zoster: Epidemiology, Clinical Manifestations, Algorithms of Diagnosis, Treatment, and Prevention. Infectious Diseases. 2019;17(2):105-120. (In Russ.) https://doi.org/10.20953/1729-9225-2019-2-105-120

10. Neverov VA, Vasiliev VV, Demidenko TP . Herpes Virus Infections Caused by Neuroand Integument-Tropic Viruses (HSV-I, II M VZV). Part I. Russian Family Doctor. 2017;21(1):13-21. (In Russ.) https://doi. org/10.17816/RFD2017213-21

11. Gostishchev VK. Infektsii v khirurgii. Moscow: GEOTAR-Mediya Publ.; 2007: 131-149. (In Russ.)

12. Filatova EN, Sakharnov NA, Knyazev DI, Utkin OV. Sposob poiska molekulyarnykh markerov patologicheskogoprotsessa dlya differentsial’noy diagnostiki, monitoringa i targetnoy terapii. Patent RUS 2709815 C1, No 2019114846, decl. 14.05.2019, publ. 23.12.2019. (In Russ.) Available at: https://yandex.ru/patents/doc/RU2709815C1_20191223 [Accessed 03 Nov 2020]

13. Lipatov KV, Komarova EA, Nasibov BS. Differential Diagnosis in Purulent Surgery. Marjolin’s Ulcer Is Carcinoma in the Scar. Wounds and Wound Infections. The prof. B.M. Kostyuchenok Journal. 2016;3(1):52-56. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/2408-9613-2016-3-1-52-56

14. Kireeva TA, Gumenetskaya YuV, Kudryavtsev DV, Starodubtsev AL, Kurilchik AA, Kupriyanova EI. Case o Treatment of a Patient with Locally Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Skin that Arise Against the Background of an Extensive Post-Burn Scar. Bone and Soft Tissue Sarcomas, Tumors of the Skin. 2019;11(1):51-55. (In Russ.)

15. Garanina OE, Lebedeva OE, Shlivko IL, Klemenova IA, Donchenko EV, Dardyk MV, et al. Early Diagnosis Of Malignant Skin Tumors: New Insights Into Solving The Problem. Russian Journal Of Clinical Dermatology And Venereology. 2018;17(5):101-108. https://doi. org/10.17116/klinderma201817051101 (In Russ.)

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Панкратьева Ольга Станиславовна

Юрова Юлия Васильевна Крылов Павел Константинович

Зиновьев Евгений Владимирович Вагнер Денис Олегович Лихонос Лилия Михайловна

врач-хирург отдела термических поражений ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе»;

https://orcid.org/0000-0003-2101-2505, chany@list.ru;

25%: сбор данных, разработка дизайна исследования, работа с литературой

кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач-хирург ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе»;

https://orcid.org/0000-0002-7778-9965, elf2479@mail.ru;

25%: сбор данных, разработка дизайна исследования, работа с литературой

кандидат медицинских наук, врач-хирург отдела термических поражений ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», ассистент кафедры пластической реконструктивной хирургии ФГБОУ ВО «СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова»;

https://orcid.org/0000-0003-2872-2008, krylov79@yandex.ru;

25%: сбор данных, разработка дизайна исследования, работа с литературой

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела термических поражений ГБУ «СПб

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

НИИ СП им. И.И. Джанелидзе»;

https://orcid.org/0000-0002-2493-5498, evz@list.ru.;

15%: разработка дизайна исследования, окончательная правка текста

кандидат медицинских наук, хирург отдела термических поражений ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», ассистент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова»; https://orcid.org/0000-0001-7241-4008, 77wagner77@mail.ru; 5%: сбор данных, работа с литературой

врач-дерматовенеролог, онколог, ООО «Консультативно-диагностический центр «Клиницист Плюс»;

https://orcid.org/0000-0002-8770-833X, lilya-likhonos@yandex.ru; 5%: работа с литературой по теме дерматология

Received on 17.04.2020 Review completed on 16.09.2020 Accepted on 29.09.2020

Поступила в редакцию 17.04.2020 Рецензирование завершено 16.09.2020 Принята к печати 29.09.2020

Errors in Differential Diagnosis of Burn Injury at the Prehospital Stage O.S. Pankrateva1, Yu.V. Yurova1 *, P.K. Krylov1’2, E.V Zinoviev1, D.O. Vagner12, L.M. Likhonos3

Burn center

1 I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine 3A Budapeshtskaya Street, St. Petersburg 192242, Russian Federation

2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov 41 Kirochnaya St., St. Petersburg 191015, Russian Federation

3 Consultative and Diagnostic Center «Clinician Plus»

223 Stavropolskaya St., Krasnodar 350058, Russian Federation

* Contacts: YuLia V. Yurova, Candidate of Medical Sciences, Researcher, Surgeon of the I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine. Email: elf2479@mail.ru

RELEVANCI An important component of the diagnostic process in combustiology is the collection of anamnesis. At the same time, verification of the very fact of a burn injury of the skin, as a rule, does not seem to be a difficult task even for a novice doctor. However, specialists from the I.I. Dzhanelidze Institute regularly encounter errors in the differential diagnosis of burn injuries at the prehospital stage on the part of both ambulance teams (EMS) and surgeons (traumatologists) of non-specialized medical institutions. Each such case attracts attention and takes up a significant part of the time resource of the entire staff of the inpatient department of the emergency medical service for the process of clarifying and verifying the correct diagnosis, as well as determining the further routing of such a patient.

AIM OF STUDY To study the structure of diagnostic errors at the prehospital stage of the EMS to optimize patient routing by improving the existing organizational and methodological standards.

MATERIAL AND METHOD! A retrospective analysis of the case histories of all victims who were admitted to the inpatient department of the Emergency Medical Department of the I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine during the period from January 2018 to December 2019. RESULT 4,951 patients were admitted with a leading diagnosis of the referring institution, suggesting a history of burn injury. The incidence of diagnostic errors at the prehospital stage of emergency care was 410 cases (8.3%), while burn injury was completely excluded in 178 cases (3.6%).

CONCLUSIONS 1. The results of the analysis revealed a high incidence of diagnostic errors at the prehospital stage of emergency care (8.3%), the main reason for which is the lack of awareness of differential diagnostics within the narrow specialty (combustiology) of primary contact physicians. 2. Shown is the introduction of training practice for doctors and paramedics of emergency medical services, surgeons and traumatologists of primary care in combustiology cycles in specialized burn departments. 3.In order to ensure continuity in the process of providing medical care to patients with burns, it is necessary to create a unified database of convalescents to form a feedback channel with the outpatient clinic during the implementation of the rehabilitation complex. Keywords dataset, stroke, computed tomography, DICOM-images, radiomics, machine learning

For citation Pankrateva OS, Yurova YuV, Krylov PK, Zinoviev EV, Vagner DO, Likhonos LM. Errors in Differential Diagnosis of Burn Injury at the Prehospital Stage.

Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2020;9(4):659-665. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-659-665 (in Russ.)

Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests

Acknowledgments, sponsorshi| The study had no sponsorship

Affiliations

Olga S. Pankratieva Surgeon of the Department of Thermal Injuries, I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine;

https://orcid.org/0000-0003-2101-2505, chany@list.ru; 25%, collecting data, developing research design, working with literature

Yulia V. Yurova Candidate of Medical Sciences, Researcher, Surgeon of the I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency

Medicine; https://orcid.org/0000-0002-7778-9965, elf2479@mail.ru; 25%, collecting data, developing research design, working with literature

Pavel K. Krylov Candidate of Medical Sciences, Surgeon of the Department of Thermal Injuries, I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research

Institute of Emergency Medicine, Assistant of the Department of Plastic Reconstructive Surgery, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; https://orcid.org/0000-0003-2872-2008, krylov79@yandex.ru; 25%, collecting data, developing research design, working with literature

Evgeny V. Zinoviev Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Thermal Injuries, I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research

Institute of Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-2493-5498, evz@list.ru; 15%, research design development, final text editing

Denis O. Vagner Candidate of Medical Sciences, Surgeon of the Department of Thermal Injuries, I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research

Institute of Emergency Medicine, Assistant of the Department of General Surgery, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; https://orcid.org/0000-0001-7241-4008, 77wagner77@mail.ru; 5%, collecting data, working with literature

Lilia M. Likhonos Dermatovenerologist, Oncologist, Consultative and Diagnostic Center «Clinician Plus»; https://orcid.org/0000-0002-8770-

833X, lilya-likhonos@yandex.ru; 5%, work with literature on dermatology

Дифференциальная диагностика — это процесс, при котором врач проводит различие между двумя или более заболеваниями, которые могут вызвать симптомы у человека.

Зачастую не существует лабораторных методов, которые могли бы окончательно поставить причину симптомов заболевания. Это происходит потому, что многие состояния имеют одинаковые или сходные симптомы, а некоторые проявляются по-разному. Чтобы поставить диагноз, врач может использовать метод, называемый дифференциальной диагностикой .

Дифференциальная диагностика включает в себя составление списка возможных состояний, которые могут быть причиной симптомов. Врач будет основываться на информации, которую он получает от:

• истории болезни человека
• результатов физического обследования
• диагностического тестирования

Шаги проведения дифференциальной диагностики

Дифференциальный диагноз может занять некоторое время. Для того чтобы врач поставил окончательный диагноз, он должен выполнить следующие действия.

1. Изучит историю болезни

При подготовке к дифференциальной диагностике врач должен будет изучить полную историю болезни человека. Некоторые вопросы, которые врач может задать больному:

• Каковы ваши симптомы?
• Как долго вы испытываете симптомы?
• Есть ли у вас в семейном анамнезе определенные заболевания?
• Вы недавно выезжали за пределы страны?

Важно, чтобы человек отвечал на все вопросы честно и максимально подробно.

2. Выполнит физический осмотр

Затем врач проведет базовое медицинское обследование. Оно может включать в себя:

• измерение частоты сердечных сокращений
• измерение артериального давления
• прослушивание легких или исследование других областей тела, которые вызывают симптомы

3. Проведение диагностических тестов

После изучения истории болезни и проведения медицинского осмотра у врача могут возникнуть некоторые мысли относительно того, что может быть причиной симптомов заболевания.

Врач может назначить диагностические тесты, чтобы исключить определенные состояния. Такие тесты могут включать в себя:

• анализ крови
• анализ мочи

диагностические тесты визуализации, такие как:

• УЗИ
• Рентгенография
• МРТ-сканирование
• Компьютерная томография
• Эндоскопия

4. Отправит человека на консультацию

В некоторых случаях врач может почувствовать, что у него нет специальных знаний, чтобы точно диагностировать причину симптомов человека. В таких случаях он может направить больного к специалисту для получения заключения.

Нередко несколько врачей рассматривают одного пациента во время дифференциальной диагностики.

Примеры дифференциальных диагнозов

Боль в груди

Боль в груди — это симптом, который может иметь множество причин. Некоторые из них относительно легкие, в то время как другие серьезные и требуют немедленной медицинской помощи. Если человек имеет боль в груди, врач должен будет задать вопросы, чтобы выделить определенные факторы, такие как локализацию, тяжесть и частота боли.

Эти вопросы могут включать в себя:

• Как вы себя чувствуете? Опишите это ощущение.
• Где болит?
• Распространяется ли боль на другую часть вашего тела?
• Что-нибудь вызвало эту боль?
• Как долго длится эта боль?
• Что-нибудь сделало боль слабее или сильнее?
• Испытывали ли вы какие-либо другие симптомы?

Задавая эти вопросы, врач сможет классифицировать боль в груди как один из следующих типов:

1. Сердце : эти состояния относятся к заболеванию сердца. Примеры включают нестабильную стенокардию и сердечный приступ.
2. Легочные : эти состояния относятся к заболеванию легким.

Примеры включают в себя:

• легочная эмболия
• легочная гипертензия
• пневмония

1. Желудочно-кишечный тракт : эти состояния относятся к заболеваниям пищеварительной системы. Примеры включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, которая может привести к пищеводу Барретта, и пептические язвы.
2. Опорно-двигательный аппарат : эти состояния относятся к заболеваниям мышц, костей и соединительной ткани. Примерами могут служить переломы ребер и другие травмы грудной клетки или грудины.
3. Разное : эта категория описывает другие потенциальные причины боли в груди, такие как:

• тревожность
• приступ паники
• лимфома

Как только врач определит тип боли, он назначит диагностические тесты, чтобы определить потенциальную причину боли. Эти тесты могут включать в себя:

• электрокардиограмму (ЭКГ)
• эхокардиограмму (ЭКГ)
• эндоскопию
• рентгенографию

Головные боли

Головные боли — это распространенный симптом. В связи с этим врачу трудно определить, когда головная боль является доброкачественным раздражением, а когда-серьезной проблемой для здоровья.

Во время дифференциальной диагностики врач будет искать определенные “красные флажки”, которые указывают на то, что головная боль — это больше, чем просто дискомфорт.

Внезапное начало сильной головной боли может указывать на несколько основных состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние или апоплексия гипофиза . Головная боль после травмы головы может указывать на внутричерепное кровоизлияние, субдуральную гематому или эпидуральную гематому. Врач задаст следующие вопросы, чтобы определить, представляет ли головная боль серьезную опасность для здоровья человека:

• Головная боль началась постепенно или внезапно?
• Что-нибудь вызвало головную боль?
• В каком месте болит?
• Кажется ли, что боль распространяется на какую-то другую область? Если да, то какую?
• Какая боль? Пульсирующая, колющая, тупая или что-то еще?
• Насколько сильна ваша боль по шкале от 1 до 10?
• У вас регулярно бывают головные боли?
• Это ваша первая и самая сильная головная боль?
• Эта головная боль похожа на те, что обычно бывают?
• Есть ли у вас другие симптомы, которые возникают при головной боли?

В некоторых случаях врач может провести неврологическое обследование, в том числе:

• реакцию зрачков на свет
• реакцию на прикосновение или ощущение прикосновения
• глубокие сухожильные рефлексы
• походку

История болезни и медицинский осмотр могут сузить круг возможных причин головной боли. Нейровизуализационные тесты с использованием КТ или МРТ могут исключить или подтвердить определенные диагнозы.

Инсульт

Инсульт требует своевременной диагностики и лечения. В связи с этим многие врачи обращаются к дифференциально-диагностическому методу при рассмотрении возможности возникновения инсульта. Во время медицинского осмотра врач проверит пациента на наличие следующих симптомов инсульта:

• снижение когнитивной активности
• проблемы с координацией и балансом
• проблемы со зрением
• онемение или слабость лица, рук или ног
• трудности с речью или общением

Врач изучит историю болезни человека, чтобы выяснить, есть ли у него какие-либо заболевания, которые могут увеличить риск инсульта. Такие состояния включают в себя:

Затем врач назначит тесты:

• анализы
• компьютерная томография, чтобы посмотреть на возможное кровоизлияние в мозг
• МРТ-сканирование, чтобы проверить мозговую ткань на наличие признаков повреждения
• ЭКГ, чтобы найти проблемы с сердцем, которые могли бы вызвать инсульт

Как интерпретировать полученные результаты

Человеку может потребоваться несколько обследований и диагностических тестов, прежде чем он получит окончательный диагноз. Некоторые пациенты могут иметь множественные отрицательные результаты теста, прежде чем им поставят диагноз. Тем не менее, каждый отрицательный результат теста приближает врача к выяснению причины симптомов человека.

Некоторым пациентам может потребоваться начать лечение до того, как врач подтвердит их диагноз. Это может иметь место, если одна из потенциальных причин симптомов человека требует немедленного лечения, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения. Реакция человека на то или иное лечение сама по себе может дать ценную информацию о причине его симптомов.

Заключение

Дифференциальная диагностика относится к перечню возможных состояний, которые могут быть причиной симптомов человека. Врач будет основываться на истории болезни человека и результаты физических обследований и диагностических тестов.

Многие заболевания имеют одни и те же симптомы. Это может затруднить диагностику некоторых состояний. Дифференциально-диагностический подход необходим в тех случаях, когда существует несколько потенциальных причин симптомов человека.

Врач ультразвуковой диагностики АО «СЗЦДМ» (г. Санкт-Петербург)

Учредитель сетевого издания Medical Insider, главный редактор и автор статей.

Диагностика и лечение острых порфирий

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПОРФИРИЙ
Москва 2018 г.

Порфирии представляют собой группу заболеваний, состоящую из семи нозологических форм. Причинами их возникновения являются генетически обусловленные нарушения активности различных ферментов в цепи биосинтеза гема (Рисунок 1, Приложения). Это приводит к нарушению обмена порфиринов, имеющему свои особенности при каждой форме порфирии и определяющему их клинические проявления. Начало изучения нарушений порфиринового обмена относится к 1841г., когда Scherer доказал, что красный цвет мочи больных обусловлен наличием в ней определѐнных пигментов, а не присутствием молекул гемоглобина. Fisher в 1930г. получил Нобелевскую премию за работу по изучению промежуточных продуктов гема и в 1934 году опубликовал книгу «Химия пирролов» [6]. Схема биосинтеза гема была описана в 50-е годы прошлого столетия.

В дальнейшем были идентифицированы все восемь ферментов в этом цикле [5]. Установлено, что каждая нозологическая форма порфирий связана с дефектом активности одного из ферментов (кроме синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты (-АЛК)), закодированного в одном гене.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Порфирии подразделяются на эритропоэтические и печѐночные в зависимости от ткани, где происходит преимущественное нарушение метаболизма порфиринов (см. классификация I) [10]. Вместе с тем, порфирии могут подразделяться на формы с поражением кожных покровов и острые, провоцируемые формы (см. классификация II).

— Поздняя кожная порфирия

Острые формы порфирий характеризуются яркой неврологической и вегетативно-сосудистой симптоматикой, в основе которой лежит полинейропатия. При порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты и острой перемежающейся порфирии (ОПП) нет кожных проявлений. Это объясняется тем, что у них активными метаболитами являются предшественники порфиринов (δ-АЛК и порфобилиноген (ПБГ)), которые не имеют сродства к тканям дермы.

При снижении активности ферментов поздних этапов биосинтеза гема происходит накопление собственно порфиринов, избыток которых в дерме приводит к фототоксическим реакциям. Вследствие этого клиника кожных поражений характерна для таких острых порфирий как: наследственная копропорфирия (НКП) и вариегатная порфирия (ВП), а также поздней кожной порфирии (ПКП) и эритропоэтических порфирий.

Этиология и патогенез

Развитие различных форм порфирий связано с нарушениями цикла биосинтеза гема и имеет общие черты. В основе развития каждой формы порфирии лежит генетически обусловленное снижение или отсутствие активности определѐнного фермента в цепи биосинтеза гема (рисунок). Гены ферментов расположены на разных хромосомах и не имеют групповой сцепленности. Снижение активности фермента до 50% от нормы может не иметь клинических проявлений.

При ОП реализовать генетическое носительство и спровоцировать клиническую манифестацию заболевания могут:

-лекарственные препараты (НПВС, барбитураты, цефалоспорины сульфаниламиды и др. список которых представлен в приложении)

Перечисленные факторы приводят к повышенному потреблению конечного продукта цикла биосинтеза – гема (например, активация системы цитохрома Р-450) [10], либо оказывают непосредственное стимулирующее воздействие на активность первого фермента цикла биосинтеза – синтетазы -АЛК, что приводит к повышению еѐ активности (например действие прогестерона) [7], в результате чего ускоряется синтез всех промежуточных продуктов метаболизма порфиринов. На этапе участия дефектного фермента начинается избыточное накопление метаболитов в токсических концентрациях, что приводит к обострению заболевания. При ОП избыточное накопление -АЛК и ПБГ в тканях приводит к сегментарной демиелинизации нервных волокон с нарушением нервной проводимости. Токсическому воздействию подвержены все отделы нервной системы человека.

Периферическая сенсорно-моторная полинейропатия является следствием вторичной демиелинизации нервных волокон.

Вовлечение вегетативной нервной системы имеет следующий патогенез: — поражение абдоминальных вегетативных сплетений сопровождается спазмом сосудов брыжейки и нарушением моторики кишечника.

— ослабление активности n. vagus приводит к преимущественному влиянию на сердечно-сосудистую систему симпатического отдела; этому также способствует 10-ти кратное увеличением экскреции катехоламинов и нарушение функции барорецепторов артериальных сосудов.

Нарушение функции центральной нервной системы является следствием токсического воздействия предшественников порфиринов на нейроны головного мозга и развития длительного спазма артериол, гипонатриемии и гипергидратации, что приводит к тяжѐлым энцефалопатиям.

Поздняя кожная порфирия (ПКП) и эритропоэтические порфирии имеют хроническое течение с периодами обострений, которые могут вызвать:

Повышенная светочувствительность кожных покровов связана с фотохимическими реакциями, спровоцированными порфиринами. Избыток порфиринов в коже подвергается активному воздействию спектра солнечного излучения с длинами волн 400 – 410 нм, что приводит к образованию реактивных частиц, например, супероксид аниона, активирующего ксантин-оксидазу, и других метаболитов, повреждающих клетки базальной мембраны. Повторные атаки приводят к развитию нескольких слоѐв базальных мембран и образованию пласта кровеносных сосудов в поверхностных слоях дермы. Реактивные кислородсодержащие частицы также могут приводить к высвобождению гистамина из тучных клеток, усиливая явления фототоксичности.

Изменения кожи. Уропорфириноген – основной метаболит при поздней кожной порфирии стимулирует синтез фибробластами коллагена. При эритропоэтической протопорфирии жирорастворимый протопорфириноген откладывается в стенке сосудов дермы, приводя к их утолщению.
Пигментирование кожи и гипертрихоз наблюдаются в периорбитальных областях при поздней кожной порфирии и эритропоэтических порфириях, однако, механизм этих изменений до конца не изучен.

Эпидемиология

Порфирии не являются эндемичными заболеваниями и с одинаковой частотой встречаются среди населения всех континентов. Частота встречаемости острых форм порфирий (ОП) по различным оценкам составляет 7-12 случаев на 100 тысяч здоровых людей. В то же время частота бессимптомного носительства генетических дефектов, приводящих к ОП, составляет ~ 50-100 случаев на 100000 человек.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

-эритема, волдыри на открытых участках кожи.

Первый приступ острых порфирий может развиться в возрасте старше 14-16 лет, значительно чаще у женщин. Начало заболевания острое, реже подострое. После воздействия порфириногенных факторов появляются боли в животе, конечностях, пояснице, тошнота, рвота. К концу второй недели заболевания появляется мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи. Характерны тахикардия (до 110-130 артериальная гипертензия (до 180/100), выделение мочи с красноватым оттенком, неадекватное поведение и галлюцинации. При отсутствии лечения в течение 20-40 дней у больных могут развиться бульбарные нарушения и паралич дыхательной мускулатуры. В анализах крови нередко выявляется гипонатриемия.

Диагностика

Лабораторная диагностика острых порфирий, кроме порфирии обусловленной дефицитом дегидратазы —АЛК основывается на определении в моче избытка порфобилиногена с помощью:

— качественного скрининг-теста свежего образца мочи больного с использованием реактива Эрлиха по методу Watson-Schwartz. При наличии в моче избытка ПБГ образуется окрашенный продукт розово-красного цвета;
— количественного определения содержания ПБГ в моче (норма не превышает 2 мг/л).

При порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы-АЛК в моче, определяется высокая концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты при нормальном содержании ПБГ.

Диагноз острой порфирии устанавливается на основании характерной клинической картины и высокого содержания ПБГ или -АЛК в моче [1,17].

Дифференциальный диагноз между ОПП и ВП или НКП основывается при измерении содержания общих порфиринов в кале [1,17]. В норме концентрация порфиринов в кале менее 200 нмоль/г сухого веса. Нормальная концентрация общих порфиринов в кале подтверждает диагноз ОПП. Повышение концентрации в несколько раз свидетельствует в пользу НКП или ВП. При исследовании плазмы спектрофлюориметрическим методом можно дифференцировать НКП от ВП.

Следующим этапом диагностики является определение активности ферментов в клетках крови. Это позволяет подтвердить диагноз у больных с клиническими проявлениями заболеваний и выявить бессимптомных носителей. Несмотря на распространѐнность и удобство диагностики бессимптомного носительства порфирий путѐм оценки активности специфического фермента в клетках, этот метод не является абсолютно достоверным [8,6].

Поэтому заключительным этапом диагностики порфирий у больных и, в особенности, у бессимптомных носителей является проведение ДНК- анализа [2].

Причиной поражения кожных покровов может быть повышенная светочувствительность, как следствие одной из форм порфирий. Тем не менее, следует провести дифференциальную диагностику кожной порфирии с другими дерматологическими заболеваниями.

— определение общих порфиринов в плазме и исследование спектра ее поглощения при флюоресцентной спектроскопии;

Для подтверждения диагноза ЭПП следует провести дополнительный тест — определение общих порфиринов в эритроцитах. При повышенной их концентрации следует измерить соотношение свободного и Zn-связанного протопорфиринов. В случае значительного превышения концентрации свободного протопорфирина подтверждается диагноз ЭПП.

Если результаты всех перечисленных тестов у пациента с активными кожными нарушениями будут нормальными, то диагноз порфирии будет маловероятным..
В случае же получения хотя бы одного или нескольких положительных результатов подтверждается диагноз кожной порфирии, форма которой определяется с помощью диагностических тестов.

Дифференциальный диагноз

— соматизация и синдром хронической усталости

Первичный этап диагностики, на практике, является самым сложным и ответственным для врача. Вариативность течения и симптоматики ОП (особенно при атипичном и моносимптомном вариантах развития) создают значительные трудности в своевременной постановке этого диагноза, нередко уводя врача в сторону ошибочных предположений. Выполнение же скрининг теста на наличие избытка ПБГ в моче всем обращающимся без анализа первичных жалоб нерационально с точки зрения временных и материальных затрат. Опытным путѐм, подтверждѐнным статистическими данными, выделены характерные для ранних сроков течения и специфичные для ОП симптомы. Разработана шкала, содержащая данные анамнеза и симптомы как характерные для клинического течения острых порфирий, так и наиболее часто ложно приписываемых ОП. Скрининг имеющихся у пациентов симптомов и сопоставление этих симптомов с симптоматикой, представленной в таблице (приложение 1)*, позволяет по сумме баллов судить о степени вероятности наличия порфирии у больного. Такой подход позволяет минимизировать число ятрогений, связанных с назначением пациентам с неустановленным диагнозом порфириногенных препаратов.

*В шкале представлены симптомы, встречающиеся при острых порфириях, которым присвоено определенное количество баллов, имеющих как положительные, так и отрицательные значения в зависимости от частоты их встречаемости при острой порфирии. Эти баллы суммируются, и если сумма баллов составляет менее 5 — диагноз острой порфирии маловероятен, если от 5 до 15 баллов – диагноз порфирии возможен, если более 15 баллов, то диагноз острой порфирии высоко вероятен.

Поражение кожных покровов при порфириях следует дифференцировать с прочими дерматологическими заболеваниями.

Лечение

1. Острые порфирии, цель лечения – предупреждение атак заболевания и развития необратимых изменений нервной системы.

Профилактика развития приступов ОП предусматривает ограничение воздействия на организм провоцирующих факторов, а именно:

— приѐма лекарственных препаратов с повышенной порфириногенной активностью, инсоляции развития бактериальных и вирусных инфекции (особенно HCV, HBV, CMV), состояния гипогликемии

— у женщин с доказанной связью между наступлением menses и частыми приступами – предупреждение менструаций.

Если менструальные циклы часто (три и более раз в год) провоцируют атаки ОП, репродуктивную функцию необходимо подавлять, для чего используют оральные контрацептивы – Ригевидон, Овидон; ГнРГ- Золадекс, синарел; андрогены — сустанон, андриол; овариоэктомия в отдельных случаях. Отмена овариосупрессии производится после достижения длительного бесприступного (несколько месяцев и более) течения заболевания.

Лечение начинают при наличии нескольких симптомов ОП (см. выше) и повышении показателей порфиринового обмена (по сравнению с предыдущими данными в динамике). При развитии острого приступа необходимо немедленное начало патогенетической терапии для подавления избыточного биосинтеза порфиринов:

2. Обеспечение избыточного поступления в орагнизм углеводов (200-600гр сухого вещ-ва глюкозы). 40%-1000мл в/в капельно в сутки, ежедневно, 2-4 недели [4].

3. Сандостатин в дозе 100-500 мкг/сут., подкожно, ежедневно на протяжении от 4-х недель до 6 месяцев в сочетании с плазмаферезами 6-10 сеансов [13].

4. Рибоксин 2%-10мл в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора NaCl, в/в капельно 1-2 раза в сутки, ежедневно 2-4 недели.

Дифференциальная диагностика пневмонии: таблица основных критериев диагностики

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое возникает в результате поражения органа бактерией, вирусом или грибковой инфекцией. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз. В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения верного диагноза. Для получения качественной диагностики рекомендуется пройти обследование в Юсуповской больнице.

Дифференциальная диагностика

Внебольничная пневмония (то есть пневмония, которая возникла вне лечебного учреждения; синоним: амбулаторная, домашняя) является очень серьезным заболеванием и может закончиться летальным исходом, поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения. Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе (возможно лишь усугубить состояние).

Пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение двух-трех дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Пневмонии и рака легких

Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования. Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь. Возникают боли в суставах.

Таблица возбудителей пневмонии

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. Тем не менее, для применения эффективных медикаментов важно учитывать причину развития пневмонии. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

Лечение пневмонии

Своевременную и точную постановку диагноза выполняют в Юсуповской больнице. В клинике выполняют все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.

Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для устранения симптомов: жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства. После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.

Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты и квалифицированный младший персонал. В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы. Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.

Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов круглосуточно. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.

Дифференциальная диагностика заболевания

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

• повышение температуры тела до 38-40°С;
• кашель с мокротой желтого цвета.
• першение в горле;
• субфебрильная температура тела.
• выраженный интоксикационный синдром;
• боль в грудной клетке;
• повышение температуры тела до 38-40°С;
• частый кашель с хрипами;
• увеличение лимфатических узлов;
• колебание температуры тела в течение суток.
• колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония — заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

• плохо собранный фтизиатрический анамнез;
• неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
• некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
• отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
• отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
• выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Дифференциальная диагностика пневмонии: таблица основных критериев диагностики

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое возникает в результате поражения органа бактерией, вирусом или грибковой инфекцией. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз. В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения верного диагноза. Для получения качественной диагностики рекомендуется пройти обследование в Юсуповской больнице.

Дифференциальная диагностика

Внебольничная пневмония (то есть пневмония, которая возникла вне лечебного учреждения; синоним: амбулаторная, домашняя) является очень серьезным заболеванием и может закончиться летальным исходом, поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения. Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе (возможно лишь усугубить состояние).

Пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение двух-трех дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Пневмонии и рака легких

Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования. Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь. Возникают боли в суставах.

Таблица возбудителей пневмонии

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. Тем не менее, для применения эффективных медикаментов важно учитывать причину развития пневмонии. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

Лечение пневмонии

Своевременную и точную постановку диагноза выполняют в Юсуповской больнице. В клинике выполняют все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.

Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для устранения симптомов: жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства. После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.

Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты и квалифицированный младший персонал. В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы. Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.

Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов круглосуточно. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.