Может ли быть реакция вассермана ошибочной

Ошибочные результаты анализов на сифилис. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Ложноположительные (ЛПР) и ложноотрицательные серологические реакции на сифилис 

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) – это положительные реакции у людей, которые никогда не болели и в момент обследования не болеют сифилисом. То есть специфической инфекции в организме нет и не было, а серологические реакции дают положительный результат. 

Ложноположительными, или неспецифическими результатами называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.

Ошибочный анализ на сифилис из-за технических причин 

ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями и ошибками при выполнении исследований, а также качеством реагентов. Несмотря на многочисленные достоинства диагностикумов для РПГА, ИФА и РИФ и их модификаций, применяемых для диагностики сифилиса, в отдельных случаях отмечаются недостоверные результаты анализов. Это может быть связано как с недостаточным уровнем квалификации и профессиональной ответственности персонала (так называемые небиологические или технические ошибки), так и с особенностями тестируемых образцов (биологические ошибки).

Ошибки небиологического характера могут возникать на любом этапе проведения исследований: преданалитическом, аналитическом, и постаналитическом т.е. при заборе, транспортировке, хранении биоматериала, использовании хилезной, проросшей сыворотки, при неоднократном замораживании и оттаивании тестируемых образцов, а также при использование диагностикумов с истекшим сроком годности и т.д. В частности, несоблюдение условий и сроков хранения диагностических наборов является причиной снижения чувствительности реакции и получения ложноотрицательных результатов. 

Ложноположительные результаты может вызвать контаминация сывороток пациентов, серонегативных в отношении бледной трепонемы, следами сывороток серопозитивных лиц, что может иметь место при приготовлении сывороток.  

Существует множество других технических ошибок, приводящих к получению недостоверных (ложноотрицательных и ложноположительных), сомнительных результатов исследования. В некоторых лабораториях не осуществляется внутри- и внешнелабораторный контроль качества исследований на сифилис, что ведет к получению диагностических ошибок и неуверенности врачей-лаборантов в результатах анализа.

Источником ошибок при постановке неспецифических тестов могут быть неиспользование контрольных сывороток, неравномерная концентрация антигена в опыте из-за недостаточного перемешивания ее перед использованием, контаминация образцов и посуды микроорганизмами, нарушение сроков и условий хранения компонентов реакции, нарушение техники взятия крови.

В современных тест-системах в качестве антигена нашли применение рекомбинантные или синтетические пептиды. Первые получили большее распространение. Но при плохой очистке в смесь антигенов T. pallidum попадают белки Escherichia coli, что приводит к ложной серодиагностике сифилиса у больных эшерихиозом или здоровых, в сыворотке которых обнаружены антитела к кишечной палочке.

В определенной степени к диагностическим ошибкам следует отнести и неправильную трактовку результатов исследования. 

Острые и хронические ЛПР

Помимо технических ошибок при выполнении тестов, ЛПР могут быть обусловлены и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (менее 6 месяцев) и хронические (сохраняются более 6 месяцев).

Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях. Инфекции, при которых могут отмечаться ЛПР — пневмококковая пневмония, скарлатина, инфекционный эндокардит, туберкулез, лепра, венерическая лимфогранулема, шанкроид (мягкий шанкр), лептоспироз и другие спирохетозы, ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, малярия, ветряная оспа, вирусные гепатиты, паротит, корь, респираторные заболевания, грипп и дерматозы. 

Острые ЛПР нестойки, их спонтанная негативация происходит в течение 4-6 месяцев.

Хронические ЛПР возможны при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков и др.  При большинстве этих состояний выявляют антикардиолипиновые антитела классов IgG и IgM («реагины»).

Хронические ложноположительные реакции могут оставаться позитивными в течение всей жизни. 

Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний. При злокачественных  новообразованиях, диффузных болезнях соединительной ткани титр ЛПР может быть очень высоким. 

Среди причин хронических положительных реакций выделяют физиологические состояния (пожилой возраст). С возрастом количество ЛПР увеличивается, у женщин они наблюдаются в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%. 

Причиной ЛПР могут быть частое использование вводимых внутривенно препаратов, частые переливания и инфузии.

Хронические инфекции (туберкулез, лепра, инфекционный эндокардит, малярия), миелома также могут стать причинами ЛПР. 

Заражение другими видами спирохет

Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при инфекционных заболеваниях, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой. Это возвратный тиф, лептоспироз, клещевой боррелиоз, тропические трепонематозы (фрамбезия, беджель, пинта), а также воспалительные процессы, обусловленные сапрофитными трепонемами полости рта и гениталий.

Возбудители эндемических трепонематозов (фрамбезия, пинта, беджель) — это трепонемы, которые обладают родоспецифическими антигенами, сходными с антигенами T.pallidum. В связи с этим антитела, образующиеся к ним, способны вступать в перекрестные взаимодействия с антигеном возбудителя сифилиса.

Россия не является территорией, эндемичной по данной группе заболеваний. Эти инфекции встречаются главным образом, в странах Африки, Латинской Америки и Южной Азии, и случаи заболеваний редки в практике лечебных учреждений.

Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.

Биологическая ложноположительная реакция Вассермана

Начиная с 1938 года, и особенно во время Второй Мировой войны, в США стали широко проводиться скрининговые серологические исследования для выявления сифилиса. Исследователи сопоставили полученные данные и выяснили, что положительная или сомнительная реакция обнаруживалась у людей не имевших клинических и эпидемиологических признаков сифилитической инфекции или контактов по сифилису. Причем такие результаты возникали гораздо чаще, чем предполагалось ранее. Положительные результаты нетрепонемных тестов с липидными или кардиолипиновыми антигенами (VDRL, в тестах Колмера, реакции Кана) были обнаружены у пациентов с различными заболеваниями, но не имеющих признаков сифилитической инфекции. Биологические ложнополжительные результаты были выявлены у пациентов с аутоиммунными, воспалительными и гематологическими заболеваниями. 

В русскоязычной медицинской литературе этот феномен получил наименование «биологическая ложноположительная реакция Вассермана» (Б-ЛПРВ), т.к. указанные результаты наблюдались при проведении самого распространенного теста тех времен — реакции Вассермана.

Оказалось, что Б-ЛПРВ может встречаться в двух основных вариантах — остром и хроническом. В первом случае у больных, перенесших какую-либо, но не сифилитическую инфекцию, Б-ЛПРВ исчезает в процессе выздоровления, и длительность ее обнаружения не превышает шести месяцев. Во втором случае Б-ЛПРВ может устойчиво сохраняться в течение многих лет в отсутствие очевидного причинного фактора.  В начале 50-х годов было установлено, что наиболее часто хроническая Б-ЛПРВ выявляется при аутоиммунных заболеваниях, особенно СКВ, при которой частота ее обнаружения достигает 30—44% 

Ложноположительность нетрепонемных (кардиолипиновых) тестов

Липидные антигены T. pallidum cоставляют значительную часть клетки, однако в организме могут присутствовать и имеющие такое же строение липиды – аутоантигены, образующиеся в результате разрушения органов и тканей (в основном липиды митохондриальных мембран).

Сифилитическая инфекция сопровождается образованием иммунных комплексов и аутоиммунным ответом на кардиолипин, фибронектин, коллаген и мышечную креатинкиназу. В нетрепонемных тестах в качестве антигена используют раствор трех высокоочищенных липидов (кардиолипин, стабилизированный лецитином и холестерином) в этиловом спирте. Кардиолипин не является специфичным компонентом для T. pallidum, а также описан как один из фосфолипидов биомембран человека. Поэтому антитела к этому антигену регистрируют в сыворотке практически при любой альтерации клеток человека в результате инфекций и при некоторых физиологических и патологических состояниях.

Ложноположительная реакция на сифилис

На сегодняшний день, достаточно часто отмечается ложноположительный результат при выявлении бледной трепонемы.

Известно, что сифилис — очень серьезное и опасное заболевание, которое сложно вылечить.

Несмотря на технологии в медицине, которые ушли далеко вперед, сифилис остается болезнью, пугающей многих пациентов и врачей.

Получение положительного исследования заставляет паниковать.

Следует учитывать, что возможен ложноположительный результат.

Бывают случаи, когда после контакта с больным заражение не происходит.

Главной причиной такого явления служит малое количество трепонемы в заразном материале.

Обнаружить сифилис помогают лабораторные исследования.

К ведущим методам диагностики относят серологические исследования.

Эти виды анализов показывают наличие антител в сыворотке крови.

Выделяют два типа серологического исследования.

Это может быть трепонемный и нетрепонемный анализ.

К нетрепонемным исследованиям относят реакцию Вассермана.

Данная реакция основана на связывании комплимента.

Трепонемный анализ проводят, как правило, для подтверждения диагноза.

Этот метод исследования подходит в том случае, если нетрепонемный тест дал ложноположительный результат.

Трепонемный тест не обладает высокой чувствительностью как RW анализ.

Данный вид анализа является дорогостоящим и требует специального лабораторного оборудования.

Что такое ложноположительный результат?

Ложный результат возникает, когда диагностическое исследование дает положительный ответ, в то время когда заболевание отсутствует.

Такой результат может появиться в нескольких случаях.

Одними из них является онкология или наличие инфекционных процессов в организме.

Кроме этого, ложный ответ на сифилис возможен при беременности.

Для точной постановки диагноза используют иммуноферментный анализ.

Это новый диагностический метод исследования, позволяющий исключить ложные результаты.

Обратите внимание! При подозрении на сифилис, следует посетить специалиста. Он проведет обследование и даст направление на лабораторную диагностику.

При первичном обращении в клинику, чаще всего назначаются неспецифические методы исследования.

Если результат сомнительный, проводят специфические анализы.

Патологический процесс отсутствует, оба теста показали положительный результат.

Как быть в этой ситуации?

Помните! Результат любого анализа не является диагнозом.

Серологические исследования направлены на выявление антител.

Как известно, иммунная система способна провоцировать выработку иммуноглобулинов к другим инфекционным заболеваниям.

Диагностика сифилиса может дать ложноположительный результат:

Все вышеуказанные причины могут повлиять на достоверность результата.

Как еще можно подтвердить наличие инфекции?

Диагностика может проводиться с применением ПЦР исследования.

Его, как правило, используют после проведения серологии.

Можно выполнить эти исследования одновременно.

При отсутствии симптомов сифилиса, используется в качестве дополнительного анализа.

Этот вид диагностики направлен на определение ДНК возбудителя в патологическом материале.

После проведения комплексного исследования, можно поставить точный диагноз.

Иногда и этот метод диагностики не способен дать достоверный ответ.

Сомнительный результат возможен, если у пациента имеется хроническое заболевание.

Запомните! Если результат на сифилис был получен положительный, следует повторно пройти диагностику.

При повторном положительном результате, рекомендуется пройти полное обследование, для уточнения причин такого результата.

Своевременная постановка диагноза позволит назначить эффективный курс терапии и избежать осложнений.

Необходимо помнить, что сифилис хорошо поддается лечению именно на первой стадии.

Современный метод диагностики, на сегодняшний день, позволяет обнаружить заболевание, даже при отсутствии клинических симптомов.

Следует регулярно проходить профилактические медицинские осмотры, с выполнением тестов на сифилис.

Заразен ли человек при наличии ложноположительного анализа?

Ложноположительный результат не говорит о наличии сифилиса.

Такая реакция может стать причиной любого другого инфекционного процесса.

Следует пройти обследование для выявления точного диагноза.

Какой комплекс анализов сдать, если получен ложноположительный ответ на сифилис?

Ложный результат предусматривает проведение дополнительных методов диагностики.

Для уточнения диагноза, применяют трепонемные исследования.

Они являются специфичными и дают более точный результат.

Это следующие методы тестирования:

• ИФА
• РПГА
• РИФ
• РИБТ

При положительном результате, следует обратиться к венерологу.

Возможно, он назначит дополнительные исследования или повторные тесты.

Ложноположительный сифилис: нужно ли лечить?

При получении ложного результата, рекомендуется пройти дополнительные исследования.

Это позволит точно поставить диагноз.

Если и повторное обследование показало отрицательный результат, лечение сифилиса не проводится.

Положительный результат требует обязательного медикаментозного лечения.

В этом случае необходимо приступить к лечению сифилиса как можно скорее.

Назначаются антибактериальная терапия, иммуностимулирующие препараты, гепатопротекторы и эубиотики.

Как лечить сифилис?

Схема лечения и вид препарата устанавливается специалистом по результатам исследования.

В основу терапии входят антибактериальные препараты.

Они подбираются индивидуально.

Использовать в лечении могут следующие группы антибиотиков:

Чаще всего основу лечения составляет пенициллин.

Этот препарат эффективно справляется с заболеванием.

Могут применяться лекарственные препараты Бициллин- 1,3,5, Ампициллин и Оксациллин.

Если отмечается устойчивость возбудителя сифилиса к препаратам пенициллинового ряда или развивается аллергическая реакция, применяют препараты других групп.

Это может быть Доксициклин, Цефтриаксон или Эритромицин.

Препараты могут вводиться в виде инъекций или таблеток.

После лечения проводят контроль эффективности курса терапии.

По окончанию курса терапии обязательно проводятся контрольные исследования.

Внимание! На протяжении всего курса лечения следует отменить любые половые контакты.

Обязательно следует пройти обследование и лечение половому партнеру.

Даже после прохождения терапии в крови будут отмечаться следы бледной трепонемы.

Поэтому, при проведении исследований результат может давать положительный ответ.

Антитела к сифилису способны сохранятся на протяжении длительного времени.

Получен положительный анализ: куда обратится?

Существует много медицинских центров, которые предлагают свои услуги по диагностике и лечению сифилиса.

Получить квалифицированную помощь можно при обращении в кожно-венерологический диспансер.

Запишитесь на прием в регистратуре медицинского учреждения.

При ложноположительном результате, необходима консультация нескольких специалистов.

Куда обратится, если сифилидолог определил что это не сифилис, а реакция положительная?

В этом случае необходимо пройти консультацию у дерматовенеролога.

Возможно потребуется пройти обследование у иммунолога и других узких специалистов.

При подозрении на сифилис обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с 15 летним опытом работы.

Анализ на сифилис— один из самых частых анализов, который
человеку приходиться сдавать в течение всей жизни. Все скрининги (массовые
обследования населения), медосмотры, госпитализации— всё сопровождается
исследованием крови на сифилис.

Вовсе неудивительно, что многие люди сталкиваются
с положительными результатами анализов, совсем того не ожидая. У большинства в такой ситуации поднимается паника, возникает вопрос:
«А бывает ли ошибочным анализ на сифилис?». Ответ:бывает!

Не стоит беспокоиться заранее— сифилис может быть ложным. Чтобы
это проверить, нужно просто сдать дополнительные анализы.

Однако даже если положительный анализ на сифилис в итоге
не подтвердился, сама ситуация все равно остается неприятной для человека.
Возникают опасения: вдруг, все же, что-то да есть…

Чтобы развеять сомнения, подробно расскажем: как, когда  и при каких
условиях тест на сифилис может быть положительным.

Ложный сифилис— почему он  бывает?

Анализы могут показать ложный сифилис при разных состояниях человека: острые
и  хронические болезни, травмы, недавно поставленные
прививки и т.д.

Все эти состояния объединяет то, что при них в крови образуются
неспецифичные (созданные для борьбы с разными угрозами) белки—
иммуноглобулины, они же—антитела.

Реакция
Вассермана (RW) идругие анализы насифилис реагируют наэти
белки, принимая ихзасифилитические, так как они похожи. Хотя
вдействительности организм мог создать неспецифичные белки для защиты
отсовсем другого возбудителя. Врезультате эти «безобидные»
иммуноглобулины становятся причиной ложноположи                     тельных
результатовнасифилис.

Когда такое может быть? 

По разным причинам анализы на сифилис могут ошибочно стать
положительными. Это состояние может быть кратковременным или сохраняться
в течении нескольких лет. Ложные результаты можно условно поделить
на«острые»и«хронические».

«Острые» ложные результаты появляются из-за острой болезни
или травмы исохраняются в течение 6 месяцев. Причиной
их появления могут быть:

• Острые
  инфекционные заболевания (как правило, с высокой  температурой);
• травма;
• инфаркт
  миокарда;
• вакцинация;
• отравление.

«Хронические» ложные результаты появляются на                                                          фоне
хронических состояний и могут повторяться более 6                                                                                                                                                                                                                                                                                 месяцев.
К таким состояниям относятся:

• Заболевания
  соединительной ткани;
• туберкулез,
  лепра и другие хронические бактериальные инфекции;
• хронические
  вирусные инфекции: ВИЧ, гепатиты В, С,D ит.д.;
• заболевания
  печени;
• аутоиммунные
  заболевания;
• возрастные
  изменения организма.

Ложноотрицательный результат возможен при следующих обстоятельствах

• ранняя стадия заражения, когда количество
трепонем в организме еще низкое;

•хроническое заболевание в стадии затихания, когда число антител снижается.

Кому можно верить? Сравним точность всех тестов на сифилис!

Хотя тесты на сифилис обладают довольно высокой точностью, иногда они
все равно могут ошибаться. Цель большинства анализов на сифилис—
проверить, есть ли в крови человека антитела, которые его организм
выработал для защиты от бледной трепонемы. Для такой проверки
исследователи берут либо настоящий возбудитель сифилиса (бледную трепонему),
либо ее искусственные аналоги.

Точность анализов зависит от  многих технических условий, но одно
из самых важных— это материал, который используют для проверки. Если
для анализа берут искусственные аналоги бледной трепонемы (эти анализы  так
и                                                          называются: не трепонемные), результат будет менее точным. Если
использовали реальную трепонему (трепонемные тесты)— анализ окажется
значительно точнее.

Выходит, что среди всех тестов на сифилис чаще всего ошибаются
нетрепонемные тесты: они больше остальных дают ложноположительный результат.
Поскольку они являются самыми дешевыми, их применяют для массового
обследования населения. А вот тех, у кого результат нетрепонемного
теста оказывается положительным, обследуют уже с помощью более дорогих                                                                                                                                    точных
трепонемных тестов.                                                                         

Для наиболее достоверных результатов вначале проводят один нетрепонемный
тест, а                                 потом— вслучае положительного результата—
один трепонемный.

Правильное, вовремя начатое
лечение гарантирует быстрое выздоровление с минимумом остаточных явлений

Реакция Вассермана (РВ, RW) – анализ крови, ищущий в данной биологической жидкости следы внедрения в организм человека спирохеты – бледной трепонемы (Treponema pallidum), возбудителя сифилиса.

На смену реакции Вассермана давно пришли другие, более прогрессивные методы диагностики этой коварной венерической болезни, однако название так прижилось, что применяется и по сей день в отношении всех известных тестов, определяющих сифилис, не глядя на то, что от самой реакции практически ничего не осталось. Ее, ввиду низкой специфичности и чувствительности, перестали использовать в 80-х годах прошлого столетия.

RW и другие липидные сифилис-тесты

RW представляет собой серологическую, протекающую по типу антиген (Ag) – антитело (AT) липидную (реагинную) реакцию, в основе которой находится феномен связывания комплемента (С) с антигенами липидного происхождения. Кроме RW анализа крови к классу липидных реакций относятся:

• Осадочные пробы: реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закс-Витебского, которые в прошлом шли всегда параллельно анализу крови, выявляющему сифилитическую инфекцию методом Вассермана, что повышало чувствительность и специфичность RW;
• Реакция микропреципитации антигенами липидной природы (Rapid Plasma Reagin – RPR), сегодня частично заменившая RW, использующая 2 или 3 антигена (чаще кардиолипиновый Ag, представленный вытяжкой из бычьего сердца, и бактериальным Ag);
• Сифилис-тест-VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) микропреципитации.

RW – нетрепонемная, она определяет лишь антилипидные АТ, называемые реагинами, хоть на самом деле они таковыми не являются. Это значит, что реакция Вассермана находит антитела к липидам, выделяемым возбудителем, но не к самой бледной спирохете. Это исследование крови показывает и помогает зафиксировать развитие аутоиммунного процесса, запущенного трепонемой.

Зачем в «кожвене» держат барана?

Антигенные детерминанты, используемые в качестве реагентов в исследовании сыворотки пациента по методу Вассермана, вступают во взаимодействие с реагинами, содержащимися в крови заболевшего сифилисом человека. Образуемые при этом иммунные комплексы (ИК) приобретают способность поглощать и связывать комплемент. Однако обнаружить ИК (Ag + AT + С) не так-то просто, поэтому в качестве индикатора применяют гемолитическую систему, состоящую из эритроцитов барана и гемолитической сыворотки (вот для чего кожно-венерологические учреждения обзаводились собственным бараном).

Взаимодействие между антигенами реагентов и сывороткой человека может пойти разными путями:

• Комплемент, реализующий иммунный ответ в первой фазе реакции (Ag + AT + С), гемолиза в сыворотке не дает, поэтому эритроциты барана выпадут в осадок, который легко определяется глазами исследователя (без использования оптических приборов). Такая реакция показывает, что в крови пациента имеются антитела к липидам бледной трепонемы, значит, возбудитель уже прижился в организме человека (тест – положительный);

• Комплемент, не найдя в сыворотке на первом этапе анализа реагинов, останется в свободном состоянии, которое позволит ему вступить во взаимодействие с индикатором и гемолизировать его (яркий гемолиз, результат – отрицательный)

Еще раз смысл реакции хорошо отражен на рисунке ниже:

Расшифровка правильно поставленной RW, на первый взгляд сложностей не представляет, однако не следует забывать о том, что проведение реакции Вассермана имеет свои нюансы, поэтому определение окончательного результата исследования обычно доверяется врачу.

Подробнее – что могут означать плюсы?

Расшифровка RW состоит из оценки полученных после анализа результатов в плюсах и минусе:

• Четыре плюса (4+, ++++) – полностью отсутствуют признаки гемолиза (комплемент связался с ИК в первой фазе теста), резко положительный результат;
• Три плюса (3+, +++) – тест положительный намечаются слабые признаки гемолиза, который только-только начинается;
• Два плюса (2+, ++) – слабоположительная реакция, гемолиз можно назвать значительным, но пока еще не полным;
• Минус (-) – сыворотка полностью гемолизирована, исследование на сифилис дало отрицательный результат.

Кроме качественного анализа (есть гемолиз или нет?) применяют и количественный вариант метода Вассермана, подвергая сыворотку пациента раститровке в разведениях: от 1:10 до 1:320. Титр АТ оценивается максимальным разведением, которое дает 4+, то есть, резко положительную реакцию.

Следует заметить, что при диагностике отдельных форм сифилиса без количественного исследования не обойтись. Кроме этого, количественное определение необходимо при лечении сифилиса – оно помогает следить за эффективностью проводимых мероприятий. Вместе с тем, всегда нужно помнить, что RW на первых порах не особо замечает внедрение спирохеты в организм, ровно, как и в поздней стадии – перестает замечать:

1. Тест становится положительным лишь спустя полмесяца-месяц (а иногда еще позже) после появления первичной сифиломы (твердого шанкра), то есть, приблизительно через 2 – 3 месяца от момента проникновения Treponema pallidum;
2. Титр АТ также нарастает постепенно, по мере развития инфекционного процесса, достигая максимальных значений (от 1:160 и более) при вторичном свежем сифилисе, проявляющемся генерализованной полиморфной сыпью;
3. Для вторичного рецидивного сифилиса, наоборот, характерно падение титра реагинов, который обычно не переходит границу 1:120;
4. Скрытый и третичный Lues, тем более, не отличается высокими показателями титра (1:20 – 40).

Что касается поведения антилипидных антител в период лечения, то стремительное падение их титра, вплоть до полного его исчезновения, очень обнадеживает в плане эффективности терапевтического воздействия. Такая RW означает, что организм пациента побеждает болезнь, лечение построено грамотно и обречено на успех.

Недостатки реакции

Учитывая вышесказанное, очевидно, что сама реакция Вассермана не может обеспечить полноценную диагностику, поскольку имеет некоторые недостатки, иногда существенно влияющие на исход, к примеру:

• Не особо чувствительна, дает отрицательный результат, как на начальной стадии болезни, так и в периоде, когда поражен практически весь организм (кожные покровы, слизистые, костная система, внутренние органы) и Treponema pallidum добирается до центральной нервной системы (нейросифилис). Не «чувствует» RW и поздний врожденный сифилис, а, тем более, если человек в процессе жизни лечился антибактериальными препаратами (а он наверняка лечился, ведь детям часто их назначают);
• Не проявляет должной специфичности, поэтому положительный результат отмечается у людей, никогда не встречавших на своем жизненном пути бледную спирохету.

Ложноположительный тест обычно не сопровождается высокими показателями титров, реакция едва просматривается (2+, реже 3+), однако неспецифические реакции могут дополнительно создать проблемы и треволнения людям, имеющим другие заболевания:

1. Лепру (проказу);
2. Малярию;
3. Аутоиммунную патологию;
4. Злокачественные новообразования (опухоли в стадии распада);
5. Инфаркт миокарда.

Почти естественным считается появление плюсов у женщин, готовящихся к родам, а также только родивших ребенка. Ложноположительный результат не редкость у наркозависимых, алкоголиков, пациентов, получивших общую анестезию.

Для того, чтобы как-то нивелировать недостатки классического варианта реакции Вассермана, ее ставили совместно с пробой Колмера (на холоде), одновременно применяя другие серологические методы диагностики. Например, в годы популярности RW в обязательном порядке вместе с ней использовались осадочные реакции Кана и Закс-Витебского, суть которых, в общем-то, максимально сходна с RW. А отличаются они лишь тем, что их производство снабжается антигенами более высоких концентраций, дающими с реагинами достаточно отчетливый осадок, позволяющий без сомнения дать оценку в четыре три или два плюса.

Что называют или не называют RW

RW означает проведение самой реакции Вассермана, однако, ввиду того, что лабораторная диагностика давно отошла от классического варианта данного исследования, поскольку оно морально устарело, нелишним будет остановиться на методах выявления Treponema pallidum, которые по-прежнему именуются RW (скорее всего, они никогда так и не поменяют своего названия).

Нынешние лабораторные методы делятся на две группы:

• 
  Прямые
  , позволяющие обнаружить трепонему, выделив ее генетический материал в очагах поражения. Прямые методы признаны абсолютным критерием в диагностическом плане, к ним относятся: полимеразная цепная реакция (ПЦР), прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и наиболее убедительная в постановке диагноза – темнопольная микроскопия (ТПМ), однако только эти исследования и не имеют названия – RW;
• 
  Непрямые
  методы, в основе которых лежит обнаружение антител, направленных на Treponema pallidum.

Вторая группа исследований – серологические реакции, родоначальницей которых в свое время стала реакция Вассермана, вот поэтому они до сих пор носят ее название.

Поиск бледной трепонемы непрямыми методами

Завоевавшие популярность в конце прошлого и в начале нынешнего века серологические исследования (непрямые методы), также делятся на два класса:

1. Нетрепонемные тесты (НТТ), где роль антигена берет на себя кардиолипин-холестерол-лицетиновый комплекс;
2. Трепонемные (ТТ), в которых участвует антиген трепонемной природы.

К группе основных нетрепонемных тестаов, активно используемых на территории Российской Федерации,относятся следующие исследования:

• Реакция микропреципитации – РПМ (плазма + инактивированная сыворотка). РМП довольно специфична (до 99%) и чувствительна, но чувствительность коррелирует со стадией болезни: первичный сифилис ≈ 80%, тогда как вторичная и скрытая формы выявляются лучше (до 99% );
• RPR
  (Rapid Plasma Reagins) или реакция микропреципитации – экспресс-тест (ускоренный плазмореагиновый тест), заменивший частично RW, также относится к липидным тестам. Она используется как отборочная проба при скрининге или на первом этапе диагностики (в случае положительного результата потребуется проведение подтверждающего исследования). Реакция проходит с кардиолипиновым антигеном, оценка результатов качественная: плюсы (2, 3, 4) и минус. Основные достоинства: 1) постановка теста не требует много времени (не более 40 минут), 2) малое количество крови (сыворотки либо плазмы). Проблемой данной реакции является высокая частота ложноположительных результатов (больше, чем у RW), поэтому данный тест запрещен к использованию в диагностических целях. Не обращаются к методу при обследовании беременных женщин и людей, дающих кровь для спасения жизни других (доноров).
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) – анализ, используемый лабораториями, исследующими венерические болезни.

НТТ хорошо подходят для скрининга и наблюдения за успешностью противосифилитического лечения. Адекватные терапевтические дозы и схемы находят свое отражение в тестах: антитела, постепенно снижаясь под воздействием терапии, приходят к исчезновению (резко положительный результат → слабоположительный → отрицательный).

Не глядя на явные достоинства НТТ (высокая чувствительность и специфичность, небольшая стоимость, простота в постановке проб без участия сложной аппаратуры, малые трудозатраты), эти анализы имеют свои ограничения:

• Ранний период Lues (время инкубации, начало первой стадии), поскольку положительным результат станет лишь в промежутке от 14 до 21 дня после появления первичной сифиломы;
• Длительное течение болезни (поздний скрытый и третичный периоды, а также период поражения всего организма и ЦНС);
• Антитела, выявляемые нетрепонемными исследованиями, не всегда указывают на сифилитическую инфекцию: ряд патологических состояний, которые протекают с разрушением клеток и тканей, могут быть ошибочно восприняты НТТ как антитела, ассоциированные с сифилитической инфекцией;
• Субъективность суждений, основанная на визуальном наблюдении исследователя, которая иной раз мешает получению точного однозначного ответа (возможно, в будущем этот недостаток будет повсеместно ликвидирован с внедрением видеоцифровой регистрации).

Кстати, помимо названных тестов, есть и другие нетрепонемные аналоги (TRUST, RST, USR), однако они импортного производства и должны иметь разрешение к использованию в России.

Прямые методы. Дань традиции RW продолжается (трепонемные тесты)

Имеют название «RW» и тесты трепонемного происхождения которые уже очень далеко ушли от реакции Вассермана. Для их производства используется сложное лабораторное оборудование (некоторые выполняются вообще автоматически – иммуноблоттинг, ИХЛ, ИФА). В качестве антигена могут выступать: тканевая, несущая патогенность Treponema pallidum, которая располагается на предметном стекле или в лунке иммуноферментной системы (туда же помещается сыворотка крови пациента), рекомбинантные протеины, выделенные с помощью генной инженерии, пептиды, синтезированные химическим путем. Однако не все, известные в мире, ТТ, используются у нас. Предпочитаемыми на территории Российской Федерации считаются отдельные трепонемные тесты.

РИФ (реакция иммунофлюоресценции) – трепонемный тест, основанный на обнаружении флюоресцирующих АТ в микроскопическом препарате. Если сыворотка содержит АТ, направленные против возбудителя сифилиса, то они начинают иммунологическое взаимодействие с антигенами (самими бактериями). Комплекс Treponema + АТ (иммуноглобулины классов M и G) находят, используя антивидовую флюоресцирующую сыворотку («противочеловеческую»), с помощью люминисцентной микроскопии.

РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) – самый специфичный анализ из всех, называемых RW и выявляющих данное венерическое заболевание. Методу уже 70 лет (Р. Нельсон, М. Мейер, 1949 год), однако он до сих пор не утратил своей актуальности. Но есть проблемы – широкому применению методики всегда препятствовали: дороговизна и сложность выполнения. Суть РИБК состоит в поиске иммобилизинов – АТ , которые в присутствии компонентов комплемента лишают спирохеты способности к подвижности.

Роль антигена в РИБК берут на себя живые патогенные бактерии, выделенные из крови кроликов, которым целенаправленно водили возбудитель, чтобы заразить животное.

Подсчитывают неподвижные формы Treponema pallidum под микроскопом:

• Наличие 50 – 100% иммобилизированных спирохет – результат положительный;
• Слабоположительной считают реакцию, если в препарате обнаруживается от 31 до 50% неподвижных бактерий;
• Доля неподвижных микроорганизмов, составляющая от 21 до 31%, принимается за сомнительный результат;
• Отрицательным считается тест, если процентное содержание иммобилизированных форм не превышает 20%.

О результатах (в плюсах: от 1+ до 4+) судят по оценке свечения микроорганизмов.

Если же испытуемая сыворотка лишена противотрепонемных АТ, то возбудитель никак себя не проявляет, и результат будет считаться отрицательным.

РИФ в своем проявлении при Lues опережает RW. Положительный результат можно заметить у большинства пациентов (до 80%), когда болезнь еще находится в серонегативном периоде. Латентный, вторичный, поздний, а также врожденный сифилис дает положительный ответ практически у всех больных.

РПГА (ракция пассивной гемагглютинации). В основе этой реакции лежит феномен агглютинации (склеивания и выпадения в осадок) эритроцитов, которые адсорбировали на своей поверхности возбудитель сифилиса. Склеивать такие эритроциты может сыворотка человека, в организме которого не только идет инфекционный процесс, вызванный бледной спирохетой, но уже и антитела (иммуноглобулины классов M и G – IgM, IgG), ассоциированные с сифилитической инфекцией образовались (они появляются ≈ через 14 дней, но иногда время может удлиняться до 1,5 месяцев). РПГА довольно специфична (96 – 100%), хотя чувствительность на ранней стадии болезни не столь высока (≈ 85%), зато в случаях вторичного, третичного и скрытого Lues она поднимается до 99 – 100%.

ИФА (суммарное определение специфических АТ –
IgM
+
IgG
) – иммуноферментный анализ. Его считают сверхчувствительным методом, выявляющим инфекционный процесс, как на самой ранней стадии, так и в остальных периодах.

Иммуноблоттинг (выявление IgM) – надежный, достоверный, высокочувствительный и специфичный тест, применяемый для диагностики сифилитической инфекции. Иммуноблоттинг – подтверждающий Lues анализ.

ИХЛ (иммунохемилюминесценцентный метод) – автоматизированный, обладающий достаточной чувствительностью (99%) и высокой специфичностью, современный подтверждающий и участвующий в скрининге трепонемный тест.

Трепонемные тесты всем хороши. Они специфичны, чувствительны, могут использоваться для скрининговых исследований, затрагивающих не только широкие массы населения, но и отдельные категории граждан (беременные, доноры, ВИЧ-инфицированные, пациенты различных специализированных стационаров). Но вот незадача: они не подходят для наблюдения за эффективностью терапии, поскольку еще долго дают положительный результат. Да и техника их выполнения сложнее, нежели техника проведения НТТ. Однако все они (и НТТ, и ТТ) по-прежнему называются «RW».

Видео: о классической Реакции Вассермана и альтернативных анализах на сифилис

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем, и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам. Наблюдаемый в последние годы высокий уровень заболеваемости и клиническое многообразие проявлений свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении [1–4].

Одним из серьезных вопросов сифилидологии, требующим особого внимания, изучения и отношения, были и остаются диагностические ошибки. Они способствуют распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих больного поражений внутренних органов и нервной системы, затрудняют возможность контроля эпидемиологической ситуации [2–7]. По данным российских авторов частота диагностических ошибок при сифилисе составляет около 30% по отношению к числу зарегистрированных больных, причем большая часть (84,5–99,7%) приходится на ранние формы заболевания [8–11]. Наиболее часто ошибки совершают акушеры-гинекологи (22,5–35,3%), терапевты (20–35,3%), дерматовенерологи (14–24%), что объясняется более частой обращаемостью больных к этим специалистам. Особенно много ошибок допускается в отношении больных с экстрагенитальным расположением сифилидов, специфическими поражениями внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС), наличием других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3, 7, 12–15].

Материалы и методы исследования

Структурный анализ диагностических ошибок проводился на основании наблюдения 387 больных ранним манифестным сифилисом и 108 пациентов со скрытой формой заболевания. В комплексе обследования использовались прямая детекция бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии; микрореакция преципитации (МРП); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ-абс (РИФ с абсорбцией) и РИФ-200 (тестируемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для диагностики ИППП применялись микроскопия, посев, метод пассивной иммуно­флюоресценции (ПИФ), полимеразно-цепная реакция (ПЦР), аминная проба. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, Биостат, программ Microsoft Office Exсel 2007 и Microsoft Office Word 2007.

Результаты и их обсуждение

По нашим данным ошибки диагностики были допущены в отношении 39 (10,8%) из 387 больных ранним манифестным сифилисом. Причем в отношении названных 39 пациентов было допущено 47 диагностических ошибок: 12 — дерматовенерологами, 9 — акушерами-гинекологами, по 8 — хирургами и терапевтами, 3 — отоларингологами, 2 — урологами, по 1 — онкологом, фтизиатром, педиатром, проктологом, офтальмологом. После ошибочных диагнозов 24 пациента получали различные виды местной и системной терапии. Неадекватное лечение удлинило диагностический маршрут и в 3 случаях ухудшило состояние пациентов в виде осложнения контактным дерматитом. 2 пациента подверглись необоснованному хирургическому вмешательству (обрезание крайней плоти и лапароскопия).

Из 12 больных сифилисом, обратившихся к дерматовенерологам, в 3 случаях установлен диагноз: пиодермия, по 2 — чесотка и алопеция, по 1 — микоз стоп, трещина прямой кишки, аллергический дерматит, герпес, красный плоский лишай.

При обращении к врачам других специальностей (27 больных) в качестве ошибочных выдвигались следующие диагнозы: подчелюстной лимфаденит, острые респираторные заболевания, пиодермия, герпес, геморрой, кольпит, трещина прямой кишки, аднексит, грипп, фимоз, трихомониаз, внематочная беременность, крапивница, паховый дерматит, ангина, серная пробка, увеит, цистит, кандидоз, хронический бронхит.

Надо отметить, что довольно часто проявления болезни были пропущены вследствие небрежности специалистов: не полного осмотра (25,7%) и не проведенной лабораторной экспресс-диагностики сифилиса (18,3%). Однако у большей части больных (56,0%) ошибки явились следствием недостаточного знания клиники сифилиса. Причем в 72,5% случаев специалисты неверно трактовали его клинические проявления. Экстрагенитальные твердые шанкры расценивались как пиодермия, трещина прямой кишки или герпес. Паховый лимфаденит определялся гинекологами как аднексит и даже внематочная беременность. У пациентов с продромальными явлениями диагностировались ОРЗ, грипп. Эрозивные папулы принимались за герпес, паховый дерматит, розеолезная сыпь — за крапивницу. В 27,5% случаев сифилиды позиционировались как симптомы банального воспаления: подчелюстной лимфаденит, ангина, фимоз, увеит.

Сравнительный анализ частоты регистрации диагностических ошибок в различных группах выявил достоверное преобладание (р < 0,05) больных с экстрагенитальной локализацией твердых шанкров (табл.). Следует отметить, что 3 из 7 ошибок были допущены дерматовенерологами.

В качестве примеров приводим наблюдения из собственной практики.

Больной М., 18 лет, обратился на амбулаторный прием к дерматовенерологу в связи с появлением язвы на подбородке. После проведенного с отрицательным результатом экспресс-обследования на сифилис (бледная трепонема не обнаружена дважды, МРП отрицательна) диагностирована стрептококковая эктима и назначена местная антибактериальная терапия, не имевшая положительного эффекта. Появившаяся спустя 6 недель на коже туловища пятнистая сыпь заставила М. обратиться в поликлинику другого кожно-венерологического диспансера, где при осмотре обнаружены рубцующаяся язва на подбородке, обильная розеолезная сыпь на коже туловища, подчелюстной и подмышечный лимфаденит. После примочки с физиологическим раствором в отделяемом язвы обнаружена бледная трепонема, серологические реакции на сифилис — положительны. На основании вышесказанного у больного установлен диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых.

Больной Г., 45 лет, заметив эрозию на нижней губе, обратился в кожно-венерологический диспансер (КВД), где проведено обследование на бледную трепонему и экспресс-диагностика сифилиса с отрицательным результатом. Установлен диагноз: герпес нижней губы, назначена противовирусная мазь. Через 3 недели в связи с увеличением подчелюстных лимфатических желез на фоне незаживающей эрозии Г. обратился к онкологу, который произвел пункцию узла и назначил парентеральную антибиотикотерапию, после начала которой температура тела повысилась до 39,0 °С, появились сыпь на туловище и боли в животе. Больной госпитализирован в хирургическое отделение, ему проведена диагностическая лапароскопия и плановое обследование на сифилис. После получения положительных результатов пациент переведен в кожно-венерологический стационар. На день поступления у него имелись остатки твердого шанкра на нижней губе, розеолезная сыпь на груди и животе, полиаденит. Диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистых, проведена специфическая терапия.

В обоих случаях внеполовая локализация пример-аффектов повлекла за собой нарушение стандартного обследования больных на сифилис: многократный забор материала из патологического очага вплоть до его полной эпителизации или рубцевания с применением примочки с изотоническим раствором. Серологическое обследование ограничилось отборочными тестами. Рекомендованное клинико-серологическое наблюдение в течение 2 месяцев со дня обращения не проведено.

Больной П., 36 лет, обратился в поликлинику КВД с жалобами на появление «болячки» на тыле правой кисти. Дерматовенерологом установлен диагноз: пиодермия, назначено местное лечение синтомициновой эмульсией, экспресс-тестирование на сифилис не проведено. Через неделю выяснилось, что П. является половым партнером больной вторичным сифилисом. На повторном осмотре в отделяемом из очага обнаружена бледная трепонема, серологические тесты положительны. Диагноз: сифилис первичный других локализаций. Нарушение регламентированного обследования на сифилис амбулаторного больного явилось причиной запоздалой диагностики заболевания.

Как представлено в таблице, на втором месте по частоте регистрации диагностических ошибок находятся пациенты с сопутствующими дерматозами (р < 0,05), у которых в большей части случаев (71,4%) сифилис копировал клинику существующего кожного заболевания.

Вот собственное наблюдение.

Больной М., 25 лет, сельский житель, страдавший микозом кистей и стоп, обратился к районному дерматовенерологу с жалобами на появление «красных пятен» на коже паховой области. С диагнозом: интертригинозная эпидермофития, онихомикоз стоп получал десенсибилизирующую терапию и наружные антимикотические средства в течение месяца. В связи с отсутствием положительного эффекта направлен на консультацию в Республиканский КВД. При осмотре у больного обнаружены два язвенных твердых шанкра у корня полового члена, эрозивные папулы в перианальной области, широкие кондиломы в пахово-бедренных складках, мацерация и мокнутие кожи межпальцевых промежутков стоп, полиаденит. Одновременно у пациента имелись клинические проявления микоза кистей и стоп (рис 1, 2). Серологические реакции на сифилис положительны, бледная трепонема обнаружена в отделяемом с поверхности твердых шанкров и эрозивных папул. В соскобе с ногтевых пластинок найдены элементы гриба. Диагноз: сифилис вторичный. Микоз кистей и стоп. Онихомикоз.

На третьем месте по числу диагностических ошибок находились больные, у которых сифилис протекал как сочетанная инфекция (р < 0,05). Обследование данной группы установило достоверное снижение (р < 0,05) результативности метода прямой детекции бледной трепонемы в сравнении с пациентами без сопутствующих ИППП. Это послужило причиной 6 диагностических ошибок. Пациенты с сочетанной инфекцией также достоверно чаще предъявляли жалобы на зуд (р < 0,05), не являющийся характерным для сифилидов, а потому вводивший специалистов в заблуждение в 8 случаях.

В качестве примера приводим наблюдение из собственной практики.

Больная В., 18 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет по беременности. Она жаловалась на зуд в области гениталий, в связи с чем была направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре определялись высыпания в аногенитальной зоне, бледная трепонема не обнаружена, в отделяемом из влагалища имелись влагалищные трихомонады и нити мицелия. Установлен диагноз: остроконечные кондиломы, урогенитальный трихомониаз, кандидоз. Только через неделю после получения положительного результата серологических тестов у больной был верифицирован вторичный сифилис.

У 7 больных ранним манифестным сифилисом был диагностирован нейросифилис. При этом 5 из них впервые обратились к специалистам другого профиля. Несмотря на то, что у данных пациентов определялись манифестные проявления сифилиса на коже и слизистых, верификация диагноза произошла со значительным опозданием.

Приводим наблюдение из собственной практики.

Больная М., 49 лет, обратилась в участковую поликлинику с жалобами на снижение слуха. Одновременно отмечала выпадение волос, появление сыпи на гениталиях. Больной себя считала в течение двух недель. Отоларингологом поликлиники установлено наличие серной пробки, назначено местное лечение. В связи с отсутствием эффекта больная через месяц вновь обратилась к отоларингологу участковой поликлиники. В день обращения серная пробка удалена, а также проведено экспресс-обследование на сифилис. После проведенной процедуры слух не восстановился, и больная через 5 дней вновь обратилась на прием, откуда в связи с положительным результатом МРП направлена в КВД. При осмотре у больной обнаружены диффузное выпадение волос, положительный симптом Григорьева–Фурнье и Пинкуса, лентикулярные папулы на ладонях, подошвах и больших половых губах. В позе Ромберга неустойчива, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, асимметрия носогубных складок. Больная консультирована офтальмологом, невропатологом, отоларингологом. Диагноз: сифилис вторичный кожи и слизистых. Специфический менингоэнцефалит. Ангиопатия сетчатки. Левосторонний сальпингоотит. После проведенной специфической терапии высыпания на коже и слизистых исчезли, начался рост волос, восстановился слух.

В 1/3 (30,8%) случаев при обследовании больных первичным серопозитивным и вторичным сифилисом причиной ошибок являлись ложноотрицательные результаты МРП.

В качестве примера — наблюдение из собственной практики:

Больная Г., жительница села, обратилась в районную больницу с жалобами на появление припухлости в области темени, головные боли, усиливающиеся по ночам, наличие мелкопятнистой сыпи на животе. Осмотрена дерматовенерологом и терапевтом, обследована на сифилис методом МРП с отрицательным результатом. С диагнозом «внутричерепное давление; розовый лишай» направлена в нейрохирургическое отделение Республиканской клинической больницы, где находилась в течение 5 дней с подозрением на опухоль головного мозга. За это время была проконсультирована нейрохирургом, невропатологом, гинекологом, которые в истории болезни отражали наличие сыпи на туловище. На пятые сутки госпитализации после получения положительного результата серологического обследования на сифилис доставлена в кожно-венерологический диспансер, где при осмотре обнаружены: болезненный инфильтрат тестоватой консистенции размерами 3 × 4 см в теменной области справа, розеолезная сыпь на туловище, эрозивные папулы на слизистой преддверия, на которых обнаружена бледная трепонема. Диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых. Диффузный сифилитический периостит правой теменной области.

Как ранние, так и поздние формы сифилиса могут манифестировать не только сифилидами на коже и слизистых, но и поражением других органов и систем. Ввиду отсутствия специфичных симптомов в отношении таких больных особенно часто допускаются диагностические промахи. Ретроспективный анализ 108 медицинских карт стационарного больного (форма № 003 1-у) пациентов с латентным течением инфекции показал, что в 3,7% случаев у больных имелись объективные симптомы поражения центральной нервной системы в виде базального менингита, раннего менинговаскулярного сифилиса и ишемического инсульта. Все они были выявлены при обращении в общесоматическую сеть с жалобами на снижение слуха, зрения, сильные головные боли, повышение артериального давления. Тем не менее, им был поставлен диагноз раннего скрытого сифилиса, в соответствии с которым назначено лечение по рекомендованным схемам раннего латентного периода, что в 2 случаях привело к тяжелым последствиям.

Больная З., 61 год, сельская жительница, обратилась на терапевтический прием в ЦРБ с жалобами на головную боль, головокружение, повышение АД в течение двух месяцев. В связи с положительными серологическими тестами направлена в Республиканский КВД, где установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, гипертоническая болезнь. В первые сутки после назначения пенициллинотерапии появились онемение и слабость конечностей слева, сильная головная боль, тошнота. С диагнозом: ишемический инсульт в форме левостороннего гемипареза и моторной афазии переведена в неврологическое отделение, где, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, скончалась. Люмбальная пункция: 3 мл спиномозговой жидкости, цитоз — 3, белок — 0,099‰, серологическое тестирование не проведено. На вскрытии: ишемический инфаркт в стволе головного мозга и правой доле мозжечка на фоне общего атеросклероза с преимущественным поражением аорты и мозговых артерий. Данное наблюдение достойно особого внимания, т. к. неправильно поставленный диагноз, нераспознанное поражение ЦНС и неадекватная терапия привели к гибели больной.

Больной П., 36 лет, житель села, во время работы в поле почувствовал сильную головную боль, головокружение, потемнение в глазах, далее потерял сознание. Был доставлен в Республиканскую клиническую больницу. При осмотре дежурным врачом установлен диагноз: субарахноидальное паренхиматозное кровоизлияние? Правосторонний гемипарез. Эписиндром. Отек мозга. Кома. После проведенных реанимационных мероприятий состояние больного улучшилось. В связи с резкоположительными серологическими реакциями на сифилис был осмотрен дерматовенерологом. Диагноз: сифилис скрытый ранний. Назначено лечение бициллином-3 в амбулаторных условиях. Через два месяца состояние вновь резко ухудшилось, и П. был госпитализирован в неврологическое отделение ЦРБ с диагнозом: эпилептический статус, кома 2-й степени. При исследовании ликвора — комплекс серологических реакций на сифилис ++++, плеоцитоз 6 клеток в 1 мм3, белок 0,6 г/л. Больной переведен в Республиканский КВД, где с диагнозом «ранний менинговаскулярный нейросифилис» получал специфическое лечение в комплексе с сосудистыми и ноотропными препаратами. После проведенной пенициллинотерапии произошел быстрый регресс неврологической симптоматики и нормализация показаний ликвора. Больной выписан на клинико-серологический контроль в удовлетворительном состоянии. Приведенное наблюдение подтверждает неэффективность лечения больных поздними формами сифилиса дюрантными препаратами пенициллина, так как они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и не приводят к элиминации возбудителя.

Выводы

Таким образом, диагностические ошибки чаще всего связаны с небрежно собранным анамнезом, неполным или невнимательным первичным осмотром, узкопрофессиональным подходом к больному, недостаточным знанием клиники сифилиса, патоморфоза инфекции, отсутствием комплексной лабораторной диагностики. Отсутствие признаков банального воспаления, типичность клинической картины, наличие регионарного склераденита должны насторожить врача в отношении сифилитической инфекции. Удельный вес диагностических ошибок достоверно выше в группах больных со значительными отклонениями от стандартного течения заболевания: с сопутствующими ИППП, дерматозами и экстрагенитальной локализацией сифилидов.

Литература

1. Аковбян В. А., Прохоренков В. И., Новиков А. И. и др. Сифилис. М.: Медкнига, 2002. 300 с.
2. Аствацатуров К. Р. Сифилис, его диагностика и лечение: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1971. 432 с.
3. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006 // MMWR, 2006, vol 55, 94 p.
4. Prokosch V. Ophthalmological symptoms as key findings in neurosyphilis-diagnosis and therapy // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2009. V. 226, № 3. P. 184–188.
5. Катунин Г. Л., Фриго Н. В., Ротанов С. В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2011; 3: с. 18–26.
6. Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 3: с. 4–12.
7. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А., Минуллин И. К. Практические аспекты эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: Медок. 2013. 36 с.
8. Дмитриев Г. А., Доля О. В., Васильева Т. И. Сифилис: феномен, эволюция, новация. М.: Бином, 2010. С. 367.
9. Фришман М. П. Ошибки в диагностике сифилиса. Киев: Здоровье, 1983. 136 с.
10. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm Infect. 2006, 82 (Suppl IV): 13–15.
11. Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 2003: 995–971.
12. Чеботарев В. В. Сифилис. Ставрополь: Типография «Седьмое небо». 2010. С. 445.
13. Cubillan L. D., Cubillan E. A., Berger T. G. et al. Syphilitic uveitis and dermatitis // Arch. Ophthalmol. 1996. V. 114 (8). P. 1017–1018.
14. Hama K., Ishigushi Н., Tuji Т. et al. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities // Intern med J. 2008; 47; 1813–1817.
15. Thin P. Clinical syphilis — modern management // JEADV. 1997. V. 9 (1). Р. 20.

Г. И. Мавлютова¹, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: guzel.mavljutova@jandex.ru