Quoting an document dealing with taxonomy of threats etc.:
An error is detected if its presence is indicated by an error message
or error signal. Errors that are present but not detected are latent
errors.
Please mind that this is not the same as a dormant fault, which is a defect in the code activated by certain events and producing error when it gets activated.
Also the latent error is an error caused by a fault but not causing a failure. I guess it will be common in multi layer applications, yet I cannot think of any example. But I do not understand one more thing — eventually it has to cause a failure, otherwise it would not be discovered at all, dont you think?
Charles
50.7k13 gold badges103 silver badges142 bronze badges
asked Jul 30, 2012 at 11:11
Good example of a latent error
In 2005 a Boeing 777-2H6ER aircraft with the registration 9M-MRG, serial number 28414, operating as Malaysia Airlines Flight 124 flying from Perth to Kuala Lumpur experienced an ADIRU (air data inertial reference unit) fault resulting in uncommanded manoeuvres by the aircraft acting on false indications.
In that incident the incorrect data impacted all planes of movement while the aircraft was climbing through 38,000 feet (11,600 m). The aircraft pitched up and climbed to around 41,000 feet (12,500 m), with the stall warning activated. The pilots recovered the aircraft with the autopilot disengaged and requested a return to Perth. During the return to Perth, both the left and right autopilots were briefly activated by the crew, but in both instances the aircraft pitched down and banked to the right.
The aircraft was flown manually for the remainder of the flight and landed safely in Perth. There were no injuries and no damage to the aircraft. The ATSB (Australian Transport Safety Bureau) found that the main probable cause of this incident was a latent software error which allowed the ADIRU to use data from a failed accelerometer. The US Federal Aviation Administration issued Emergency Airworthiness Directive (AD) 2005-18-51 requiring all 777 operators to install upgraded software to resolve the error.
Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Malaysia_Airlines_Flight_370#Aircraft
answered Mar 14, 2014 at 9:06
MahNas92MahNas92
3271 silver badge17 bronze badges
I did some reading:
e terms «active» and «latent» as applied to errors were coined by James Reason.(1,2) Latent errors (or latent conditions) refer to less apparent failures of organisation or design that contributed to the occurrence of errors or allowed them to cause harm to workers. For instance, whereas the active failure in a particular adverse event may have been a mistake in programming a logic controller, a latent error might be that the institution uses multiple different software code, making programming errors more likely. Thus, latent errors are quite literally «accidents waiting to happen.»
Latent errors are sometimes referred to as errors at the «blunt end,» referring to the many layers of the safety management system that affect the person carrying out the task. Active failures, in contrast, are sometimes referred to as errors at the ?sharp end,? or the personnel involved in the performance of the task.
So, applying the above to software, to me it means:
- Error signal — defect manifesting itself into fault of some sort
- Latent error — root cause with side effects; side effects are considered detected errors
I guess your example (if search in my app is not case sensitive but should be) qualifies quite well to be named «latent error». Its active failure could be something like «search results are clobbered with irrelevant stuff»
answered Jul 30, 2012 at 12:46
2
Quoting an document dealing with taxonomy of threats etc.:
An error is detected if its presence is indicated by an error message
or error signal. Errors that are present but not detected are latent
errors.
Please mind that this is not the same as a dormant fault, which is a defect in the code activated by certain events and producing error when it gets activated.
Also the latent error is an error caused by a fault but not causing a failure. I guess it will be common in multi layer applications, yet I cannot think of any example. But I do not understand one more thing — eventually it has to cause a failure, otherwise it would not be discovered at all, dont you think?
Charles
50.7k13 gold badges103 silver badges142 bronze badges
asked Jul 30, 2012 at 11:11
Good example of a latent error
In 2005 a Boeing 777-2H6ER aircraft with the registration 9M-MRG, serial number 28414, operating as Malaysia Airlines Flight 124 flying from Perth to Kuala Lumpur experienced an ADIRU (air data inertial reference unit) fault resulting in uncommanded manoeuvres by the aircraft acting on false indications.
In that incident the incorrect data impacted all planes of movement while the aircraft was climbing through 38,000 feet (11,600 m). The aircraft pitched up and climbed to around 41,000 feet (12,500 m), with the stall warning activated. The pilots recovered the aircraft with the autopilot disengaged and requested a return to Perth. During the return to Perth, both the left and right autopilots were briefly activated by the crew, but in both instances the aircraft pitched down and banked to the right.
The aircraft was flown manually for the remainder of the flight and landed safely in Perth. There were no injuries and no damage to the aircraft. The ATSB (Australian Transport Safety Bureau) found that the main probable cause of this incident was a latent software error which allowed the ADIRU to use data from a failed accelerometer. The US Federal Aviation Administration issued Emergency Airworthiness Directive (AD) 2005-18-51 requiring all 777 operators to install upgraded software to resolve the error.
Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Malaysia_Airlines_Flight_370#Aircraft
answered Mar 14, 2014 at 9:06
MahNas92MahNas92
3271 silver badge17 bronze badges
I did some reading:
e terms «active» and «latent» as applied to errors were coined by James Reason.(1,2) Latent errors (or latent conditions) refer to less apparent failures of organisation or design that contributed to the occurrence of errors or allowed them to cause harm to workers. For instance, whereas the active failure in a particular adverse event may have been a mistake in programming a logic controller, a latent error might be that the institution uses multiple different software code, making programming errors more likely. Thus, latent errors are quite literally «accidents waiting to happen.»
Latent errors are sometimes referred to as errors at the «blunt end,» referring to the many layers of the safety management system that affect the person carrying out the task. Active failures, in contrast, are sometimes referred to as errors at the ?sharp end,? or the personnel involved in the performance of the task.
So, applying the above to software, to me it means:
- Error signal — defect manifesting itself into fault of some sort
- Latent error — root cause with side effects; side effects are considered detected errors
I guess your example (if search in my app is not case sensitive but should be) qualifies quite well to be named «latent error». Its active failure could be something like «search results are clobbered with irrelevant stuff»
answered Jul 30, 2012 at 12:46
2
Несмотря на то что, количественная характеристика наличия судебной ошибки в практике суда все еще невероятно велика, законодательного определения понятию «судебная ошибка» нет. Как впрочем, единого понятия не составили и авторы юридической литературы. Следовательно, ученые на данную проблематику все ещё активно дискутируют.
Советский и российский учёный-правовед В. Н. Кудрявцев в своей работе определяет ошибку как ложное утверждение или деятельность, не приводящая к достижению поставленной цели [7].
В. Н. Устюгов в своей работе «Судебные ошибки: проблемы, интерпретации, понятия» пишет, что судебная ошибка — это результат судебной деятельности, свидетельствующий об отступлении от целей судопроизводства. Ее необходимыми признаками являются 1) появление при вынесении итогового судебного акта; 2) предполагаемый характер; 3) констатация и устранение специальным уполномоченным субъектом в специальном порядке; 4) специфический характер доказывания; 5) независимость от вины судьи, принявшей итоговый акт [10].
Проанализировав некоторые суждения ученых, прихожу к выводу, что судебная ошибка это не соответствующее действительности, ложное утверждение суда или непреднамеренно совершенное действие нарушающие принципы права, нормы материального и процессуального права, влекущие последствия не достижение целей гражданского процессуального права и являющееся основанием освобождения от юридической ответственности.
Также следует разобрать классификации судебных ошибок, которые приводят авторы юридической литературы в своих работах. К нынешнему времени ученые теоретики смогли разработать большое количество классификаций судебных ошибок. И начать классификацию судебных ошибок следует по критерию причины. Указанное подразделение существовало еще в дореволюционной процессуальной литературе и о ней писал Васьковский Е. В. в учебнике гражданского процесса 1917 г. В этой классификации ошибки делят на субъективные (происхождение такой ошибки следует искать в несовершенстве субъективного познания судьи) и объективные (те, у которых первопричиной являются объективные факторы: ложь и сокрытие участниками гражданского процесса необходимых фактов от суда, существование пробелов в законодательстве или наличие пробелов в нем; возникновение таких факторов невозможно предупредить даже при самом добросовестном обращении судьи к своим должностным требованиям) [4].
Применение классификации ошибки по критерию причины, то есть разделение на субъективные и объективные, имеет значительное практическое применение. Оно позволяет объективно оценить личность судьи совершившего ошибку, это имеет значение при привлечении к судье дисциплинарной ответственности.
Далее классификации судебных ошибок я начну приводить с оснований классификации в зависимости от последствий, к которым они привели.
По данному основанию судебные ошибки подразделяются на существенные и несущественные.
Существенными называют те ошибки, которые обязуют судью устранить их, то есть, судебная ошибка оказывается существенной только в том случае, если она послужила или служит основанием к полной отмене или частичному изменению судебного решения. Несущественной называют такую ошибку, которая не отнесена законодателем к основаниям отмены и изменения решения суда.
В зависимости от своего содержания юрисдикционно-процессуальные ошибки делятся на: описки, опечатки, арифметические ошибки, неверную оценку доказательств по делу, неправильное применение норм материального или процессуального права.
Так же представляется необходимым привести классификацию судебных ошибок, о которой в своей работе пишет С. В. Скрипина. Ученый производит разделение ошибок по объективному восприятию и процессуальному реагированию, ошибки выявленные и латентные. Выявленные — ошибки, утвержденные судами апелляционной, кассационной и надзорной инстанций. Латентные ошибки это те, которые не были выявлены вышестоящими инстанциями, они не обуславливают ни изменение, ни отмену судебного решения. Их существование негативно сказывается на авторитете судьи и всего правосудия в целом [9].
По отраслевому основанию ошибки делятся на материальные и процессуальные. Здесь устанавливается диалектическая зависимость негативного последствия, наступающего вследствие нарушения или невыполнения норм материального или процессуального права. Ч. 2 ст. 330 ГПК называет следующие материально-правовые судебные ошибки: суд не применил закон, подлежащий применению; суд применил закон, не подлежащий применению; суд неправильно истолковал закон. Также в этой статье говориться, что нарушение норм процессуального права являются судебной ошибкой только в том случае, когда это способствовало принятию неправильного решения [1].
Важным для классификации судебных ошибок является их повторяемость и распространённость, в зависимости от данных ошибок судебные ошибки разделяются на типичные и атипичные.
Критерием типичных ошибок служит. Во-первых, они должны быть однородными, то есть это аналогичное нарушение закона в похожих гражданских делах. Во-вторых, они должны повторяться и отвечать определенному временному критерию. И последнее, они должны быть выявлены в деятельности судов (судей).
К атипичным судебным ошибкам относятся единичные, неповторяющиеся, случайные ошибки, например, ошибки, которые могут возникнуть из-за невнимательности судьи [2].
Достаточно детальную классификацию судебных ошибок разработала Э. В. Казгериева, в работе Кудрявцева Е. В., Прокудина Л. А. «Как написать судебное решение», также имеется указание на данную классификацию. Она разработала разделение ошибок по стадиям судебного правоприменения. Предложила выделить: ошибки совершаемые при установлении фактических обстоятельств; ошибки совершаемые при установлении правовой основы дела; ошибки совершаемые при принятии решения по делу [5].
Остановимся на ошибках в установлении фактических обстоятельств. Они возможны как в виде установления факта при отсутствии к тому достаточных оснований, так и в виде отрицания факта при наличии оснований для признания его существующим. Эти виды ошибок могут относиться к установлению как предмета доказывания в целом, так и его отдельных элементов. Ошибки в установлении главного факта являются недостоверным итогом судебного исследования в целом, а частные судебные ошибки допускаются судом в ходе самого исследования. Именно из частных ошибок суда формируется общий ошибочный вывод о существовании самого правонарушения и виновности правонарушителя. Если в системе фактических данных, лежащих в основе вывода суда, имеются данные не точные или ложные, если остались без необходимой проверки обстоятельства, противоречащие выводам суда, изложенным в решении, либо в процессе доказывания были допущены существенные нарушения процессуального закона, эти дефекты доказывания частного характера часто предопределяют и ошибочный вывод суда. Ошибки суда в установлении отдельного факта, в оценке достоверности отдельного средства доказывания в большинстве случаев влияют на истинность решения.
Перечисленные выше возможные судебные ошибки относятся к нарушениям таких предъявляемых к судебному решению требований, как законность и обоснованность. Вместе с тем судом могут быть нарушены и другие требования (полноты, определенности и безусловности) [6].
Чулюкин Л. Д., кандидат юридических наук, и Гурьянова В.В предлагают классификацию в зависимости от того, в какой части юрисдикционного акта содержится ошибка. Они считают, что необходимо разграничивать: ошибки, произведенные во вводной, описательной, мотивировочной и (или) резолютивной частях судебного решения. Теоретики в своей работе «Ошибки в юрисдикционном юридическом процессе» говорят, что огромное количество описок, грамматических и орфографических ошибок, отсутствие согласованности слов в предложении описательной и (или) мотивировочной частях текста судебного решения, не могут свидетельствовать о правомерности и обоснованности такого решения и является основанием для его отмены. Некоторые теоретики излогают мысль о том, что не такое уж и большое значение имеют ошибки в мотивировочной части, как ошибки в резолютивной части. Так как неточный смысл содержания резолютивной части затем переносится в исполнительный лист, что обеспечивает большие трудности на практике [3]. Чулюкин Л. Д. и Гурьянова В.В напротив же считают, что ошибки в описательной и мотивировочной частях не менее существенны, чем в резолютивной. Так как в ходе всего процесса свершение судом правосудия требовательным является соблюдение принципа законности и обоснованности судебного решения. Ведь, в мотивировочной части важно верно устанавливать и правильно указывать материальные и процессуальные нормы. А резолютивная часть решения суда состоит из выводов суда, которые должны быть следствием фактических обстоятельств, изложенных в мотивировочной части. Следовательно, ошибки в описании фактических обстоятельств дела и обосновании выводов в мотивировочной части могут привести к возникновению ошибок в резолютивной части [11].
Б.В. Красильников считает, что суды в процессе судопроизводства часто допускают всякие отступления от наиважнейших целей правосудия закрепленных в законах российского государства. Борис Викторович делит такие отступления, на ошибки фактические и юридические.
Фактически судебная ошибка как нарушение главных целевых направлений гражданского судопроизводства рождается с момента реализации судом таких действий, которые, в сопоставлении с процессуальными нормами, являются неправовыми или несвоевременными.
Юридически судебная ошибка может иметь место лишь после установления в процессуальном порядке наличия нарушения судом соответствующих требований нормы закона. Так как суд представляет собой государственно-властный орган, то соответственно деятельность суда должна реализовываться строго в соответствии с требованиями процессуального регламента и обязательной фиксацией всех ее результатов. А это значит, что каждая неправильность, допущенная судом, может быть установлена в качестве судебной ошибки. Но это может случится лишь после установления такой судебной ошибки компетентной судебной инстанцией в предусмотренном законом порядке. До официального признания фактически допущенной судом оплошности, она может рассматриваться в качестве судебной ошибки лишь предположительно [8].
Итогом проделанной выше работы можно отметить, что классификаций судебных ошибок много. Значение эти классификации имеют больше для науки, нежели для практики. Хотя очень весомая классификация дана в ГПК и по этим положениям можно найти много судебных решений которые подавались в апелляцию из-за нарушения процессуальных или материальных норм. Это говорит о том, что судьи совершают ошибки, но граждане, заметив это, могут обжаловать решения. Таким образом, права человека на судебную защиту все-таки исполняются.
Литература:
- «Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» от 14.11.2002 N 138-ФЗ //Собрание законодательства РФ, 18.11.2002, N 46, ст. 4532.
- Анишина Д. И., Файзулина Г. С. Судебная ошибка в гражданском судопроизводстве: понятие, проблемы, предупреждение // Материалы всероссийской НПК «Наука. Общество. Образование». 2017.
- Бычков А. И. Актуальные проблемы судебного разбирательства. М.: Инфотропик Медиа, 2016. С. 480.
- Васьковский Е. В. Учебник гражданского процесса. Изд. 2-е, перераб. М., 1917. С. 33–34.
- Казгериева Э. В. Классификация судебных ошибок // Мировой судья. 2006. № 8. С. 2–6.
- Кудрявцева Е. В. Прокудина Л. А. Как написать судебное решение. М.: «Издательство Юрайт», 2015.С.152.
- Кудрявцев В. Н., Петрухин И. Л. Эффективность правосудия и проблема устранения судебных ошибок. Монография. / М.: Институт государства и права Академии наук СССР. 1975. С. 95.
- Красильников Б. В. дис. Судебная ошибка по гражданскому делу как следствие несовершенства материального и процессуального законодательства. М. 2002.С.236.
- Скрипина С. В. Понятие, виды и причины судебных ошибок в гражданском процессе// Отечественная юриспруденция. 2017. № 5 (19) том 2.
- Устюгов А. А. Судебные ошибки: проблемы, интерпретации, понятия // Молодой ученый. — 2013. — № 5. — С. 556–558.
- Чулюкин Л. Д. Гурьянова В. В. Ошибки в юрисдикционном юридическом процессе// Журнал Вестник экономики, права и социологии. № 3. 2017.
Основные термины (генерируются автоматически): ошибка, судебная ошибка, мотивировочная часть, судебное решение, резолютивная часть, суд, классификация, установление, гражданский процесс, юридическая литература.
Понятие об ошибке – одно из фундаментальных
понятий Управления Ресурсами Экипажа
(СRМ).
Полностью исключить ошибки из деятельности
человека невозможно. Ошибки – стиль
жизни. Мы изучаем реальность методом
«проб и ошибок», воспринимаем ее не
объективно, под влиянием чувств,
настроений, состояния. 2 тысячи лет назад
Цицерон сказал: «Человеку свойственно
ошибаться».
Неизбежность ошибок означает, что мало
уметь действовать правильно, необходимо
научиться:
-
предупреждать;
-
обнаруживать;
-
исправлять
ошибки.
Американский ученый Джеймс Ризон считает
ошибками случаи, когда плановая умственная
или физическая деятельность, не достигает
результата. Ошибка– «незапланированное
действие». Мы или делаем то, что не должны
(ошибка исполнения), или не делаем то,
что должны сделать (пропуски). В любом
случае, результат не соответствует
намерениям.
4.8.1 Теория и модель ошибок человека
Исследования показывают, что опытные
экипажи в нормальных условиях допускают
3 — 5 ошибок в час (неправильный прием
информации, выбор кнопок, пропуск
радиовызова или пункта ККП).
Основные
категории ошибок:
-
Латентные
— (скрытые) ошибки (условия или события
в прошлом, например, ошибки в конструкции
ВС). -
Активные
– непосредственные ошибки или
действия, ставшие причиной ошибок
(пусковые события).
Активные ошибки подразделяют на
3 вида – ошибки, связанные:
-
с
навыками; -
правилами;
-
знаниями.
Принципиальная разница между ними
состоит в режиме работы сознания. При
автоматической деятельности участие
сознания минимально, используемый объем
до 10% и возможно одновременное выполнение
других задач (напр., пилотирование и
ведение радиосвязи).
Сознательная деятельность, основанная
на знаниях, связана с работой долговременной
памяти, использует ресурсы внимания
почти полностью, может сочетаться только
с автоматической деятельностью, не
допускает совмещения с даже простыми
логическими или процедурными задачами.
Процедурная (основанная на правилах)
деятельность по расходу ресурсов
внимания и возможности совмещения
занимает промежуточное между автоматической
и сознательной деятельностью место.
Ошибки, связанные с навыками.
Большинство привычных действий, основано
на хорошо освоенных навыках: ходьба и
речь, ручное пилотирование ВС – относятся
к автоматическим действиям. Автоматическое
поведение, почти, не нуждается в контроле
сознания. Сознательный контроль может
затруднять исполнение.
Навык формируется многократным
повторением. Осознанное исполнение
повышает качество обучения.
Ошибки, связанные с навыками, обычно,
— результат или недостаточного или
чрезмерного внимания, уделяемого задаче
(низкой или чрезмерной мотивации),
возвращения старого навыка (первые
навыки прочнее) или замещения, когда
вместо одного действия выполняется
другое (вместо шасси закрылки).
К ошибкам, связанным с навыками, относятся
непроизвольные движения, ошибки,
обусловленные различием в компоновке
кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные
действия.
Ошибки, связанные с правилами.
Сложные действия требуют участия
сознания. При решении стандартных задач
мы пользуемся набором житейских или
профессиональных правил, которые
экономят и силы и время. При решении
однотипных задач формируется (сознательно
или неосознанно) стереотип действий,
который с одной стороны облегчает
выполнение задачи, с другой стороны
снижает уровень осознанности. Происходит
нечто вроде автоматизации процедурной
деятельности.
Возможны ошибки, связанные с неверным
выбором правила или процедуры. Например,
экипаж может неправильно определить
отказ и, соответственно, применить
неверную процедуру, в результате отказ
не будет парирован. Причиной ошибки
может быть недоученность, неспособность
вспомнить процедуру.
Ошибки, обусловленные различием в
компоновкекабин, происходят из-за
переноса навыка выполнения какой-либо
задачи с помощью определенного органа
управления.
Реверсиипроисходят, когда
сложившийся стереотип не нужен, но
используется машинально. Это происходит,
когда пилот не сосредоточен или в
состоянии стресса.
Ошибки, связанные со знаниями
В нестандартных ситуациях, для которых
нет правил, при выработке решения мы
опираемся на знания и опыт. Ошибки,
связанные со знаниями, возникают в
сложных ситуациях. При этом членам
экипажа точно не известна суть проблемы,
и нет уверенности, что решение даст
желаемый результат.
Ошибки, основанные на знаниях, связаны
с неполными или неверными знаниями, или
неверной интерпретацией ситуации.
Примером служит неправильная оценка
ситуации из-за неточного понимания
принципа работы системы ВС. Если член
экипажа уже сталкивался с аналогичной
ситуацией, он может посмотреть
дополнительную информацию, чтобы
убедиться в правильности своего
понимания, а может не посмотреть….
Концепция «цепи ошибок»
Практически никогда инцидент не
происходит из-за одной единственной
ошибки. При расследовании АП и инцидентов,
обычно, выясняется, что в его основе
лежит несколько ошибок, зачастую
допущенных разными людьми.
Когда одна ошибка создает условия для
возникновения другой, усложняет условия
выполнения следующей задачи и провоцирует
новые ошибки, говорят о возникновении
«цепи ошибок». Работа такой «цепи»
разрушает нормальное взаимодействие
в экипаже и может привести к инциденту.
Если «разорвать» любое звено цепи, то
ее развитие прекратится и ситуация
нормализуется. «Разрывают» цепь с
помощью системных инструментов:
-
Стандартных Процедур (СП);
-
Карт Контрольных Проверок (ККП);
-
Правил CRMи т.д.
Ошибки могут бытьследствием
умышленного или неумышленного поведения
и их можно подразделить на промахи,
упущения и заблуждения в зависимости
от преднамеренности их совершения:
-
промахи – неумышленные действия,
вызванные недостатком необходимого
внимания в результате отвлечений,
нарушения порядка или несвоевременных
действий (например, пилоту была известна
нужная частота, но он ошибочно установил
другую); -
упущения– неумышленные действия
по причине провалов памяти, когда
забываются
собственные намерения, возникает
дезориентация или не выполняются
запланированные
действия (например, пилот знал, что ему
необходимо доложить о занятии нужной
высоты, но забыл это сделать);
-
заблуждения– преднамеренные
действия, вызванные плохим планированием,
а не
умышленным решением нарушить
установленные правила или процедуры
(например,
командир воздушного судна решает
следовать на запасной аэродром с
подходящим прогнозом погоды, но не
имеющим адекватного наземного
оборудования для данного типа ВС ).
Заблуждения основываются на применении
«правил», которые мы создаем на
основании нашего личного опыта. Они
могут возникать в результате применения
правила, неподходящего для данной
ситуации, или неправильного применения
нужного правила.
Промахи и упущенияявляются, в
основном, обусловленными или
автоматическими реакциями, имеющими
мало общего с сознательным принятием
решений.
С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного
решения и оцениванием ситуации,
основанных на знаниях, опыте и
умственных моделях, хорошо срабатывавших
в прошлом.
Нарушения связаны с заблуждениями.
Хотя промахи, упущения и заблуждения
могут привести к техническим нарушениям
авиационных правил или эксплуатационных
процедур авиакомпании, они рассматриваются
как ошибки, поскольку не основаны
на преднамеренном решении о нарушении
установленных правил. Однако нарушения
не являются ошибками.
Подобно заблуждениям, нарушения включают
преднамеренные нарушения планов, часто
основанные на знаниях и умственных
моделях, приобретенных на основании
ежедневного опыта, но также включают
преднамеренное решение нарушать
установленные правила или
процедуры (например, пилот решает
снизиться ниже предписанного минимума
захода на посадку или диспетчер
уменьшает безопасное расстояние между
воздушными судами ниже установленных
стандартов).
Ошибки, ориентированные на
эксплуатационные условия:
-
процедурная
ошибка— непреднамеренная ошибка,
которая может проявляться в виде
промахов, упущений и заблуждений при
выполнении авиационных правил и/или
установлен- ных процедур авиакомпании.
Намерения верны, но выполнение
ошибочно. Сюда также входят ошибки,
когда летный экипаж забыл что-либо
сделать. При совершении проце- дурных
ошибок всегда наличествуют и записанные
процедуры и намерения экипажа.
-
ошибка
связи— непреднамеренная ошибка в
результате неправильной передачи
или
неверного понимания информации, или
неудачной попытки сообщить нужную
информа- цию другим членам летного
экипажа или обменяться ею между
летным экипажем и внешним адресатом
(например, УВД или наземными службами).
-
ошибка,
связанная с профессиональным уровнем— непреднамеренная ошибка, вызван- ная
недостатком знаний или физических
навыков; -
ошибка в принятии эксплуатационных
решений— непреднамеренная ошибка
при принятии решений, не связанная
напрямую с выполнением авиационных
правил или эксплуатационных процедур
авиакомпании, то есть ошибка, которая
неоправданно наносит ущерб безопасности
полетов (например, решение экипажа
пройти сквозь известную зону сдвига
ветра во время захода на посадку); -
преднамеренное несоблюдение—
намеренное отклонение от авиационных
правил и/или эксплуатационных процедур
авиакомпании. Если экипаж испытывает
повышен- ную рабочую нагрузку или
совершает ошибку только один раз,
это, скорее всего, будет процедурной
ошибкой. Однако если экипаж совершает
одну и ту же ошибку неоднократно, или,
если ошибка вызвана халатностью, тогда
это преднамеренное несоблю- дение (т.е.
нарушение).
Условия, способствующие совершению
ошибок
В модели SHEL неровности границ между
различными блоками модели показывают
несоответствия между человеком и
другими элементами модели. Таким
образом, в каждой зоне интерфейса
модели SHEL существует потенциал
провоцирования или усугубления ошибок.
Например:
-
В
зоне взаимодействия «субъект
(человек) – объект (машина)»неудачно
расположен- ные или неправильно
маркированные кремальеры и ручки могут
вызывать замешатель- ство, ведущее к
промахам. -
В зоне взаимодействия «субъект
(человек) – процедуры» могут
случаться задержки и ошибки во время
поисков жизненно важной информации
в запутанной, недостоверной или
чрезмерно загруженной документации
или картах, что может приводить к
промахам и заблуждениям. -
В зоне взаимодействия «субъект
(человек) – окружающая среда»
факторы окружаю- щей среды или сбои
в биологических ритмах могут влиять
на способность сосредо- тачиваться,
разумно мыслить и общаться, что
влияет на отношение к другим членам
экипажа или к самому выполнению
полета, а все это может способствовать
промахам, упущениям или заблуждениям. -
Неудовлетворительное взаимодействие
«субъект (человек) – субъект
(человек)» может снижать
эксплуатационную эффективность и
вызывать недопонимания, и, в конечном
счете, приводить к промахам, упущениям
и заблуждениям (например, неадекватная
передача информации часто упоминается
в отчетах об авиационных происшествиях
как один из причинных факторов).
Условия, способствующие совершению
нарушений
Условия, способствующие совершению
нарушений, не так хорошо понятны, как
факторы, способствующие совершению
ошибок. Ниже приведены в произвольной
последовательности примеры условий,
способствующих совершению нарушений:
-
конфликтующие между собой цели
(например, предпочтение отдается
своевремен- ности обслуживания или
экономии топлива, а не обеспечению
безопасности полетов); -
давление со стороны руководства
авиакомпании (например, «Если ты не
можешь делать это, то я найму кого-нибудь,
кто сможет»); -
давление, инициируемое внутри самого
себя и со стороны коллег (например,
«Прежний командир воздушного судна
хорошо справлялся с этим, и я смогу»); -
конфликт между командиром ВС и
руководством авиакомпании; -
ненадлежащие надзор и контроль;
-
не отвечающие требованиям нормы
(например, применение опасной практики
коллегами по работе); -
ошибочное восприятие риска;
-
безразличие, проявляемое руководством
(например, молчаливое согласие с тем,
что
отклонения от правил приемлемы);
-
вера в то, что «авиационное происшествие
не может случиться со мной»; -
нечеткие или бессмысленные правила;
-
культура поведения «все могу»,
требующая отклонений от правил.
4.8.2 Обратимые
и необратимые ошибки
Обратимые ошибки, как правило, могут
быть исправлены, а необратимые нет.
Например, если экипаж ошибся в расчете
количества топлива, он может сесть в
ближайшем аэропорту и дозаправиться.
А если по ошибке слил топливо в полете,
то возможности исправления у него может
не оказаться.
Хорошо сконструированная система или
процедура предполагает возможность
исправления ошибок. Так на случай, если
экипаж неправильно распределит топливо
по бакам, что приведет к нарушению
балансировки ВС, должна быть предусмотрена
предупредительная сигнализация.
Непроизвольные движения, пропущенные
действия, ошибочные намерения
Дж. Ризон классифицирует ошибки по
«намерениям»:
-
Предшествовало ли намерение действию?
-
Выполнялись ли действия по плану?
-
Достигли ли они результата?
Непроизвольные движения–
это действия, которые выполняются не
намеренно и не планируются. Например,
дрожание пальцев при установке частоты
на пульте или словесные оговорки.
Пропуски имеют место при
дефиците ресурсов памяти и/или внимания,
когда пилот забывает что-либо сделать.
Например, выпустить шасси.
Ошибочные намерения–
специфический тип ошибок, когда человек
что-либо делает, полагая, что действия
правильные, а фактически – это не так.
Например, выключает не тот двигатель.
Нарушения.
К 4-му типу можно отнести ошибки,
традиционно, называемые нарушениями.
С точки зрения системы нарушения —
результат ошибок профотбора, обучения,
оценки персонала, качества разработки
и внедрения процедур или других системных
недостатков. Нарушения могут быть
следствием стремления лучше выполнить
работу или некомпетентности и лени.
Различают три типа нарушений:
-
Привычные;
-
Ситуативные;
-
Оптимизирующие.
Привычные нарушения – это
нарушения, ставшие повседневной нормой
(в подразделении или авиакомпании),
например, в силу того, что члены экипажа
считают процедуру слишком сложной, и
нарушают ее, чтобы упростить задачу,
сэкономить время.
Ситуативные нарушения —
следствие дефицита времени, высокой
рабочей нагрузки или плохой эргономики
ВС. Такие нарушения люди совершают ради
выполнения задачи (полета).
Оптимизирующие нарушения —
отказ от правил. Порой, не связаны с
задачей. Человек использует возможность
удовлетворить собственные потребности;
напр., делает круг над домом, нарушая
правила.
Дефицит времени и рабочая нагрузка
повышают вероятность нарушений. Люди
сравнивают риск и выгоду спонтанно.
Реальный риск может быть значительно
выше ожидаемого.
Нарушенияотличаются от ошибок
намеренным характером. Т.е., кто-то что-то
делает, зная, что это не по правилам.
Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать
стандартным процедурам или отклонения
иногда допустимы, достаточно неоднозначен.
Управление ошибками – это система
действий, направленных на сохранение
контроля над ситуацией, которая
предусматривает комплекс методов
распознавания ошибок, обеспечения
необходимого уровня бдительности и
применение специальных процедур
исправления ошибок.
Управление ошибками – нечто большее,
чем просто стремление предотвращать,
и даже больше, чем стремление исправлять
все ошибки. Эффективный контроль над
ситуацией означает применение таких
стратегий, которые строятся на
представлении, что:
-
не все ошибки приводят к значимым
последствия; -
ошибки носят ненамеренный характер –
никто не планирует ошибаться.
Ошибки– это предупредительные
сигналы, буферная зона между ситуацией,
когда «все под контролем» и когда она
не управляема. Без этих предупредительных
сигналов грань между контролируемым и
не контролируемым состояниями, стала
бы опасно тонкой. Ошибки помогают
учиться, адаптироваться, «держать руку
на пульсе», то есть сохранять над
ситуацией контроль.
Эксперты сохраняют высокий уровень
контроля над ситуацией за счет умения
отделять существенные ошибки от не
существенных. Это умение приходит с
опытом.
Управление ошибками на уровне
экипажа
Заметить ошибку другого человека проще,
чем свою собственную.
Групповые стратегии управления ошибками
включают:
● Коммуникации,
● Правила радиообмена с диспетчером
ОВД,
● Стандартные команды и доклады,
● Стандартные процедуры,
● Перекрестный контроль,
● Брифинг,
● Применение Карт Контрольных Проверок.
Задача управления
ошибками состоит в том, чтобы свести к
минимуму негативные последствия ошибок
при условии, что человеческая ошибка
может произойти в любое время и на любом
этапе полета.
Прежде всего
необходимо выявить ошибку до того
момента, когда она может негативно
сказаться на выполнении полета. Если
же ошибка своевременно не обнаружена
и не предпринято действие по ее
компенсации, ситуация в полете может
значительно усложниться.
Особую опасность
представляют ошибочные действия экипажа
при компенсировании уже допущенной
ошибки. Это может привести к трагическому
финалу.
Способности
человека ограничены. Ошибки возрастают
при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки
также происходят при работе со сложными
системами ВС.
Безопасность
полетов это общая и абсолютная ценность
авиации. Главная обязанность всего
персонала развить и поддерживать на
высоком уровне культуру безопасности
в авиакомпании.
Возможности
управления ошибками
а)
Избегание ошибок.
Ошибок
можно избежать, строго выполняя SOP
и научившись
справляться с нестандартными ситуациями
и скрытыми угрозами.
б)
Защита от
ошибок.
Выполнение
стандартных процедур обеспечивает
своевременное обнаружение и исправление
ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.
в)
Уменьшение
последствий ошибки (компенсация).
После
обнаружения ошибки, необходимо
незамедлительно предпринять корректирующие
действия для уменьшения негативных
последствий ошибки.
Соседние файлы в папке приборы + электрообор
- #
- #
- #
- #
- #
- #
12.01.20186.26 Mб365Силовые установки ВС. Учебное пособие.pdf
Модель швейцарского сыра появилась в 1990 году, когда психолог Джеймс Ризон из Университета Манчестера придумал остроумную метафору для череды ошибок, ведущих к катастрофе. Сегодня эта теория хорошо известна специалистам в области риск-менеджмента и активно используется в авиации, здравоохранении и инженерном деле. T&P рассказывают о том, какое отношение сырные дырки имеют к теории риска.
Все ошибаются
Основа концепции Ризона, которую называют еще «кумулятивными последствиями действий» — это выделение типичных ошибок в любой организации (и вообще, где угодно). Согласно модели существует 4 типа ошибок — и все неудачи проектов, так или иначе, являются следствием одной или нескольких из них. К этим ошибкам относятся проблемы менеджмента, недостаточный контроль, предпосылки к небезопасным действиям и сами небезопасные действия.
Проблемы менеджмента — это управленческие решения, которые могут в отдаленном будущем привести к катастрофе. Например, вследствие финансового кризиса авиакомпания сокращает траты на тренировку пилотов. Те учатся меньше часов, выходят на работу неподготовленными и не справляются с управлением самолетом. Можно сказать, что вина в таком случае лежит на самом пилоте, и отчасти это так — но первопричиной произошедшего была все же корпоративная политика. Без знаний о том, что послужило отправной точкой для происшествия, невозможно быть уверенным, что она не повторится в будущем. Именно поэтому так много авиакомпаний взяло на вооружение разработки Ризона.
«Каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла».
Продолжая летную метафору, в качестве примера недостаточного контроля можно еще привести ситуацию, когда в ночной полет отправляются два пилота-новичка. Предпосылкой к небезопасным действиям можно назвать размещение на приборной панели кнопки «Уничтожить все» рядом с кнопкой включения радио. А вот уже нажатие не той кнопки относится к небезопасным действиям.
Последний тип ошибки — это активные ошибки. Первые же три вида — это ошибки латентные, то есть косвенно ведущие к катастрофе. Как правило, модель швейцарского сыра используют на стадии проведения исследований именно для того, чтобы в первую очередь уберечься от последних. Либо для предотвращения катастрофы, либо для выяснения, как же она случилась и что нужно сделать, чтобы такого больше не было.
Важность ломтиков
Организация, согласно «сырной» модели, формирует ряд барьеров для того, чтобы нейтрализовывать потенциальную вредоносность ошибок. Пилотам-новичкам могут помочь хорошо подготовленные диспетчеры, кнопка «Уничтожить все» может запросить подтверждение выполнения операции и так далее. В ризоновской метафоре каждый барьер, способный предотвратить катастрофу, — это и есть ломтик сыра.
Каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла. Проблемы начинаются, когда на разных уровнях системы в одной и той же области есть ошибка — то есть когда «дырка» уходит в глубь, через все ломтики. Ризон называл это «траекторией возможного происшествия». Следующий слой, который должен был бы сработать как защитный барьер, имеет тоже слабое место, как и следующий за ним, и, таким образом, провал становится все более вероятен.
Больше сыра
Авиабизнес — только один из примеров применения ризоновской модели. Хотя теория активно используется и признается практически полезной многими экспертами в риск-менеджменте, ее критикуют за излишне широкое применение — в том числе в областях, где применять ее не следует. Тем не менее, есть и сферы, где она отлично прижилась и играет важную роль. К ним относится, например, здравоохранение. Анализ «дырок» на разных «ломтиках» активно используется здесь для предотвращения значимых ошибок.
Например, размещение двух препаратов различных групп, но с похожей упаковкой на одной аптечной полке явно относится к ризоновским латентным ошибкам. В перспективе она может вести к выдаче пациенту не того препарата и ухудшению его самочувствия (не говоря уже о возможном иске к аптеке). Исследования, в ходе которых такие «дырки» обнаруживаются, показывают, что не все ляпы делаются из-за невнимательности и иногда систему винить правильнее, чем отдельных людей.
«Продолжая летную метафору, можно привести в качестве примера недостаточного контроля ситуацию, когда в ночной полет отправляются два пилота-новичка. Предпосылкой к небезопасным действиям можно назвать размещение на приборной панели кнопки «Уничтожить все» рядом с кнопкой включения радио».
Другая область, в которой активно применяют теорию швейцарского сыра — проектирование систем пожарной безопасности. Основная концепция, применительно к этому бизнесу, заключается в добавлении максимального количества барьеров-ломтиков, в надежде, что в случае чего хотя бы один из них окажется недырявым.
Разумеется, неправильно ограничивать применимость модели только бизнесом. Собираясь в отпуск или планируя свидание на крыше лунной ночью, полезно вспомнить Ризона и задуматься о том, достаточно ли много сырных ломтиков отделяют вас от провала.