Может ли биопсия быть ошибочной при раке простаты

Диагностика заболеваний редко обходится без инструментальных и лабораторных исследований. Оценки симптомов недостаточно — нужно узнать, что происходит внутри органов и тканей. Одним из наиболее точных методов обследования является биопсия. Врач производит забор тканевого материала в области предполагаемого патологического процесса с целью его дальнейшего изучения. Микроскопический анализ полученного образца помогает выявить характерные для определенного заболевания изменения. В онкологической практике биопсия считается информативным методом уточнения типа опухоли, ее стадирования.

• Что это за анализ?
• Показания к проведению
• Виды и способы проведения биопсии
• Подготовка
• Может ли биопсия быть ошибочной?

Что это за анализ?

Биопсия — высокоинформативный способ обследования, применяемый в случае необходимости анализа клеток в определенной анатомической области. Забор тканей с их последующим обследованием с помощью микроскопии дает возможность точно оценить клеточный состав. Без такой процедуры сложно обойтись, если врач подозревает наличие доброкачественного или злокачественного новообразования в определенном органе. Это уточняющее исследование, дополняющее результаты других диагностических процедур. Онколог анализирует результаты биопсии, рентгенографии, эндоскопии и иммунологических тестов совместно.

Онкологические заболевания развиваются быстро и угрожают жизни пациента. Нужно как можно раньше выбрать наиболее эффективную схему лечения. Именно с этой целью проводится биопсия. По результатам процедуры врач приходит к выводу, какие травматичные или даже опасные с точки зрения осложнений способы лечения уместны в данном случае. Подбирается тактика оперативного вмешательства, радиотерапии, химиотерапевтического лечения. Все это было бы невозможно без точного определения типа опухоли, ее стадии и распространенности в организме. Нужны цитологические и гистологические тесты.

В качестве примера можно привести злокачественное новообразование прямой кишки, растущее в нижней части органа. В качестве основного метода лечения выполняется иссечение этой анатомической структуры с последующим формированием колостомы для выделения каловых масс. Если диагноз не был полностью подтвержден, подобное вмешательство не проводят. Оно может по ошибке сделать пациента инвалидом.

Показания к проведению

Подобная диагностическая процедура требуется, если врач предполагает о наличии патологического процесса, подтверждение которого невозможно с помощью других способов исследования. В большинстве случаев это онкологические болезни, однако область применения биопсии ими не ограничивается. Например, такое исследование часто назначают гастроэнтерологи для оценки состояния слизистой оболочки органов пищеварительного тракта. Определяется вид воспалительного процесса, подбирается способ его лечения. В гинекологии и эндокринологии этот метод дает возможность определить причину нарушения фертильности, обнаружить ранние признаки воспаления и дисплазии.

Также биопсия необходима для определения особенностей течения и степени тяжести патологического процесса при болезнях печеночной ткани, почек, головного мозга, мышц и других анатомических структур. Это важно для подбора и изменения схемы медикаментозной терапии. По результатам анализа врач определяет прогностические данные.

Виды и способы проведения биопсии

В современной клинической практике чаще всего используют следующие методики выполнения биопсии:

• Мазки, соскобы и бритвенный метод. Зачастую специалисту требуется небольшое количество материала для постановки диагноза. Можно выполнить мазок и получить все необходимые данные при его последующей микроскопии. Например, такой способ часто применяют в гинекологии. Бритвенная биопсия предполагает иссечение тонкого участка кожного покрова с помощью скальпеля или другого инструмента.
• Тонкоигольная пункция. Такая процедура тоже подходит для случаев, когда достаточно получить немного клеток. В область предполагаемого патологического процесса вводится тонкая игла, захватывающая тканевой образец.
• Толстоигольная пункция. Позволяет произвести забор большого образца тканей без иссечения. Ее назначают при злокачественном новообразовании молочной железы, печеночной ткани, предстательной железы. Трепан-биопсия подходит для исследования кожного покрова, костномозговых структур. Используется специальный инструмент в форме цилиндра.
• Аспирационный метод. Это современная техника забора материала, при котором используется вакуумный прибор в форме цилиндра. В качестве механизма применяется отрицательное давление. Прибор присоединяют к игле. Аспирация дает возможность взять несколько образцов в разных участках анатомической структуры.
• Операционная биопсия. Проводится непосредственно во время операции, когда врач иссекает опухолевую ткань. Это высокоинформативное исследование, позволяющее оценить состояние большого количества тканей. Минус такого вида процедуры — определить тип болезни можно только после операции. Плюсом можно считать совмещение лечебной практики с достоверной диагностикой.
• Эндоскопическая биопсия. Проводится во время диагностики внутренних полостных структур, вроде пищеварительного или респираторного тракта. С помощью эндоскопа врач осматривает подозрительные участки тканей и выбирает место забора материала. Плюсом такой техники можно считать повышенную точность результатов исследования.

Способ проведения диагностики выбирают в зависимости от анамнеза пациента.

Подготовка

В большинстве случаев специально готовиться не следует. Достаточно прийти к врачу в день проведения процедуры и подписать необходимые документы. Специалист объяснит, как будет проходить обследование. Расскажет о рисках и возможных неприятных ощущениях. Определенные виды биопсии выполняют под местным обезболиванием. Реже требуется наркоз. Пациент может сам выбирать комфортный для него способ выполнения диагностики. В случае наркоза нужны специальные подготовительные процедуры.

Для биопсии характерны стандартные осложнения, возникающие при других видах вмешательств. Возможно кровоизлияние, инфицирование тканей. Реже возникает травматизация внутренних органов. Такие негативные последствия редки, но врач обязательно уведомляет пациента о рисках.

Может ли биопсия быть ошибочной?

Достоверность исследования зависит от способа его проведения, анамнеза пациента, опыта врача и других факторов. Например, при пункции специалист может получить образец тканей без злокачественных клеток, если игла попала в соседнюю с опухолью область. В этом случае возможен ложноположительный результат. Онкологи учитывают такую вероятность, и всегда назначают уточняющие исследования. Диагноз не ставится только на основе результатов одной процедуры. Всегда проводится комплексная оценка состояния организма.

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужского населения России и зарубежных стран. По данным Всемирной Организации Здравоохранения РПЖ составляет 14,5% всех злокачественных новообразований [1]. Только в США в 2016 году по прогнозам будет диагностировано 180 890 случаев заболевания РПЖ и 26 120 пациентов умрут от этого заболевания. [2]

В России РПЖ занимает второе место по частоте встречаемости после меланомы кожи и значительно превосходит по распространенности злокачественные новообразования легких и желудка. В структуре онкологической смертности среди мужчин РПЖ стоит на 4 месте и составляет 7,2% всех случаев смерти мужчин от злокачественных новообразований [3].

Важно отметить тот факт, что внедрение скрининговых программ обследования населения и, в частности, популяризация ежегодного контроля уровня сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) у мужчин старше 45-50 лет, привело к увеличению выявляемости РПЖ на более ранних стадиях. Сравнение статистических данных по структуре заболеваемости РПЖ в Российской Федерации за 1993 и 2013 гг. демон-
стрирует значительное увеличение доли активно выявленных РПЖ с 2,7% до 25,0%. В 2013 году в среднем в Российской Федерации 49,5% больных имели I-II стадию заболевания (9,3% — I стадию, 40,3 % — II стадию), что на 15,5 % выше, чем в 1993 г.; 31,0% имели III стадию, что на 6 % меньше, чем в 1993 г.; 17,2% — IV стадию против 19,3% в 1993 г. Показатель раково-специфической летальности в течение одного года после установки диагноза снизился с 31,5% до 10,3% [3]. Тем ни менее, количество пациентов с установленным диагнозом РПЖ в России процентном отношении к населению существенно уступает Европейским и Американским показателям, а доля распространенного РПЖ по-прежнему достаточно велика.

Наряду с тем, что радикальная простатэктомия (РПЭ) по-прежнему остается «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ, все большую популярность в последнее десятилетие набирает идея “активного наблюдения” за такими больными. Синонимами «активного наблюдения» являются «отсроченное лечение» и «выжидательная тактика». Следует различать этот вариант лечения и понятие «динамического наблюдения», в рамках которого пациенты преклонного возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания или небольшую ожидаемую продолжительность жизни, исходно не являются кандидатами на оперативное вмешательство. Тактика «активного наблюдения» у больных локализованным РПЖ предполагает отказ от проведения радикального лечения (РПЭ и лучевая терапия) и гормональной терапии и наблюдение за пациентами (контроль уровня ПСА, проведение динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ), повторных биопсий ПЖ и т.д.) до развития признаков прогрессирования заболевания, при котором начинают активное лечение.

Первой и самой известной публикацией, начавшей дискуссию о возможности «наблюдения» больных РПЖ, стала статья J.I. Epstein и P.C. Walsh, опубликованная в 1993 году, в которой они впервые попытались сформулировать критерии «клинически незначимого рака» [4].

В последующем эта идея была популяризирована в многочисленных публикациях о безопасности и эффективности «активного наблюдения», появившихся в последние годы. К таким работам можно отнести исследование P.C. Albertsen и соавт., которые в 1998 году опубликовали результаты наблюдения за 767 больными в возрасте 55-74 лет, у которых РПЖ диагностировали в 1971-1984 гг. Средний период наблюдения составил 8,6 лет. В подгруппе больных с высоко и умеренно дифференцированными опухолями (2-4 балла и 5 баллов по шкале Глисона) только 4-7% и 6-11% пациентов умерли от прогрессирования РПЖ в течение 15 лет после постановки диагноза. Для пациентов с исходным уровнем злокачественности 3+3=6 этот показатель составил 18-30% в различных возрастных группах [5].

Оправданность тактики активного наблюдения была подтверждена в дальнейшем двумя масштабными исследованиями — PIVOT Trial и SPCG-4 [6,7]. Основываясь на этих публикациях современные рекомендации Европейской Урологической Ассоциации подразумевают возможность проведения «активного наблюдения» у пациентов с локализованным РПЖ при низком риске прогрессии заболевания. В эту группу попадают больные с ожидаемой продолжительностью жизни больше 10 лет, стадией заболевания cT1/2, уровнем общего ПСА менее 10 нг/мл, суммарным баллом по шкале Глисона при биопсии менее 7 и наличие злокачественных изменений не более, чем в двух биопсионных образцах ткани. При этом протяжённость опухолевой ткани в биоптатах не должна превышать 50% [8].

Самой большой сложностью в этой ситуации является то, что основной вес в принятии решения о возможности «активного наблюдения» имеет патоморфологическое заключение, сделанное по результатам мультифокальной тонкоигольной биопсии ПЖ. Именно от его точности, от компетентности патоморфолога и качества выполнения биопсии зависит дальнейшая тактика лечения конкретного пациента. Обнаружены злокачественные изменения в двух, или в трех биоптатах, протяженность опухоли в биоптате 45% или 55% -такие казалось бы незначительные колебания — перемещают пациента из группы с низким риском прогрессии в группу среднего риска. Вопрос о достоверности информации, которую мы получаем в результате обработки данных биопсии ПЖ, неоднократно освещался в литературе. Известно, что точность этих данных далека от абсолютной. Суммарный балл по шкале Глисона может помочь правильно определить стадию заболевания лишь у 31-45% больных [9-11]. Очень часто балл по шкале Глисона подвергается коррекции после выполнения пациентам радикальной простатэктомии. В одной из наших публикаций мы указывали, что такая коррекция была необходима в 54% случаев, причем 2/3 из них в сторону увеличения значения суммарного балла по шкале Глисона [12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу данного исследования положены результаты обследования и лечения 348 пациентов с раком предстательной железы, которым в период с декабря 2014 по декабрь 2015 была выполнена радикальная простатэктомия в клинике урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова. Из этой когорты больных была отобрана группа из 25 пациентов, у которых предоперационная диагностика указывала на унилатеральный/унифокальный характер поражения. Всем этим пациентам было предложено проведение «активного наблюдения», но они предпочли оперативное вмешательство. РПЭ с роботической ассистенцией была выполнена 14 пациентам, позадилонным доступом -11. Демографические данные и результаты дооперационного обследования приведены в таблице 1.

Таблица 1. Демографические данные и результаты предоперационных обследований

Всем пациентам до операции был определен уровень ПСА в крови, выполнено трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) ПЖ и стандартная трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ из 12 точек под контролем ТРУЗИ. 18 биопсий были выполнены в ГКБ им. И.С. Спасокукоцкого, остальные 7 — в других лечебных учреждениях. Все гистоморологические исследования и пересмотры препаратов, подготовленные в других медицинских учреждениях, а также послеоперационное гистологическое исследование препаратов удаленных ПЖ проводилось в патоморфологической лаборатории кафедры урологии МГМСУ на базе ГКБ им. И.С. Спасокукоцкого двумя гистоморфологами, сотрудниками кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, имеющими одинаковый уровень подготовки и опыт работы, прошедших стажировки в различных центрах США и Израиля.

Стандарты написания гистоморфологических заключений ткани, полученной в ходе тонкоигольной биопсии и после РПЭ, соответствовали рекомендациям обновленного протокола, принятого международным консенсусом уропатологов (ISUP) в 2011 году [14]. Для послеоперационного стадирования заболевания каждый случай РПЖ был оценен и отнесен к определенной стадии в соответствии с классификацией TNM 2010 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Несмотря на то, что у всех 25 пациентов по данным биопсии имело место унилатеральное, а у 21 (84%) -даже унифокальное поражение, в 23 случаях (92%) после получения результатов патоморфологического исследования препарата удаленной ПЖ было диагностировано наличие патологического процесса в обеих долях ПЖ. У 19 пациентов (76%) клиническая стадия соответствовала T2c, у одного обнаружена экстрапростати-ческая инвазия (стадия T3a), а у трех больных имелась инвазия в семенные пузырьки (стадия T3b). Напрашивается вывод, что унифокальное/уни-латеральное поражение ПЖ в действительности имело место лишь у 8% пациентов. У остальных 23 (92%) пациентов тактика «активного наблюдения» на основании данных биопсии была бы выбрана ошибочно.

Также подверглось корректировке и значение суммы баллов по шкале Глисона: 3+3=6 было определено в 14 случаях (по данным биопсии -19), 3+4=7 — в трех случаях, 4+3=7 — в 6 случаях (по данным биопсии — 2) и 4+5=9 — в двух случаях (по данным биопсии -0). Иными словами, в 32% случаев (у 8 пациентов из 25), произошло изменение показателя суммы баллов по Глисону в сторону её увеличения (табл. 2)

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от степени злокачественности опухоли по шкале Глисона до и после радикальной простатэктомии

Для иллюстрации рассмотрим более подробно два клинических случая:

Пациент Р., 68 лет, обратился с жалобами на прогрессивное повышение уровня общего ПСА в течение 5 лет (на момент обращения ПСА 10 нг/мл). В анамнезе 4 биопсии больному выполненно в сторонних учреждениях. В первых трех гистологическое заключение -ДГПЖ, в четвертой — аденокарцинома ПЖ. Препараты пересмотрены в нашей патоморфологической лаборатории, подтверждено наличие РПЖ в двух образцах из правой доли, 70 и 90% пораженной ткани в столбиках, 3+4=7 баллов по шкале Глисона. При пальцевом ректальном исследовании выявлено что ПЖ несколько увеличена в размерах, гомогенна, уплотнения не определяются. Пациенту выполнено МРТ органов малого таза с контрастом, в ходе которого очагов подозрительных на РПЖ, признаков распространения злокачественного новообразования (ЗНО) за пределы органа обнаружено не было, семенные пузырьки, регионарные лимфоузлы без особенностей. PiRADS 3. Предполагаемая стадия T2a-bN0M0. Так как ожидаемая продолжительность жизни пациента превышала 10 лет, а так же учитывая хорошее соматическое состояние пациента, были обсуждены различные методы лечения основного заболевания. Пациент настаивал на операции. Была выполнена радикальная робот-ассистированная простатэктомия. При послеоперационном гистологическом исследовании ПЖ с семенными пузырьками: ацинарная аденокарцинома 4+3=7 баллов по шкале Глисона. Поражены обе доли ПЖ. Определяется экстрапро-статическая инвазия (ЭПИ) в области верхушки и нижней части справа, позитивный хирургический край в области верхушки справа. Инвазия РПЖ в правый семенной пузырек. Послеоперационная стадия pT3bN0M0 R+.

Пациент Л., 62 лет, впервые сдал анализ крови на ПСА, отмечено повышение показателя до 7 нг/мл. При ПРИ: предстательная железа несколько увеличена, гомогенна, патологических очагов не определяется. В нашей клинике выполнена стандартная 12-точечная трансректальная биопсия ПЖ под УЗ-на-ведением. В гистологическом материале в одном образце 10% ткани занимает ацинарная аденокарцинома 3+3=6 баллов по шкале Глисона. Пациенту выполнена МРТ органов малого таза с контрастом, в ходе которого очагов подозрительных на РПЖ, признаков распространения ЗНО за пределы органа обнаружено не было, семенные пузырьки, регионарные лимфоузлы без особенностей. PiRADS 2. Предполагаемая стадия T2aN0M0. Так как ожидаемая продолжительность жизни пациента превышала 10 лет, а также учитывая хорошее соматическое состояние пациента, были обсуждены различные методы лечения основного заболевания пациента. Пациент настаивал на операции. Выполнена радикальная робот-ассистированная про-статэктомия. При послеоперационном гистологическом исследовании ПЖ с семенными пузырьками: рост ацинарной аденокарциномы 3+3=6 баллов по Глисону определяется в области верхушки, средней и нижней части с обеих сторон. Признаков ЭПИ не определяется. Семенные пузырьки интактны. Послеоперационная стадия pT2cN0M0.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблемы правильного дооперационного стадирования РПЖ неоднократно поднимались в литературе. Это не всегда было связано с решением вопроса о приемлемости тактики “активного наблюдения”, а скорее приводилось как доказательство несовершенства существующих методов диагностики. РПЖ, очевидно, крайне редко является унифокальным или унилатеральным заболеваниям. К такому выводу пришел J.I. Epstein в обзорной статье, содержащий Medline метаанализ распространенности опухоли внутри ПЖ по данным предоперационной биопсии и послеоперационного исследования. Было доказано, что рТ2а встречается очень не часто, а рТ2Ь — это вообще большая редкость. Абсолютное большинство пациентов имеют стадию рТ2с [15].

В таблице 3 приведены данные о распределении пациентов в зависимости от стадии заболевания в нескольких масштабных исследованиях, в которых пациенты подверглись РПЭ в связи с наличием локализованного РПЖ. Полученные нами данные полностью коррелируют с положением, высказанным J.I. Epstein и соответствуют результатам авторов, приведенных в таблице 3. В среднем, вероятность pT2c у пациентов с локализованным раком предстательной железы, составляет 72,3%.

Таблица 3. Процентное распределение пациентов с локализованным РПЖ в зависимости от стадии заболевания по результатам радикальной простатэктомии

Одной из первых работ, в которой авторы выражали сомнение в высокой прогностической значимости биопсии ПЖ для определения клинически незначимых опухолей, была публикация группы бельгийских урологов под руководством Hendrik P. Van Poppel в 1997 г. На примере ретроспективного анализа он доказал, что большинство Т1с опухолей были клинически значимыми, причем 34% из них имели признаки местного распространения за пределы ПЖ (pT3). Протяженность опухоли менее 3 мм в биоптате, по мнению этих авторов, позволяет выявить 18 из 19 клинически незначимых раков и, с другой стороны, “пропускает” 33% рака в переходной и 17% — в периферической зонах [22].

В исследовании M. Noguchi проведен анализ соответствия данных предоперационной мультифокальной биопсии ПЖ результатам послеоперационного гистологического исследования. Интересен тот факт, что до и послеоперационную оценку у всех 450 пациентов проводил один патоморфолог. Результатом этой работы был вывод о крайне часто наблюдающемся несоответствии результатов тонкоигольной биопсии и данных послеоперационного гистологического исследования. Балл по шкале Глисона, установленный на основании предоперационной биопсии, оказался достоверным лишь у 81 из 222 пациентов (36%). Переоценка балла Глисона в сторону увеличения произошла у 102 из 222 больных (46%), а в сторону уменьшения — лишь у 39 (18%). Особенно очевидны различия были при попытке выявлении комбинаторных критериев клинически незначимого РПЖ. Так, корреляция данных биопсии и послеоперационных результатов у пациентов с исходно одним позитивным биоптатом, баллом Глисона не более 6 и объемом опухолевой ткани не более 0,5 см3 составляет около 10% (23 из 222 пациентов). Следует отметить, что выводы нашего исследования во многом совпадают с результатами M. Noguchi. По его данным у 81% (63 из 78) пациентов с одним позитивным биопсийным столбиком имел место клинически значимый РПЖ (после простатэктомии объем опухоли был более 0,5 см3) [23].

К аналогичным выводам пришли и M.K. Terris и соавт. В серии наблюдений у 27 из 124 больных, подвергшихся биопсии, РПЖ был выявлен только в одном биоптате на протяжении не более 3 мм. Лишь у 30% из них после операции было подтверждено наличие клинически незначимого РПЖ. Следует отметить, что по стандартам 1992 года, автор выполнял секстантную биопсию [24].

В 2007 группой авторов во главе с W.J. Catalona были опубликованы результаты исследования, дизайн которого во многом совпадал с нашим. Были проанализированы результаты оперативного лечения 455 пациентов, подходивших под критерии “активного наблюдения”, но выбравших радикальную простатэктомию. У 292 из них злокачественное поражение по результатам биопсии присутствовало не более, чем в двух биопсийных столбиках. У 245 из 292 балл по шкале Глисона был 3+3=6. После операции балл по шкале Глисона, равный 7, был зафиксирован у 78 пациентов (27%), а 25 больных (8%) имели признаки экстрапростатического распространения опухоли. Очевидно, что у этих пациентов тактика «активного наблюдения» была бы “ошибочным выбором”. Авторы пришли к заключению, что примерно у трети пациентов, которым по данным предварительного исследования может быть предложено “активное наблюдение”, такое решение рискует оказаться неправильным [25].

C точки зрения «активного наблюдения», пациент с единичным фокусом РПЖ при биопсии представляется наиболее перспективным, но полученные нами данные, коррелирующие со многими международными исследованиями, приведенными выше, свидетельствуют о высоком риске недооценки распространенности опухолевого поражения в таких случаях. В статье корейских урологов обосновывается утверждение, что чем меньше биопсийных столбиков содержат злокачественные клетки, тем более вероятно расхождение до- и послеоперационного гистологического заключения. Они пришли к выводу, что существенные различия присутствуют в 25% биопсий, причем самым «проблемным» участком, на котором расхождения достигают 38%, является верхушка предстательной железы. При этом обнаружение низкодифференцированного поражения чаще находит подтверждение при выполнении в последующем РПЭ, чем высокодифференцированного [26].

Косвенно об этом свидетельствуют и результаты отсроченного лечения пациентов, которым на основании первичного обследования была выбрана тактика «активного наблюдения». C. Warlick и соавт. в своей статье осветили результаты оперативного лечения 38 пациентов, некоторое время находившихся на “активном наблюдении” в клинике Johns Hopkins. У 23% отсроченная операция выявила так называемый «инкурабельный рак ПЖ» (опухоль невозможно было радикально удалить хирургически), в то время как сразу выполненная операция у других 150 больных обеспечивала снижение этого риска до 16%. Более того, использование прогностических номограмм, разработанных в этом учреждении, показало, что более чем 75% вероятность 10-летней выживаемость без риска прогрессии заболевания имеют все пациенты, оперированные без задержки против 77% больных, которые находились на программе «активного наблюдения» [27].

Следует отметить, что отдаленных результатов “активного наблюдения” пока не так много. Это объясняется двумя причинами -относительной «молодостью» идеи “активного наблюдения” и тем обстоятельством, что около 30% пациентов отказываются от такого лечения в первые 3 года наблюдения, предпочитая его оперативному вмешательству [28]. В таблице 4 мы приводим данные трех масштабных исследований результатов отсроченного оперативного вмешательства на разных сроках наблюдения.

Таблица 4. Результаты «отсроченной» радикальной простатэктомии после различного по продолжительности «активного наблюдения»

ВЫВОДЫ

В соответствие с полученными нами данными, в 92% случаев локализованного унилатерального/унифокального РПЖ, диагностированного на основании мультифокальной трансректальной биопсии предстательной железы, предоперационная и послеоперационная стадии заболевания различались в сторону увеличения последней, а в 32% случаев отмечалось повышение значения суммы баллов по шкале Глисона. Это доказывает мультифокальную природу развития заболевания при РПЖ и создает определённые трудности при попытке достоверно оценить показания к назначению тактики «активного наблюдения» у этих пациентов. С другой стороны напрашивается вывод, что 12-точечная биопсия ПЖ, являющаяся на сегодняшний день стандартом диагностики РПЖ, скорее всего, не является достаточным инструментом для диагностики унифокального и унилатерального поражения.

Полученные результаты в определенной степени поддерживают сложившуюся в настоящее время практику, когда клиницисты больше склонны к радикальной тактике лечения локализованного РПЖ ввиду высокой вероятности недооценки реальной стадии заболевания на основании всех доступных сегодня методов предварительного обследования. Отсроченное лечение, к которому приходится прибегать при появлении признаков прогрессии заболевания у больных, находящихся на «активном наблюдении», обеспечивает худший результат по сравнению ранним выполнением операции. Такая активная тактика в отношении пациентов с локализованным РПЖ в большинстве случаев согласуется и с желанием пациента «избавиться от РПЖ раз и навсегда». В нашей практике большинство мужчин в возрасте до 65-70 лет настаивают на радикальной операции. Это тем более оправданно, что совершенствование техники выполнения РПЭ, популяризация нервосберегающего варианта операции и, в особенности, применение роботической ассистенции с использованием комплекса daVinci, обеспечивают очень хорошие функциональные и онкологические результаты. Данные мировой статистики свидетельствуют, что около 90% мужчин подвергаются агрессивному лечению, несмотря на тот факт, что только от 15% до 30% случаев РПЖ будут ассоциированы с риском онкологической прогрессии [32].

Необходимы дальнейшие исследования по совершенствованию оптимального алгоритма диагностики РПЖ для более точного стадирования заболевания, в особенности у тех пациентов, которым предполагается проведение «активного наблюдения», «фокальной терапии» и любых видов «отсроченного лечения». 

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. GLOBOCAN 2012: estimated cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide in 2012 [Internet]. Lyon: International Agency for Research on Cancer; c2015 [2015 Jun 13]. Available from: http://globocan.iarc.fr/ Pages/fact_sheets_population.aspx.

2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016; 66(1):7-30 doi: 10.3322/caac.21349

3. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Старинский В.В, Грецова О.П. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России. Онкология 2014;(5):5-10.

4. Epstein JI, Carmichael M, Partin AW, Walsh PC. Is tumor volume an independent predictor of progression following radical prostatectomy? A multivariate analysis of 185 clinical stage B adenocarcinomas of the prostate with 5 years of followup. J Urol 1993;149:1478-1481.

5. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280(11):975-80.

6. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, et al. Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012; 367(6):203-213. doi: 10.1056/NEJMoa1113162.

7. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al. SPCG-4 Investigators. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011; 364(18):1708-1717. doi: 10.1056/ NEJMoa1011967.

8. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, Bolla M, Cornford P, De Santis M., et.al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent European Urology, August 2016 Published online: 26 August 2016 Available from: http://www.europeanurology.com/arti-cle/S0302-2838(16)30470-5/abstract/eau-estro-siog-guidelines-on-prostate-can-cer-part-1-screening-diagnosis-and-local-treatment-with-curative-intent

9. Bostwick D G. Gleason grading of prostatic needle biopsies: correlation with grade in 316 matched prostatectomies. Am J Surg Pathol 1994; 18(8): 796-803

10. Cookson M S, Fleshner N E, Soloway SM, Fair WR. Correlation between Gleason score of needle biopsy and radical prostatectomy specimen: accuracy and clinical implications. J Urol 1997;157(2): 559-562

11. Koksal IT, Ozcan F, Kadioglu T C, Esen T, Kiliyaslan I, Tuny M. Discrepancy between Gleason scores of biopsy and radical prostatectomy specimens. Eur Urol 2000; 37(6): 670-674

12. Раснер П.И., Котенко Д.В., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный анализ функциональных результатов радикальной позадилон-ной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком простаты. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(4):26-30.

13. Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, Sigal BM, Johnstone IM. Biological determinants of cancer progression in men with prostate cancer. JAMA 1999; 281(15):1395-1400.

14. Samaratunga H, Montironi R, True L, Epstein JI, Griffiths DF, Humphrey PA, et al. Reports on International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens [Working group 1: specimen handling] Modern Pathology 2011; 24(11):6-15. doi: 10.1038/modpathol.2010.178.

15. Epstein JI. Prognostic significance of tumor volume in radical prostatectomy and needle biopsy specimens. J Urol 2011; 186(3):790-797. doi: 10.1016/ j.juro.2011.02.2695.

16. Caso JR, Tsivian M, Mouraviev V, Polascik TJ, Moul JW. Pathological T2 subdivisions as a prognostic factor in the biochemical recurrence of prostate cancer. BJUInt 2010; 106(11): 1623-1627. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09439.x

17. DeCastro GJ, McCann T, Benson MC, McKiernan JM. Pathologic T2 stage subgroups and recurrence-free survival after radical prostatectomy. Urology 2008; 72(6):1214-1218. doi: 10.1016/j.urology.2008.01.054.

18. Eichelberger LE, Cheng L. Does pT2b prostate carcinoma exist? Critical appraisal of the 2002 TNM classification of prostate carcinoma. Cancer 2004; 100(12):2573-2576.

19. Hong SK, Han BK, Chung JS, Park DS, Jeong SJ, Byun SS, Evaluation of pT2 subdivisions in the TNM staging system for prostate cancer. BJU Int 2008; 102(9):1092-1096. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07897.x.

20. Kordan Y, Chang SS, Salem S, Cookson MS, Clark PE, Davis R, et al. Pathological stage T2 subgroups to predict biochemical recurrence after prostatectomy. J Urol 2009; 182(5):2291-2295. doi: 10.1016/j.juro.2009.07.020

21. van Oort IM1, Witjes JA, Kok DE, Kiemeney LA, Hulsbergen-Van De Kaa CA. The prognostic role of the pathological T2 subclassification for prostate cancer in the 2002 Tumour-Nodes-Metastasis staging system. BJU Int 2008; 102(4):438-441. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07611.x.

22. Abdelaziz A. Elgamal, Hendrik P. Van Poppel, Wim M. Van De Voorde, Jo A. Van Dopre, Raymond H. Oyen and Luc V. Baert Impalpable invisible stage T1c prostate cancer: characteristics and clinical relevance in 100 radical prostatectomy specimens — a different view. J Urol 1997;157:244-250

23. Noguchi M, Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM. Relationship between systematic biopsies and histological features of 222 radical prostatectomy specimens: lack of prediction of tumor significance for men with nonpalpable prostate cancer J Urol 2001; 166(1):104-109; discussion 109-110.

24. Terris MK, McNeal JE, Stamey T A. Detection of clinically significant prostate cancer by transrectal ultrasound-guided systemic biopsies. J Urol 1992; 148(3):829-832.

25. Griffin CR, Yu X, Loeb S, Desireddi VN, Han M, Graif T, Catalona WJ. Pathological features after radical prostatectomy in potential candidates for active monitoring. J Urology 2007; 178(3 Pt 1):860-863,

26. Kim JW, Park HK, Kim HG, Ham DY, Paick SH, Lho YS, et al. Discordance between location of positive cores in biopsy and location of positive surgical margin following radical prostatectomy. Korean J Urol 2015; 56(10):710-716. doi: 10.4111/kju.2015.56.10.710

27. Warlick C, Trock BJ, Landis P, Epstein JI, Carter HB. Delayed versus immediate surgical intervention and prostate cancer outcome. J Natl Cancer Inst 2006; 98(5):355-357.

28. Bangma CH, van den Bergh RC, Denis L, Roobol MJ. Understanding Active Surveillance. A new treatment option for PSA positive low risk prostate cancer. Central Eur J Urol 2009;62(2):70-73

29. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention for favorable risk prostate cancer. Urol Oncol 2006; 24(1):46-50

30. Parker C. Watchful waiting, temporarily deferred therapy, or active surveillance? J Clin Oncol 2005; 23(6):1322; author reply 1322-1323.

31. Carter HB, Kettermann A, Warlick C, Metter EJ, Landis P, Walsh PC, et al. Expectant management of prostate cancer with curative intent: an update of the Johns Hopkins experience. J Urol 2007; 178(6): 2359-2364; discussion 2364-2355.

32. Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, Sigal BM, Johnstone IM. Biological determinants of cancer progression in men with prostate cancer. JAMA 1999; 281(15):1395-1400.

Зачем делать биопсию аденомы простаты? Почему мне назначили биопсию аденомы простаты? У меня рак? – все эти вопросы мучают мужчину, которому назначили выполнение биопсии.

Здравствуйте, меня зовут Трофимчук Антон Дмитриевич. Я являюсь специалистом в области биопсии предстательной железы. Выполняю все существующие варианты биопсий простаты на современном уровне. Ранее Вы могли прочитать другие мои статьи, которые помогут Вам разобраться в видах биопсии простаты, подготовки к ней, технике проведения и т.д. Однако есть еще одна тематика, внимание к которой нередко не столь пристальное, нежели к другим аспектам «здоровья» предстательной железы. Речь пойдет о биопсии аденомы простаты. Давайте начинать!

Для начала рассмотрим, что же общего и различного между раком и аденомой простаты.

Аденома и рак простаты

Аденома и рак простаты – два заболевания, затрагивающие «здоровье» предстательной железы. Некоторые формы рака простаты, а также рак на ранних стадиях могут проявляться такими же симптомами, как и аденома простаты. Как при аденоме простаты, так и при злокачественной опухоли могут наблюдаться следующие симптомы:

• Затрудненное начало мочеиспускания;
• Необходимость напряжения брюшного пресса для инициации мочеиспускания;
• Учащенное мочеиспускание;
• Учащенное мочеиспускание в ночное время;
• Ослабление струи мочи;
• Прерывание струи мочи и ее капельное истечение;
• Ощущение наполненного мочевого пузыря после мочеиспускания;
• Кровь в моче.

Возникновение этих симптомов связано с тем, что увеличенная железа блокирует отток мочи из мочевого пузыря.

Несмотря на схожесть симптомов, аденома и рак простаты имеют множество различий.

Проведение фьюжн биопсии возможно только на специализированном аппарате, таком как Hitach arietta v70.
Запатентованная технология RVS позволяет сопоставить УЗИ и МРТ в режиме реального времени и осуществить наведение на очаг с точностью до 1 мм.

Аденома простаты – это не рак простаты!

В первую очередь вы должны понимать, что аденома простаты – не рак! Кроме того, аденома простаты не вызывает рак, не является фактором риска озлокачествления или предраковым состоянием. Тем не менее, так как рак и аденома имеют ряд сходных симптомов врачу необходимо провести специальные тесты и исследования с целью выявления точной причины возникших проблем. Кроме того, не стоит забывать и о том, что оба заболевания могут поражать предстательную железу одновременно.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование – обязательная процедура, позволяющая мне получить предварительную информацию о состоянии предстательной железы. При аденоме железа увеличена в размере, гладкая на ощупь, эластичной консистенции. Если форма простаты изменена, железа плотная на ощупь, с прощупываемыми узелками по периферии — это может указывать мне наличие ракового процесса. Хотя небезызвестно, что интерпретация результатов этого исследования зачастую субъективно и варьирует в широком диапазоне, в зависимости от опыта специалиста. По данным некоторых исследований вероятность того, что это исследование «поможет» обнаружить рак составляет не более 30-40 %. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование является обязательным к проведению при первичном обследовании и рекомендовано всеми известными мировыми урологическими и онкологическими сообществами.

Простат-специфический антиген

Анализ на уровень простат-специфического антигена в крови также позволяет предположить причины возникновения симптомов нарушения мочеиспускания. Отмечу тот факт, что любое заболевание и иные состояния, такие как эякуляция, массаж простаты, наличие камня в мочевом пузыре и т.д. также могут приводить к повышению уровня простат-специфического антигена в большей или меньшей степени.

Большая часть простат-специфического белка образуется в клетках переходной зоны предстательной железы, т.е. зоны, подверженной доброкачественной гиперплазии. В то время как периферическая зона, являющаяся источником рака в большинстве процентов случаев, вырабатывает незначительное количество простат-специфического антигена. Несмотря на то, что объем аденомы может быть значительно больше, чем объем опухоли, раковые клетки вырабатывают в десятки раз больше простат-специфического антигена, чем ткани аденомы.

Значительное повышение уровня простат-специфического антигена (в разы) может свидетельствовать о наличии злокачественного процесса. Например, если уровень ПСА в крови составляет 40 нг/мл, при норме до 5 нг/мл, врач с высокой вероятность может предположить наличие рака. Нередко у мужчины уровень простат-специфического антигена может быть повышен, но результат нельзя точно интерпретировать. Например, уровень ПСА равный 10 нг/мл может свидетельствовать об аденоме простаты, но и не исключать наличие опухолевого процесса. В таких случаях требуются дополнительные исследования.

Если анализы и лабораторно-инструментальные исследования (такие как магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование простаты) указывают на высокую вероятность рака именно в месте расположения аденомы, то есть в транзиторной зоне – назначается биопсия аденомы простаты. Биопсия – главное исследование, позволяющее подтвердить или исключить рак предстательной железы. При биопсии врач с помощью специальных инструментов получает небольшие фрагменты предстательной железы, которые исследуются под микроскопом.

Что значат результаты биопсии простаты?

После биопсии простаты, фрагменты железы отправляются на исследование, где под микроскопом квалифицированным специалистом, врачом-морфологом делается заключение о наличии атипичных клеток. Более подробно о гистологическом заключении, степени злокачественности рака простаты вы можете прочесть в статье Анализ ткани и результаты биопсии простаты. И лишь на основании сделанного морфологом заключения можно поставить окончательный диагноз и приступить к лечению. Приведенный ниже список вопросов-ответов поможет вам лучше понять медицинский язык врачебного заключения.

1. Что значит, если результаты биопсии гласят «аденоматозная гиперплазия простаты», или «доброкачественная простатическая гиперплазия»? Такие результаты свидетельствуют о доброкачественных изменениях тканей простаты, и отсутствии рака.

2. Если при биопсии простаты не был выявлен рак, могу ли я быть уверен в том, что у меня нет опухоли?

Рисунок. На рисунке изображен процесс получения фрагмента тканей железы. Видно, что биопсиная игла не затрагивает область, в которой есть опухоль.

К сожалению, в некоторых случаях биопсия простаты может давать ложно-отрицательные результаты. Иногда требуется повторное выполнение биопсии простаты. С целью улучшения первичной диагностики рака простаты и снижения вероятности повторной биопсии существует самый современный вариант биопсии простаты – фьюжн (от англ. Fusion – слияние) биопсия простаты. Вы также можете более подробно ознакомится с информацией про этот вид исследования на нашем сайте

3. Что значит, если в результатах биопсии простаты «хроническое воспаление»?

Как следует из названия эти результаты свидетельствуют о наличии хронического простатита, что никак не связано с раком.

4. Что значат понятия «атрофия» или «аденоз» или «атипическая аденоматозная гиперплазия»?

Это значит, что под микроскопом врач видит нестандартные склеротические для простаты клетки. Но это не является злокачественной опухолью.

5. «Простатическая интраэпителиальная неоплазия» (ПИН) – что это значит?

Это говорит о том, что ткани простаты изменены и клетки не похожи на здоровые клетки. Если результат биопсии гласит о наличии ПИН высокой степени, не переживайте, это не злокачественная опухоль. Если же при биопсии обнаруживается ПИН с атипичными железами, это может быть признаком рака.

6. ASAP (атипичная мелкоацинарная пролиферация) – что это значит?

ASAP — термин, используемый для описания изменений в клетках предстательной железы, видимых под микроскопом, когда неясно, являются ли клетки раковыми. Например, может быть недостаточно измененных клеток, чтобы врач морфолог мог сказать, являются ли они раком. Если у вас есть ASAP, могут потребоваться дополнительные тесты, вплоть до повторной биопсии, чтобы любые дальнейшие изменения клеток были обнаружены на ранней стадии. 

Надеюсь, вам понравилась данная статья, и я смог ответить на интересующие и волнующие вас вопросы. В случае, если у вас остались сомнения, вы всегда сможете со мной связаться, и я буду рад их обсудить.

Статьи по данной теме

Аденома простаты – заболевание, вызывающее массу тревог и волнений. И любое обследование лишь повышает уровень напряжения. Если пациенту назначается биопсия аденомы предстательной железы, это вовсе не означает, что у него обнаружили рак. Биопсия позволяет уточнить, какое именно заболевание стало причиной повышение уровня ПСА.

Давайте разберёмся, чем похожи, и чем отличаются аденома и рак простаты.

Как аденома (также называемая доброкачественной гиперплазией), так и рак, это проблемы, влияющие на состояние и работоспособность простаты.

Рак предстательной железы имеет немало различных форм, симптомы которых могут проявлять себя также, как и аденома простаты. Кроме того, рак в начальной стадии тоже имеет много сходств с аденомой. Эти симптомы часто сбивают с толку. Потому всегда требуются дополнительные обследования и анализы.

Как аденома простаты, так и рак часто проявляются следующими симптомами:

• Возникновение проблем в процессе мочеиспускания, (также может требоваться напряжение мышц пресса);
• Учащение позывов к мочеиспусканию, в особенности ночью;
• Заметное ослабление струи мочи, прерывания, капельные подтекание мочи;
• Чувство наполненности не исчезает даже после опорожнения мочевого пузыря;
• Гематурия (значительное содержание крови в моче). В 20% случаев это означает развитие злокачественной опухоли (рак простаты). Но при обнаружении гематурии всегда следует так же проводить обследование почек и мочевого пузыря.

При аденоме простаты не обязательно наличие рака предстательной железы!!!

Каждый должен понимать, что аденома простаты и рак – абсолютно разные проблемы. Аденома никогда не является симптомом, причиной появления злокачественной опухоли. Она вообще никак не влияет на процессы, имеющие онкологическую природу.

Но, так как ряд симптомов сходны, урологу нужно получить результаты ряда тестов, которые помогут точно определить, что именно стало причиной возникновения тех, или иных симптомов. Также, следует помнить, что аденома и рак могут присутствовать одновременно. В целом же рак простаты, симптомы которого во многом сходны с аденомой, может сбить человека с толку. Именно поэтому важно провести ряд исследований и тестов.

»»»   Мифы о раке предстательной железы

»»»   Мифы об аденоме предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование при аденоме и раке простаты

Данное обследование помогает урологу узнать, в каком состоянии находится железа. Прощупав простату, врач получает информацию о размерах, гладкости и эластичности. При появлении изменений, уплотнений и узелков, специалист может диагностировать возможность начала раковых процессов.

Простат-специфический антиген

Польза анализа ПСА заключается в том, что таким образом можно уточнить причины появления ряда симптомов. Медицине известно, что такие заболевания как аденома простаты, рак простаты и простатит вызывают повышение ПСА.

В переходной зоне железы формируется основное количество простат-специфического белка. Именно этот участок более всего подвержен возникновению аденомы простаты. Периферическая зона наоборот производит намного меньше ПСА, но является основным источником возникновения злокачественных опухолей. Следует обратить внимание на тот факт, что клетки простаты, поражённые раком, вырабатывают намного больше ПСА, чем ткани простаты с аденомой. Резкое и значительное повышение ПСА свидетельствует если не о появлении рака, то о вероятности процессов, которые могут привести к появлению злокачественных образований. В случае повышения уровня ПСА выше отметки в 40 нг/мл доктор может в большой долей уверенности говорить о раке, НО не стоит забывать, что диагноз рак ставиться только после верификации, т.е. необходимо выполнить биопсию аденомы предстательной железы и получить кусочки ткани, которые отправляются на морфологическое исследование. При ПСА более 10 нг/мл следует также выполнять исследования исключающие наличие метастазов.

Бывают ситуации, при которых сложно определить развитие опухоли. В частности, когда уровень ПСА до 10 нг/мл (норма до 4 нг/мл), врач так же делает предположение о возможности появления злокачественной опухоли и с целью искления злокачественного диагноза требуется выполнение биопсии.

Что означают результаты биопсии аденомы предстательной железы?

На изображении показан процесс взятия образца тканей предстательной железы. Вы можете видеть, что биопсийная игла не затрагивает поражённый опухолью участок.

Ткани, взятые при биопсии аденомы предстательной железы для анализа, исследует морфолог. Этот специалист даёт заключение, основываясь на котором уролог может поставить точный диагноз.

Ответы по результатам биопсии аденомы предстательной железы

Далее мы приводим ряд вопросов, касающихся врачебных заключений и ответов на них:

1. Вопрос: что означают термины «доброкачественная гиперплазия», и «доброкачественные ткани простаты»?
   Ответ: такое заключение означает, что в простате нет злокачественной опухоли.
    
2. Вопрос: можно ли быть уверенным в отсутствии рака простаты, если биопсия аденомы предстательной железы не показала развитие рака?
   Ответ: бывают ситуации, когда биопсия даёт неправильный результат. В отдельных случаях, процедуру выполняют повторно.
    
3. Вопрос: что означают понятия «острое воспаление» и «хроническое воспаление»?
   Ответ: это всего лишь острый и хронический простатит. И рак простаты к этим заключениям не имеет ни малейшего отношения.
    
4. Вопрос: что означают термины «аденоз», «атрофия», «атипическая аденоматозная гиперплазия»?
   Ответ: это означает лишь то, что при биопсии аденомы предстательной железы найдено некоторое количество клеток, которые имеют сходство с раковыми. Но появление этих клеток ещё не означает наличие злокачественной опухоли.
    
5. Вопрос: что такое «Простатическая интраэпителиальная неоплазия» (ПИН)?
   Ответ: если вы получили такое заключение, это означает, что в тканях простаты обнаружены изменения, а клетки железы не выглядят, как здоровые.
   Дальше есть два варианта:
   1. ПИН высокой степени вовсе не означает, что у вас рак;
   2. А вот когда биопсия аденомы простаты показывает ПИН с атипичными железами, есть повод для беспокойства. Возможно, это свидетельствует о развитии опухолевых процессов. Но никогда не стоит паниковать раньше времени, в большинстве случаев необходимо выполнить иммуногистохимическое исследование стеклопрепаратов взятых кусочков простаты при биопсии и вовсе не обязательно это будет рак простаты, симптомы которого часто похожи на развитие аденомы.