Какие ошибки терапевтов при проведении кризисной антисуицидальной терапии встречаются наиболее часто - Исправление ошибок и поиск оптимальных решений проблем

Методические аспекты кризисной терапии

…

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Не будь у меня свободы покончить жизнь самоубийством, я бы давно застрелился.

Эмиль Сьоран

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании тревоги возможно применение релаксации и гипноза. Может понадобиться вмешательство в виде суггестии, переубеждения, изменения окружающей среды, госпитализации.

Свой классический труд «Война с самим собой» Карл Меннингер завершает терапевтическими рекомендациями. Прежде всего он советует разъяснить суициденту механизмы его саморазрушительного поведения. Затем необходимо противопоставить его сознательные намерения и подсознательную мотивацию. Может потребоваться выяснение социальных причин расстройства. «Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление Эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает, возможно усиление подавленных эротических элементов» (Меннингер, 2000, с. 457). Работа завершается замещением «вредных» установок «полезными».

Кризисный пациент, как правило, утрачивает смысл своей жизни, но вместо поиска ее нового смысла отказывается от жизни вообще. Задачи кризисной терапии не ограничиваются эмоциональной и социальной поддержкой хотя бы потому, что это может подкрепить манипулятивные, рентные мотивы суицидального поведения. Основной целью кризисной терапии является использование пластичности коннотативной сферы суицидента, то есть его готовности отказаться от старой системы смыслов и ценностей и выработать новые. Соответственно стратегия кризисной терапии заключается в создании психологических условий для личностного роста пациента.

Карл Юнг считает, что смысл делает переносимым великое множество вещей — может быть, все. Виктор Франкл выделяет три основные категории смысла жизни:

1) состоящие в том, что мы осуществляем или даем миру как свои творения;

2) состоящие в том, что мы берем у мира в форме встреч и опыта;

3) состоящие в нашей позиции по отношению к страданию, к судьбе, которую мы не можем изменить. Франкл часто цитирует слова еврейского мудреца Гилеля, жившего две тысячи лет назад: «Если я не сделаю этого — кто это сделает? И если я не сделаю этого прямо сейчас — когда же мне это сделать? Но если я это сделаю только для себя — тогда кто я?»

Еще Моисей Маймонид в XII веке в «Руководстве растерянным» описал четыре пути совершенствования. Он отверг первый из них — материальное обогащение — как дело условное и ненадежное и второй — физическое совершенствование — как не позволяющее провести различие между человеком и животным. Третий путь — нравственное совершенствование — он одобрил, но указал на его ограниченность, так как он больше служит другим, чем самому человеку. «Подлинно человеческим совершенствованием» он счел совершенствование ума, который позволяет человеку воплотить высший замысел Бога. Рильке сказал об этом так:

Что будешь делать без меня, Господь? Сосуд я твой (меня ты можешь расколоть) И дать мне сгнить (твоя я плоть). Я твой наряд (ты можешь распороть). Но ты при этом свой утратишь разум.

Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально-психологическим подходом ее основателей (Линдеманн, 1996; Caplan, 1974) сводятся к следующему. Поскольку кризис длится не более шести недель и локализуется в социально-психологической сфере, кризисная терапия должна быть краткосрочной; кроме того, она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, а в случае кризиса развития (отсутствия необходимых навыков для решения кризисной проблемы, возникшей в процессе роста личности) — повышение уровня адаптации. Своей социально-психологической направленностью кризисная терапия отличается как от других видов краткосрочной психотерапии, так и от методов межличностно-ориентированной психотерапии, используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.

L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:

— снятие симптомов;

— восстановление докризисного уровня функционирования;

— осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

— выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

— осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

— освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания.

Кризисная терапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах. Индивидуальная помощь является основой для других форм кризисной терапии и включает ряд этапов, которые в суицидологической практике могут частично перекрываться: установление контакта, оценка, формулирование, договор, планирование, вмешательство и окончание.

Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:

— установить отношения доверия и взаимопонимания;

— идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

— избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

— быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

— осознавать фрустрированные потребности пациента;

— воздерживаться от оценки его системы ценностей;

— выражать несогласие с суицидальным решением пациента;

— разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента ,,& к анализу ситуации;

— исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

— отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

— организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;

— проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;

— принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

— получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.

К. Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:

— недостаточное внимание к сигналам пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом терапевта перед смертью;

— навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

— бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;

— взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.

Авторы подчеркивают, что терапевт должен воспринимать пациента более серьезно, чем он воспринимает сам себя. Кризис следует не смягчать словами и лекарствами, а углублять. Смысл кризиса предстоит найти самому пациенту. Выписывать больничный лист и тем самым лишать пациента рабочего места можно в самом крайнем случае. Необходимо выявить партнера пациента по кризису и оказать ему соответствующую помощь. В кризисной терапии должны быть восстановлены трудности, которые привели пациента в его обыденной жизни к кризису. Альтернативные решения надо опробовать в терапевтической среде и затем перенести в повседневность.

М.Я. Соловейчик (2002) предупреждает консультанта, работающего с суицидальным клиентом:

1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.

2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.

3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.

4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.

5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.

6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.

7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

И.А. Акиндинова (2001) описывает наиболее частые эмоциональные реакции кризисного терапевта, мешающие оказанию им профессиональной помощи суициденту. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь» (однако готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью). Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» (каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих). Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро). Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации). Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи). Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить» (на самом деле выбор — оказывать помощь или нет — сделан уже при выборе профессии консультанта). Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней). Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные; необходима супервизия или личный анализ).

Кризисная терапия применяется в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и на дому. До широкого распространения методов кризисной терапии основной формой превенции суицидов являлась госпитализация в психиатрическую больницу, которая практически не влияла на повторность суицидных попыток. Отто Кернберг (2000) при решении вопроса о госпитализации особое внимание обращает на терапевтическую установку пациента и отношение к нему окружающих. Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт должен мобилизовать все социальные и юридические ресурсы, чтобы минимизировать суицидогенные аспекты ситуации. Попытки амбулаторной терапии суицидента нередко отражают бессознательное желание «быть Богом» или опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Определенное значение для риска повторной госпитализации придается внутрисемейным конфликтам. Так, по наблюдениям А. Файерстайна с соавт. ( Feierstein et al, 1971) среди живущих с родителями регистрируется 90% повторных госпитализаций против 30% живущих отдельно. В связи с этим, а также с ведущей ролью семейно-личных конфликтов в происхождении кризиса большое значение придается семейной форме терапии. Семейная кризисная терапия проводится для детей и членов их семей, а также в группах, составленных из конфликтных семей или пар, переживающих супружеский конфликт. Осуществляется также групповая кризисная терапия подростков с семейным конфликтом и отдельно родителей с проблемами в отношении детей, групповая кризисная терапия одиноких матерей малолетних детей после развода или разделения.

Собчик, 1986). Сообщается о положительном опыте применения кризисной терапии суицидентов, находящихся в реанимационном отделении (Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и в кризисном стационаре (Арнольд с соавт., 1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с соавт., 1986).

Заслуживают внимания оригинальные методы кризисной терапии, разработанные сотрудниками Суицидологического центра: аксиопсихотерапии, направленной на перестройку системы ценностей пациентов (Ларичев, 1984) и когнитивной кризисной терапии, способствующей осознанию пациентом связи суицидальных переживаний с определенными неадаптивными установками (Понизовский, 1983). Описаны также модификации аутогенной тренировки, ролевого тренинга и пневмокатарсиса для кризисных пациентов (Арнольд, 1984; Арнольд, Скибина, 1990; Полеев, 1994). Ряд сообщений посвящен таким специфическим формам кризисной терапии, как групповая (Ларичев, 1983), семейная (Тысячная, 1978; Амбрумова, Постовалова, 1984; Вроно с соавт.; Полеев, 1989) и клубная (Козловский, 1983, 1984; Дукаревич, Заярная, 1986).

В качестве критериев эффективности превентивных мероприятий обычно используются два: совершение повторной попытки самоубийства и госпитализация. Выделены факторы, предрасполагающие к повторению попытки: межличностные конфликты, семейная дезорганизация, плохая социальная адаптация, склонность к правонарушениям (Morgan et al., 1976; Конончук, 1978). В этой связи представляет интерес вывод R. D. Goldney (1981) о корреляции, имеющейся между необходимостью в интенсивных мерах реанимации после попытки самоубийства и высокой вероятностью суицида в будущем.

Отечественными исследователями собран обширный материал о состоянии больных, состоящих на психиатрическом учете. Ими выделены определенные уровни социально-психологической адаптации, ответственные за суицидальное поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун, 1984). Более детально рассмотрены способы адаптации после суицидных попыток у лиц без психотических нарушений в работах ленинградских авторов (Мягер, 1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова, 1985). Исследования Н.В. Конончук с соавт. по данным катамнеза позволили выделить следующие способы и стили адаптации у лиц, перенесших непсихотическую суицидо-опасную реакцию: истинную (активную и пассивную), когда успешное приспособление к жизни произошло за счет изменения отношений личности; псевдоадаптацию — когда адаптация поддерживается за счет благоприятного изменения ситуации и дезадаптацию (полную или частичную). Выделены прогностически позитивные и неблагоприятные черты; к последним отнесены ригидность мотивации, эмоциональная вязкость и импульсивность (Конончук, Семенова-Тяншанская, 1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова, 1984).

В диссертационной работе К.А. Пойш (1973), выполненной на большом материале (813 больных, госпитализированных в психиатрическую больницу после суицидной попытки), основным принципом катамнестического обследования служит профессиональная реабилитация суицидентов. А.К. Агафонов (1985) для определения эффективности реабилитационных мероприятий в процессе катамнеза учитывает наряду со степенью социализации суицидента степень его удовлетворенности своей жизнью. При этом выявлена важная роль психологической адаптации в определении степени суицидального риска по сравнению с социальной. Эффективность комплексной психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) составила 87% против 72% в контрольной группе.

Катамнестические исследования, проведенные И.В. Поляковой (1987), обнаружили зависимость уровня социально-психологической адаптации от клинической формы суицидоопасного состояния. Наиболее быстрое становление периода реадаптации и его устойчивость наблюдались после перенесенных реакций дезорганизации и демобилизации, что почти исключало риск повторных суицидальных действий. Однако при реакциях демобилизации адаптация пациентов отличалась пассивными личностными установками, что требовало продолжения психотерапии. В случаях пессимистических реакций наступление стойкого адаптационного периода затягивалось, в связи с чем сохранялся риск совершения повторного суицида, особенно при отсутствии адекватной медико-социальной помощи. У больных психогенными депрессиями риск повторных покушений на самоубийство наиболее высок при «отставленной депрессии».

В заключение следует отметить, что синдромальный уровень диагностики, свойственный зарубежным работам, приводит к несравнимости результатов исследований. Указанный недостаток преодолен отечественной школой суицидологии, стоящей на позициях клинико-психологического анализа суицидального поведения; однако вопрос о создании единой систематики суицидоопасных состояний в отечественной литературе не ставился.

Материалы исследований, проведенных за последние десятилетия в различных странах, показывают адекватность методов кризисной терапии специфическим потребностям лиц, находящимся в состоянии психологического кризиса. Дальнейший прогресс в решении проблем кризисной терапии, по-видимому, лежит на пути дальнейшей дифференциации социально-психологической и клинической оценок кризисных пациентов; углубленного исследования роли неадаптивных установок в развитии суицидоопасных реакций; создания эффективных методов коррекции указанных установок и тренинга навыков, недостающих для разрешения кризисных проблем. Необходима также разработка адекватных критериев оценки результатов, применяемых в ходе терапии и на протяжении достаточно длительного катамнеза.

Источник

Показаниями
для кризисной терапии являются:
суицидоопасные состояния, обусловленные
кризисной ситуацией (социально-психологическими
утратами), проявляющиеся в сфере
аффективных реакций субклинического
и клинического уровня и развивающиеся
у практически здоровых лиц, больных с
пограничными нервно-психическими
расстройствами и сохранных душевнобольных
вне связи с эндогенными механизмами
заболевания.

Кризисная
терапия осуществляется в индивидуальной,
семейной и групповой формах.
Индивидуальная помощь является основой
для других форм кризисной терапии и
включает ряд этапов, которые в
суицидологической практике могут
частично перекрываться: установление
контакта, оценка, формулирование,
договор, планирование, вмешательство
и окончание.

Эдвин
Шнейдман (2001) перечисляет следующие
приемы индивидуальной антисуицидальной
терапии:

—
установить отношения доверия и
взаимопонимания;

—
идентифицировать суицидогенную
проблему и фокусироваться на ней;

—
избегать всего того, что может помешать
терапевтическому контакту;

—
быть внимательным к эмоциональным
запросам клиента, поощрять его и
подкреплять его открытость;

—
осознавать фрустрированные потребности
пациента; >д

—
воздерживаться от оценки его системы
ценностей; ,9

—
выражать несогласие с суицидальным
решением пациента; ,,

—
разъяснять свою терапевтическую
позицию и побуждать пациента ,,& к
анализу ситуации;

—
исследовать и интерпретировать
попытки пациента справиться с проблемой;

—
отслеживать и подчеркивать его
потенциальные возможности по выходу
из кризиса;

—
организовать практическую помощь
пациенту, направленную на удовлетворение
фрустрированных потребностей, являющихся
для него жизненно важными;

—
проявлять бдительность к возможному
усилению суицидального риска, своевременно
его оценивать;

—
принимать оценку своих терапевтических
усилий пациентом;

—
получать обратную связь и поддержку
от коллег; консультироваться у старших
товарищей.

К.
Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее
частые ошибки при проведении кризисной
терапии:

—
недостаточное внимание к сигналам
пациента о его суицидальных намерениях,
которое обычно связано со страхом
терапевта перед смертью;

навязывание
пациенту позитивного решения, чтобы
успокоить собственный страх;

—
бесконечные расспросы, скрывающие от
пациента страх и недостаточную
эмпатию;

—
взятие на себя полной ответственности
за жизнь пациента, активные профессиональные
воздействия без учета их влияния на
пациента, которому остается пассивная
роль.

Авторы
подчеркивают, что терапевт должен
воспринимать пациента более серьезно,
чем он воспринимает сам себя. Кризис
следует не смягчать словами и лекарствами,
а углублять. Смысл кризиса предстоит
найти самому пациенту. Выписывать
больничный лист и тем самым лишать
пациента рабочего места можно в самом
крайнем случае. Необходимо выявить
партнера пациента по кризису и оказать
ему соответствующую помощь. В кризисной
терапии должны быть восстановлены
трудности, которые привели пациента в
его обыденной жизни к кризису.
Альтернативные решения надо опробовать
в терапевтической среде и затем перенести
в повседневность.

М.Я.
Соловейчик (2002) предупреждает консультанта,
работающего с суицидальным клиентом:

1.
Не впадайте в замешательство и не
выглядите шокированным.

2.
Не пытайтесь спорить или отговаривать
от суицида, вы проиграете спор.

3.
Не пытайтесь преуменьшить боль,
переживаемую другим. Высказывания
типа: «Нет причин лишать себя жизни
из-за этого» лишь показывают человеку,
что вы его не понимаете.

4.
Не пытайтесь улучшить и исправить
состояние клиента. Ему больно, и важно
показать, что вы это понимаете.

5.
Не предлагайте простых ответов на
сложные вопросы. Принимайте проблемы
человека серьезно, говорите о них открыто
и откровенно, оценивайте их значимость
с точки зрения этого человека, а не со
своей собственной или общепринятой.

6.
Не говорите: «Подумай, скольким людям
гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть
благодарен судьбе за все, что имеешь!»
Эти слова не решат проблемы, а усугубят
у человека чувство вины, поэтому они
могут принести только вред.

7.
Никогда не обещайте держать план
суицида в секрете.

методические
аспект!

оказана
достаточно быстро). Злость: «Неужели
можно быть настолько слабовольным,
чтобы решиться на такой поступок?»
(рождается беспомощностью консультанта
в конкретной ситуации). Обида: «Его
намерения не выглядят серьезными,
наверное, он использует меня» (не следует
забывать, что любые разговоры о суициде
являются просьбой о помощи). Внутренний
конфликт: «Если человек чего-то хочет,
вряд ли кто-то вправе его остановить»
(на самом деле выбор — оказывать помощь
или нет — сделан уже при выборе профессии
консультанта). Безвыходность: «Эта
ситуация безнадежна, что я могу сделать?»
(если ситуация слишком запутанная, надо
выбрать главную проблему и сосредоточиться
на ней). Отречение: «В такой ситуации я
вел бы себя так же» (так проявляются
собственные непроработанные проблемы,
в том числе суицидогенные; необходима
супервизия или личный анализ).

Кризисная
терапия применяется в амбулаторных и
стационарных условиях, а также по
телефону и на дому. До широкого
распространения методов кризисной
терапии основной формой превенции
суицидов являлась госпитализация в
психиатрическую больницу, которая
практически не влияла на повторность
суицидных попыток. Отто Кернберг (2000)
при решении вопроса о госпитализации
особое внимание обращает на терапевтическую
установку пациента и отношение к нему
окружающих. Когда есть показания для
госпитализации, а пациент от нее
отказывается, терапевт должен мобилизовать
все социальные и юридические ресурсы,
чтобы минимизировать суицидогенные
аспекты ситуации. Попытки амбулаторной
терапии суици-дента нередко отражают
бессознательное желание «быть Богом»
или опасную наивность, которая мешает
увидеть серьезность разрушительных
тенденций пациента и его семьи.
Определенное значение для риска повторной
госпитализации придается внутрисемейным
конфликтам. Так, по наблюдениям А.
Файерстайна с соавт. (Feierstein
et
al,
1971) среди живущих с родителями
регистрируется 90% повторных госпитализаций
против 30% живущих отдельно. В связи
с этим, а также с ведущей ролью
семейно-личных конфликтов в происхождении
кризиса большое значение придается
семейной форме терапии. Семейная
кризисная терапия проводится для детей
и членов их семей, а также в группах,
составленных из конфликтных семей или
пар, переживающих супружеский конфликт.
Осуществляется также групповая кризисная
терапия подростков с семейным конфликтом
и отдельно родителей с проблемами в
отношении детей, групповая кризисная
терапия одиноких матерей малолетних
детей после развода или разделения.

Собчик,
1986). Сообщается о положительном опыте
применения кризисной терапии суицидентов,
находящихся в реанимационном отделении
(Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и
в кризисном стационаре (Арнольд с соавт.,
1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с
соавт., 1986).

Заслуживают
внимания оригинальные методы кризисной
терапии, разработанные сотрудниками
Суицидологического центра: аксиопсихотерапии,
направленной на перестройку системы
ценностей пациентов (Ларичев, 1984) и
когнитивной кризисной терапии,
способствующей осознанию пациентом
связи суицидальных переживаний с
определенными неадаптивными установками
(Понизовский, 1983). Описаны также модификации
аутогенной тренировки, ролевого
тренинга и пневмокатарсиса для кризисных
пациентов (Арнольд, 1984; Арнольд, Скибина,
1990; Полеев, 1994). Ряд сообщений посвящен
таким специфическим формам кризисной
терапии, как групповая (Ларичев, 1983),
семейная (Тысячная, 1978; Амбрумова,
Постовалова, 1984; Вроно с соавт.; Полеев,
1989) и клубная (Козловский, 1983, 1984; Дукаревич,
Заярная, 1986).

В
качестве критериев эффективности
превентивных мероприятий обычно
используются два: совершение повторной
попытки самоубийства и госпитализация.
Выделены факторы, предрасполагающие к
повторению попытки: межличностные
конфликты, семейная дезорганизация,
плохая социальная адаптация, склонность
к правонарушениям (Morgan
et
al.,
1976; Конончук, 1978). В этой связи представляет
интерес вывод R.D.
Goldney
(1981) о корреляции, имеющейся между
необходимостью в интенсивных мерах
реанимации после попытки самоубийства
и высокой вероятностью суицида в будущем.

Отечественными
исследователями собран обширный материал
о состоянии больных, состоящих на
психиатрическом учете. Ими выделены
определенные уровни социально-психологической
адаптации, ответственные за суицидальное
поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун,
1984). Более детально рассмотрены способы
адаптации после суицидных попыток у
лиц без психотических нарушений в
работах ленинградских авторов (Мягер,
1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова,
1985). Исследования Н.В. Конончук с
соавт. по данным катамнеза позволили
выделить следующие способы и стили
адаптации у лиц, перенесших непсихотическую
суицидо-опасную реакцию: истинную
(активную и пассивную), когда успешное
приспособление к жизни произошло за
счет изменения отношений личности;
псевдоадаптацию — когда адаптация
поддерживается за счет благоприятного
изменения ситуации и дезадаптацию
(полную или частичную). Выделены
прогностически позитивные и неблагоприятные
черты; к последним отнесены ригидность
мотивации, эмоциональная вязкость и
импульсивность (Конончук, Семенова-Тяншанская,
1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова,
1984).

В
диссертационной работе К.А. Пойш (1973),
выполненной на большом материале (813
больных, госпитализированных в
психиатрическую больницу после суицидной
попытки), основным принципом
катамнестического обследования
служит профессиональная реабилитация
суицидентов. А.К. Агафонов (1985) для
определения эффективности реабилитационных
мероприятий в процессе катамнеза
учитывает наряду со степенью социализации
суици-дента степень его удовлетворенности
своей жизнью. При этом выявлена важная
роль психологической адаптации в
определении степени суицидального
риска по сравнению с социальной.
Эффективность комплексной психотерапии
(индивидуальной, семейной, групповой)
составила 87% против 72% в контрольной
группе.

Катамнестические
исследования, проведенные И.В. Поляковой
(1987), обнаружили зависимость уровня
социально-психологической адаптации
от клинической формы суицидоопасного
состояния. Наиболее быстрое становление
периода реадаптации и его устойчивость
наблюдались после перенесенных реакций
дезорганизации и демобилизации, что
почти исключало риск повторных
суицидальных действий. Однако при
реакциях демобилизации адаптация
пациентов отличалась пассивными
личностными установками, что требовало
продолжения психотерапии. В случаях
пессимистических реакций наступление
стойкого адаптационного периода
затягивалось, в связи с чем сохранялся
риск совершения повторного суицида,
особенно при отсутствии адекватной
медико-социальной помощи. У больных
психогенными депрессиями риск повторных
покушений на самоубийство наиболее
высок при «отставленной депрессии».

В
заключение следует отметить, что
синдромальный уровень диагностики,
свойственный зарубежным работам,
приводит к несравнимости результатов
исследований. Указанный недостаток
преодолен отечественной школой
суицидологии, стоящей на позициях
клинико-психологического анализа
суицидального поведения; однако вопрос
о создании единой систематики
суицидоопасных состояний в отечественной
литературе не ставился.

Материалы
исследований, проведенных за последние
десятилетия в различных странах,
показывают адекватность методов
кризисной терапии специфическим
потребностям лиц, находящимся в состоянии
психологического кризиса. Дальнейший
прогресс в решении проблем кризисной
терапии, по-видимому, лежит на пути
дальнейшей дифференциации
социально-психологической и клинической
оценок кризисных пациентов; углубленного
исследования роли неадаптивных
установок в развитии суицидоопасных
реакций; создания эффективных методов
коррекции указанных установок и тренинга
навыков, недостающих для разрешения
кризисных проблем. Необходима также
разработка адекватных критериев оценки
результатов, применяемых в ходе терапии
и на протяжении достаточно длительного
катамнеза.

ТЕЛЕФОН
ДОВЕРИЯ

Телефонный
разговор находится на полпути между
искусством и жизнью. Это разговор не с
человеком, а с образом, который складывается
у тебя, когда ты его слушаешь.

Андре
Мору а

Российская
ассоциация телефонов экстренной
психологической помощи РАТЭПП является
ассоциированным членом Международной
федерации служб неотложной телефонной
помощи IFOTES.
Международные нормы федерации определяют
цели, принципы и методы работы Телефонов
Доверия.

Цели.
Службы неотложной телефонной помощи
прилагают усилия, чтобы страдающий,
отчаявшийся или думающий о самоубийстве
человек имел возможность установить
немедленный контакт с человеком, готовым
выслушать его как друга и имеющим
навыки оказания помощи в ходе беседы
при уважении полной свободы абонента.
Эта помощь распространяется не только
на первый телефонный контакт, но
продолжается в течение всего
психологического кризиса, пока
человеку требуются совет и поддержка.
По желанию абонента служба может связать
его с другим человеком, компетентным в
решении именно его проблемы. Любая
помощь, оказанная службами телефонной
неотложной помощи, имеет целью поддержать
в абоненте мужество для дальнейшей
жизни и возможности преодоления
психологического кризиса, с которым он
столкнулся.

Принципы.
Абонент должен быть уверен в полной
конфиденциальности. Никакая информация,
полученная от него, не может быть вынесена
за переделы службы без его специального
разрешения. Ни абоненты, ни работники
служб неотложной телефонной помощи не
должны подвергаться конфессиональному,
религиозному, политическому или
идеологическому давлению. Работники
принимаются в службы только после
тщательного отбора и обучения; они
отбираются прежде всего на основании
способности понимать другого человека,
эмпатии и чувства солидарности с ним.
На абонента не возлагается никаких
финансовых или каких-либо иных
обязательств. Никто из работников службы
не может давать показания представителям
власти и правопорядка, не получив
предварительного разрешения абонента,
а также руководителей данной службы.

Методы.
Штат службы неотложной телефонной
помощи может состоять как из оплачиваемых
работников, так и из волонтеров, причем
последние играют основную роль в
деятельности службы. Они работают как
единая команда. Сотрудники службы
проходят начальный курс обучения, после
которого они работают в условиях
продолжительной супервизии одного или
нескольких человек, выделенных для этой
цели в службе. Квалификация

работников
повышается путем постоянно продолжающегося
обучения. Каждой службе должны быть
доступны профессиональные консультанты
разного профиля. Они могут быть как
штатными сотрудниками службы, так и не
состоять в ней.

Первый
контакт с абонентами обычно устанавливается
по телефону. ■ Он может также происходить
по почте или при личном посещении
клиента. В принципе, именно клиент
инициирует, поддерживает, прекращает
или восстанавливает контакт. Как клиент,
так и работник службы имеют право на
анонимность. Со своей стороны, служба
может оказаться вынужденной заявить
клиенту, что она более не находит
возможным помогать ему. Тем не менее,
служба обычно стремится к созданию
всевозможных условий для установления
контактов с клиентом. Одной из основных
особенностей служб неотложной телефонной
помощи является их круглосуточная
доступность. Если в интересах абонента
необходимо сотрудничество с другими
специализированными службами, то
перед установлением контактов с ними
необходимо получить его согласие.

Г.
Хэмбли (1992) выделяет следующие задачи
кризисного консультанта, работающего
на Телефоне Доверия: 1) уловить «сигналы»,
оповещающие о наличии суицидальных
мыслей или тенденций; 2) оценить степень
суицидального риска; 3) проявить
мягкую, ненавязчивую заботу о клиенте,
помочь в принятии решения в пользу
образа действий, исключающего самоубийство,
хотя бы на данный момент времени.

Автор
описывает «плохого слушателя»: Он
перебивает меня или течение моих мыслей.
Он меняет тему беседы. Он думает о своем
ответе, когда я еще говорю. Он дает мне
совет, а не занимается совместно поисками
ответа. Он обобщает, говоря, что я такой
же, как все остальные. Он приходит к
скороспелым выводам или перебивает.
Он старается «решить» мою проблему.
Своим умом и эмоциями он находится вне
моей ситуации. Он говорит: «То же самое
случилось со мной». Он считает своим
долгом заполнять все паузы в беседе.
Он игнорирует мои вопросы.

Напротив,
«хороший слушатель» говорит мне «да»,
открывая себя и принимая меня. Я и он
общаемся друг с другом тепло и естественно.
Он слушает паузы. Он не претендует на
то, чтобы узнать всю правду. Он переживает
то же, что чувствую я. Он входит в мою
ситуацию и положение. Он отражает мои
мысли и чувства. Он принимает меня таким,
каков я есть, и не осуждает. Он позволяет
мне спотыкаться в словах. Он откладывает
в сторону собственные заботы и
проблемы.

что
у него хотят отнять контроль над принятием
решений. Безразличие и ироническая
провокация одинаково увеличивают риск
совершения суицида. Прямые вопросы
о местонахождении и личности абонента
могут быть истолкованы им как попытка
«схватить» его. Если клиент уже принял
таблетки или предпринял другие
суицидальные действия, поддержание
контакта с ним позволяет определить
его местонахождение, связаться с
родственниками, скорой медицинской
помощью и службой спасения.

Психологическая
помощь по телефону обладает рядом
преимуществ, которые, по сравнению с
традиционной очной терапией, весьма
значимы для кризисных пациентов
(Амбрумова, Полеев, 1986, 1988). Пространственные
особенности. Телефонная связь позволяет
оказывать психотерапевтическое
воздействие на абонента, находящегося
на любом расстоянии от психотерапевта.
Временные особенности. Абонент может
в любое удобное для него время
незамедлительно соединиться с
психотерапевтом, что особенно важно
для лиц с низкой выносливостью к
психологическому стрессу. Максимальная
анонимность. Даже при обращении к врачу
без предъявления документов анонимность
обратившегося не является полной: врач
видит пациента, может в дальнейшем его
узнать. Контакт по телефону обеспечивает
максимальную анонимность пациентов,
что для многих из них является существенным.
Возможность прервать контакт. Телефонный
абонент может прервать беседу с
психотерапевтом в любой момент. Подобная
возможность контролировать ситуацию
общения имеет большое значение для лиц,
нуждающихся в психологической
безопасности. Эффект ограниченной
коммуникации. Исключительно акустический
характер телефонной коммуникации
способствует вербализации, а тем
самым и лучшему осознанию переживаемой
ситуации. Это, наряду с возможностью
аффективного отреагирования, помогает
пациенту интеллектуально овладеть
травмирующей ситуацией, уменьшает
чувство тревоги, облегчает реалистическое
принятие ситуации и переход к конструктивной
личностной позиции. Эффект доверительности.
Голос телефонного терапевта звучит в
непосредственной близости от абонента,
что придает особую интимность беседе,
быстро формирует ее доверительную
атмосферу, облегчает раскрытие глубоко
личных проблем.

Цель
телефонной терапии — предотвратить
дальнейшее развитие остро возникших
кризисных состояний, помочь разрешить
психотравмирующую ситуацию и тем
самым предотвратить возможное покушение
на самоубийство. Данная цель определяет
две основные задачи телефонной терапии:
1) помощь в овладении и преодолении
актуальной психотравмирующей ситуации,
включая эмпати-ческую поддержку и
когнитивное руководство; 2) коррекция
неадаптивных личностных установок,
обусловливающих развитие кризисных
состояний и суицидальных тенденций.
В свою очередь решение указанных задач
требует соблюдения определенных
принципов экстренной телефонной
психотерапии.

Анонимность
абонента укрепляет в пациенте нарушенное
психотрав-мирующим событием чувство
безопасности, повышает доверительность
при обсуждении интимно-личных проблем.
Установление взаимоотношений
«сопереживающего партнерства» необходимо,
поскольку эмоционально-нейтральные
взаимоотношения воспринимаются
кризисными пациентами как проявления
неприятия и отвержения. Доступность
психотерапевта, достигающаяся
сообщением абоненту графика работы
телефонного терапевта и приглашением
к обращениям, купирует переживания
одиночества и беспомощности, обладающие
большой суицидогенностью. Последовательность
этапов терапии особенно важна, поскольку
переход к очередному этапу помощи без
завершения предыдущего ведет к нарастанию
чрезмерных требований к пациенту,
усиливает тем самым чувство его
несостоятельности, снижает самооценку
и, соответственно, усиливает суицидальный
риск.

Первая
психотерапевтическая беседа с острым
кризисным пациентом имеет решающее
значение в предотвращении дальнейшего
кризиса. Она складывается из нескольких
последовательных этапов, каждый из
которых имеет свою специфическую задачу
и определенный спектр терапевтических
приемов.

Главная
задача начального этапа беседы —
установления контакта — убедить пациента
в эмоциональном принятии и сочувствии,
а также в обладании необходимыми
профессиональными знаниями и жизненным
опытом. Необходимо обеспечить клиенту
вентиляцию чувств, принять его злость
и готовность к манипулятивным
действиям. Следует дать клиенту гарантию
того, что терапевт может быть полезен
ему и заинтересован в продолжении
разговора. Сам факт обращения абонента
можно использовать для подкрепления
позитивных настроений, выразив свое
удовлетворение тем, что он поступил
именно так. Как правило, на данном этапе
пациент может раскрыть свои суицидальные
переживания, что способствует повышению
его ответственности за свое суицидальное
поведение и уменьшает вероятность
совершения попытки самоубийства —
прием вербализации суицидальных
переживаний.

При
реакции острого горя, вызванного
переживанием необратимой утраты
значимого другого, высказывания терапевта
должны носить характер сострадательной
эмпатии, что пробуждает у абонента
жалость к себе, которая купирует
аутоагрессию. В любом случае терапевт
должен продемонстрировать признание
страданий пациента, со всей серьезностью
относясь к его чувствам и проблемам,
после чего можно заявить: «Тот факт, что
вы позвонили мне и обсуждаете тему
самоубийства, ясно говорит, что вам
плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда
я это знаю, нет нужды причинять себе
вред, давайте лучше обсудим, как вам
помочь».

В
процессе беседы проводится исследование
суицидального риска; для этого позвонившего
спрашивают, собирается ли он совершить
суицид, готов ли у него план, имеется ли
доступ к средствам самоубийства. Риск
повышается, если

абонент
находится в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения, и существенно
уменьшается, если он готов заключить
договор об отказе от самоубийства.
Заключение договора завершает первый
этап работы.

Второй
этап направлен на интеллектуальное
овладение ситуацией. Терапевт, сочувственно
выслушивая обратившегося, уменьшает
эмоциональную напряженность; задавая
соответствующие вопросы, формирует в
сознании пациента объективную и
последовательную картину психотрав-мирующей
ситуации в ее развитии — прием
структурирования ситуации. Во многих
случаях у обратившихся имеется
представление об уникальности их
ситуации, страданий, личностных
особенностей и ошибочных действий.
Терапевт должен тактично подчеркнуть,
что аналогичные ситуации и переживания
встречаются достаточно часто — прием
преодоления исключительности ситуации.
При острых кризисных ситуациях
психотравмирующее событие зачастую
воспринимается личностью как неожиданное,
не имеющее понятных причин и поэтому
непреодолимое. Раскрывая последовательность
ситуации, терапевт показывает ее связь
с предшествующими событиями и,
следовательно, возможность ее изменения
— прием включения в контекст жизненного
пути.

Обратившиеся
часто считают, что критические
обстоятельства требуют от них немедленного,
сиюминутного решения. В таких случаях
терапевт подчеркивает, что у абонента
есть время на обдумывание и принятие
адекватного решения — прием снятия
остроты ситуации. Рассказывая о своем
жизненном пути, пациент сообщает о своих
трудностях, которые ему удавалось
преодолевать, о своих достижениях и
психологических возможностях. Терапевт
тактично подчеркивает эти позитивные
механизмы, являющиеся мощным, но не
всегда осознанным антисуицидальным
фактором — прием терапии успехами и
достижениями.

Кроме
того, на протяжении второго этапа беседы
используются следующие психотерапевтические
приемы. Повторение содержания высказывания:
абоненту сообщается, что его внимательно
слушают и правильно понимают. Прием
позволяет пациенту уточнить или
переформулировать свои высказывания.
Отражение и разделение эмоций: терапевт
высказывает сочувственное разделение
таких суицидоопасных переживаний, как
отчаяние, тревога, горе, чувства стыда,
обиды и унижения. Прием стимулирует
более открытое проявление эмоций,
особенно показан при тоске, подавленности.
Поиск источников эмоций: абоненту
предлагается установить непосредственные
причины своего эмоционального
состояния с помощью вопросов типа: «Что
именно в этой ситуации вас так ранит?»
Прием помогает пациенту осознать связь
между поступками значимого другого и
собственными эмоциями.

Второй
этап беседы можно считать завершенным,
когда терапевт, обобщив всю полученную
информацию, высказывает точную
формулировку

переживаемой
пациентом ситуации — прием формулировки
ситуации. Указанный прием помогает
пациенту рационализировать происходящее,
интеллектуально овладеть ситуацией
и реалистически принять ее. Кроме того,
благодаря данному приему, пациент знает,
что его проблема понята другим человеком,
что уменьшает переживания одиночества
и безвыходности.

Третий
этап — планирование действий, необходимых
для преодоления критической ситуации.
Основываясь на достигнутом ранее
интеллектуальном овладении и
реалистическом принятии ситуации,
пациент подводится к осознанию того,
какое разрешение ситуации наиболее для
него приемлемо — прием идентификации
целей. На этом этапе некоторые пациенты
пытаются уйти от сути проблемы к
обсуждению своего состояния, в этом
случае терапевту необходимо вернуть
абонента к обсуждению конкретных планов
— прием фокусирования на ситуации.

Специфическими
психотерапевтическими приемами данного
этапа являются интерпретация, планирование
и удержание паузы. Интерпретация:
терапевт высказывает гипотезы о возможных
способах разрешения ситуации. Планирование:
побуждение пациента к вербальному
оформлению планов предстоящей
деятельности. Удержание паузы: молчание
терапевта имеет целью предоставить
пациенту возможность проявить инициативу,
стимулировать вербализацию
разрабатываемых им планов поведения.

Четвертый
этап — коррекция суицидальных установок
абонента. Обязательным является убеждение
пациента в следующем:

—
Тяжелое эмоциональное состояние,
переживаемое им в настоящий момент, —
это временное состояние, в процессе
терапии оно улучшится; другие люди
в аналогичных обстоятельствах чувствовали
себя так же тяжело, но потом их состояние
полностью нормализовалось.

—
Жизнь пациента нужна его родным,
близким, друзьям; его уход из жизни
станет для них тяжелейшей травмой.

—
Каждый человек имеет право распоряжаться
своей жизнью, но решать этот вопрос
лучше после восстановления душевного
равновесия.

При
этом необходимо стимулировать воображение
пациента перспективами оптимистического
будущего — терапия апперцепцией. Этот
прием требует от терапевта умения
«рисовать словами», не столько рассказывать
о будущем, сколько его «показывать».

У
многих потенциальных суицидентов
обнаруживаются представления о
всемогуществе суицида как средства
воздействия на значимого другого. Эта
суицидогенная установка корригируется
следующим образом. Терапевт пытается
понять, что именно хочет сообщить
значимому другому пациент своей попыткой
самоубийства, и совместно с пациентом
разрабатывает иной способ донесения
до партнера этого сообщения.

Д/

Завершение
терапии, как правило, вызывает у пациентов
тревогу, которую необходимо разделить;
следует укрепить уверенность пациента
в своих силах и обсудить, каким образом
опыт разрешения данной кризисной
проблемы будет полезен ему для преодоления
жизненных трудностей в будущем.

А.Н.
Моховиков (2001) указывает на запрещенные
приемы телефонного консультирования.
Высказывания-решения, перекладывающие
ответственность с абонента на
консультанта: 1) указания, приказы,
направления; 2) предупреждения, угрозы,
убеждения; 3) морализирование, поучения,
наставления; 4) советы, предложения,
решения; 5) убеждение путем спора,
инструктирование, лекции.

Высказывания,
снижающие самооценку собеседника: 1)
осуждение, критика, несогласие, обвинение;
2) чрезмерное восхваление, манипулятивное
согласие, лицемерное одобрение, обещание
награды; 3) высмеивание, стремление
пристыдить; 4) интерпретация, анализ,
постановка диагноза; 5) разубеждение,
формальное утешение, поддержка как
«заговаривание зубов»; 6) расследование,
допрашивание.

Высказывание
отрицания с целью снизить значение
переживаний абонента: уход от проблемы,
отвлечения, насмешка.

Автор
предостерегает от типичных ошибок
телефонного диалога. К ним относятся:
чрезмерно быстрое определение проблемы;
беседа о проблеме, а не о человеке;
неприятие ценностей абонента; обсуждение
ложной проблемы; взгляд сверху; чрезмерное
отождествление, обвинение и позиция
эксперта.

Автор
приводит также основания для прекращения
беседы. Это может быть полезным, когда
абонент предпочитает вести беседу с
консультантом определенного пола;
настойчиво интересуется личностью или
деталями жизни консультанта; требует
наставлений; настаивает на встрече с
консультантом или просит перезвонить
ему; на множество предложенных
консультантом решений и альтернатив
реагирует по типу «да, но…»; рассказывает
различные истории или болтает о мелочах;
просит: «Подождите, пока я…»; все время
повторяется; ждет гарантий или стремится
переложить всю ответственность на
консультанта и, наконец, когда консультант
исчерпал все свои внутренние резервы
и нуждается в завершении разговора.

Авторская
программа кризисной терапии

Определенный
опыт кризисной психотерапии накоплен
за рубежом. Однако использование его
затруднено из-за отсутствия четких
клинических критериев, наличие которых
выгодно отличает отечественную
суицидологию. В то же время эти критерии
использовались лишь для диагностики
суицидоопасных состояний, а исследований
по разработке дифференцированной
программы психотерапии лиц, переживающих
суицидоопасный кризис, к сожалению, в
нашей стране не проводилось.

В
доступной зарубежной литературе
отсутствуют систематизированные
исследования методов, направленных на
расширение адаптационных возможностей
суицидентов и тем самым — на профилактику
рецидивов суицидального поведения
в будущем. Лишь незначительное число
работ посвящено разработке таких форм
психотерапии суицидентов, как семейная
и групповая. Об эффективности терапии
судят обычно по степени дезактуализации
суицидальных переживаний, не приводя
данных о нозологической принадлежности
пациентов, не исследуя терапевтической
динамики состояний и не приводя данных
катамнестических исследований.

Работа
в Кризисном стационаре Федерального
научно-методического суицидологического
центра дала нам возможность изучить
широкий спектр суицидоопасных проявлений
на разных этапах их развития и при
различной степени суицидального риска.
Типологический анализ изученного
материала позволил нам разработать
принципиально новую программу
дифференцированной кризисной
психотерапии, направленную на купирование
суицидоопасных состояний и их
профилактику в будущем.

Наиболее
важными типообразующими факторами для
нас являются следующие: отсутствие или
наличие клинических проявлений, характер
последних, сфера фокусирования
психологических расстройств
(эмоциональная, когнитивная,
поведенческая), а также суицидологические
критерии

(длительность
пре- и постсуицида, степень суицидального
риска, тенденция к рецидивированию
суицидального поведения).

Отличительными
особенностями разработанной нами
программы дифференцированной
кризисной терапии являются следующие:

1.
Неотложный характер помощи, связанный,
во-первых, с наличием

жизненно
важной для пациента проблемы, требующей
немедленного активного вмешательства
психотерапевта в ситуацию и, во-вторых,
с выраженной потребностью пациента в
эмпатийной поддержке и на первых порах
— руководстве его поведением.

2.
Нацеленность на выявление и коррекцию
неадаптивных установок,

приводящих
к развитию суицидальных переживаний и
способствующих рецидиву суицидоопасного
кризиса.

3.
Поиск и тренинг неопробованных пациентом
способов разрешения

актуального
межличностного конфликта, которые
повышают уровень социально-психологической
адаптации, обеспечивают рост личности
и выносливость индивида к будущим
кризисам.

Выделенным
отличиям соответствуют три метода
кризисной терапии: 1) кризисная поддержка,
2) кризисное вмешательство и 3) повышение
уровня адаптации, необходимое для
разрешения ситуации.

Программа
кризисной терапии применяется
дифференцированно в зависимости от
актуальности суицидальных переживаний
и типа реакции. Острота суицидальных
переживаний, как правило, наиболее
выражена при обращении пациента за
помощью, в дальнейшем актуальность
суицидальных тенденций снижается.
Поэтому упомянутые методы кризисной
терапии осуществляются поэтапно:
кризисная поддержка — кризисное
вмешательство — повышение уровня
адаптации. Пациентам с высоким суицидальным
риском показана необходимая кризисная
поддержка, фаза выхода из острого кризиса
служит показанием для кризисного
вмешательства. Посткризисные пациенты
без суицидальных тенденций, находящиеся
в условиях неразрешенной высокоактуальной
ситуации, нуждаются в тренинге навыков
адаптации.

Оценка
суицидального риска проводится с помощью
прямых вопросов о наличии и выраженности
суицидальных тенденций. Для уточнения
природы кризиса по возможности
привлекается объективная информация.
Принимается во внимание наличие
предыдущих кризисов, их связь с
травмирующими ситуациями, возрастными
кризисами или хронической недостаточностью
навыков адаптации, отличие текущего
кризиса от прошлых. Нозологической
оценке придается скорее прогностическое
значение, на выработку терапевтического
плана она оказывает второстепенное
влияние.

С
помощью разработанной нами шкалы
суицидальный риск оценивается путем
сложения баллов. Низким считается
суицидальный риск до 10 баллов, средним
— от 10 до 15, высоким — более 15 баллов.

ШКАЛА
СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Факторы Баллы
А. Постоянные факторы риска:
1. Женщина 15-30 лет	1
2. Мужчина 20-35 лет	1
3. Отягощенная наследственность	1
4. Дисфункциональная первичная семья	1
5. Неправильный тип воспитания	1
6. Одна суицидная попытка более года назад	3
7. Повторные суицидные попытки в анамнезе	4
8. Суицидная попытка в текущем году	5
Оценка постоянных факторов риска
Б. Переменные факторы риска:
9. Фрустрация доминирующей потребности	1
10. Сочетание сфер конфликта	1
Н.Неразрешенность кризиса	1
12. Длительность суицидальных тенденций 1-2 мес.	1
13. Непереносимость фрустрации	1
14. Импульсивность	1
15. Ригидность аффекта	1
16. Категоричность мышления	1
17. Симбиотические тенденции	1
18. Однобокость системы ценностей	1
Оценка переменных факторов риска
В. Антисуицидальные факторы:
19. Гедонистические тенденции	_ л
20. Творческие планы	-1
21. Надежда на улучшение ситуации	-1
22.Забота о близких	-1
23. Чувство долга	-1
24. Боязнь осуждения суицида	_ J
25. Страх боли, ущерба для здоровья	_ ^
26. Эмоциональная привязанность к значимому другому	-1
27. Наличие источников поддержки	-1
28. Конструктивная лечебная установка	-1
Оценка антисуицидальных факторов
Оценка риска суицидной попытки

В
структуре суицидоопасных реакций мы
выделяем три компонента: аффективный,
когнитивный и поведенческий. Как правило,
у кризисных пациентов наблюдается
повышенная аффективная напряженность;
они переживают эмоциональную изоляцию,
обиду, тоску, тревогу, чувство безысходности
и отчаяния. В ряде случаев отмечаются
апатия, ощущение бессилия, стремление
к покою и уединению. Наибольшая
выраженность данного компонента
наблюдается в рамках реакции оппозиции,
при истерической и фобической невротической
реакции, а также при аффективной и
истерической психопатической реакции,
психогенной депрессии и дистимии.
Пациентам данной группы показана в
первую очередь кризисная поддержка.

Когнитивный
компонент кризисного состояния включает
представление о собственной ненужности,
несостоятельности, бесцельности и
мучительности дальнейшей жизни,
вывод о невозможности разрешить кризис
из-за отсутствия времени или возможностей.
Ведущую роль описанные факторы играют
у пациентов с пессимистическими реакциями
и невротическими ипохондрическими
реакциями, им необходимо кризисное
вмешательство.

Поведенческий
компонент, кроме различных форм
суицидального поведения, может
включать высокую активность по разрешению
кризисной ситуации, бегство в
алкоголизацию и наркотизацию, агрессию
и правонарушения, а также пассивность
и бездеятельность. На первый план
подобные явления выходят у пациентов
с реакцией демобилизации, астено-невротической
реакцией и психопатической астено-апатической
реакцией. Этим пациентам нужен тренинг
навыков адаптации.

Принимается
во внимание, что, в отличие от принятия
помощи практического характера,
кризисное вмешательство требует от
кризисного индивида: а) достаточно
высокого уровня критичности и рефлексии,
обеспечивающего ему возможность
исследовать совместно с психотерапевтом
кризисную ситуацию в свете собственного
участия в развитии кризиса; б) достаточно
выраженной мотивации к возвращению на
докризисный уровень функционирования,
а при необходимости — и к улучшению
адаптации и в) сохранности личностных
ресурсов, необходимых для рассмотрения
рекомендаций психотерапевта, принятия
и выполнения собственных решений.

Наконец,
учитывается уровень терапевтической
установки: 1) конструктивный — с
ожиданием помощи в самостоятельном
разрешении конфликта; 2) симптоматический
— с мотивацией лишь к ликвидации
симптомов; 3) ма-нипулятивный — с попыткой
использовать влияние психотерапевта
для улучшения отношений к себе участников
конфликта и других выгод; 4) демобилизующий
— с отказом от психотерапии, пассивной
позицией пациента.

Эффективность
применения программы кризисной
психотерапии в значительной степени
зависит от учета следующих аспектов:
типа и структуры суицидоопасного
состояния; личностного радикала; позиции
индивида

и
значимых других лиц из его ближайшего
окружения; характера антисуицидальных
факторов. В связи с этим кризисная
психотерапия должна быть комплексной
и включать в себя методы антисуицидальной
индивидуальной, семейной и групповой
психотерапии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Пусть
же врач пропишет больному как лекарство
именно напряжение рассудка. Кто страдает
от нехватки себя, может быть исцелен,
только если ему пропишут его же самого.

Фридрих
Новалис

Кризисная
поддержка является основным подходом
кризисной терапии на ее 1 этапе.
Терапевтическими мишенями данного
этапа служат: а) чувство тоски,
непреодолимости конфликтной ситуации;
б) чувство тревоги, неопределенности,
ожидания беды; в) чувство обиды,
враждебности к обидчику; г) чувство
бессилия, беспомощности. Кризисная
поддержка включает ряд приемов, которые
на практике могут частично перекрываться.

Установление
терапевтического контакта требует,
чтобы пациент был выслушан терпеливо
и сочувственно, без сомнения и критики.
Необходимо создать у пациента уверенность,
что психотерапевт компетентен в вопросах
терапии вообще, разобрался в особенностях
индивидуального кризиса пациента в
частности и готов применить адекватные
виды помощи. В результате психотерапевт
воспринимается как понимающий, чуткий
и заслуживающий доверия, благодаря чему
ликвидируются чувства эмоциональной
изоляции и безнадежности.

Раскрытие
суицидоопасных переживаний происходит
в условиях безусловного принятия
пациента, что повышает его самопринятие,
сниженное в результате психологического
кризиса. Сочувственное выслушивание
облегчает отреагирование пациентом
подавляемых негативных эмоций, что
уменьшает аффективную напряженность.
Не имеющий прямого отношения к кризисной
ситуации материал игнорируется с помощью
избирательного выслушивания. В некоторых
случаях применяется прояснение для
пациента связи симптомов кризиса с
вызывающим событием, что приводит к
умень-‘■ шению тревоги и способствует
кризисной ориентации терапии. Наличие
и выраженность суицидальных тенденций
определяется с помощью прямых:, вопросов,
что облегчается готовностью кризисных
пациентов обсуждать подобные вопросы
в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация
личностной защиты производится путем
актуализации антисуицидальных факторов
(родительские чувства, представление
о неис-

ciiviivm
лрилисиии герапИИ

пользованных
жизненных возможностях, страх смерти
и осуждения и т. п.), а также прошлых
достижений в значимых для пациента
областях. Рассматриваются способы
адаптации, успешно применявшиеся
пациентом в прошлом, а также возможность
использовать внешние источники
психологической и практической поддержки.
Таким образом достигается повышение
самоуважения пациента и уверенности
его в своих возможностях по разрешению
кризиса. Проявления личностной
несостоятельности пациента в кризисной
ситуации (роль больного, иждивенческие
установки, шантажное поведение)
игнорируются и тем более не критикуются,
чтобы не снижать самооценку пациента
и не усиливать суицидоопасные переживания.
Во избежание нарушения терапевтического
контакта игнорируется, но не интерпретируется
также психологическое сопротивление
пациента лечению.

Заключение
терапевтического договора предусматривает
локализацию кризисной проблемы,
формулирование ее в понятных пациенту
терминах, договоренность о кризисной
ориентации терапии и сроках лечения,
разделение ответственности за
результат совместной работы с признанием
за пациентом способности самостоятельно
контролировать свои суицидальные
тенденции и отвечать за принятие
решений и их выполнение. Оговаривается
также посредничество психотерапевта
в контактах с другими людьми: близкими,
друзьями, должностными лицами.

Кризисный
пациент чувствует себя так, будто он
находится в состоянии цейтнота; он
жаждет немедленного решения проблемы.
Чтобы снизить напряжение пациента,
терапевт может поддаться искушению
быстрее перейти к планированию действий.
Однако в этом случае может быть упущен
важный материал, поэтому необходимо
вначале максимально полно исследовать
сложившуюся ситуацию. При этом следует
«вывести за скобки» хронические,
исторически сложившиеся проблемы.
Планирование работы с кризисной ситуацией
осуществляется в соответствии с уровнем
терапевтической установки, без
опережения готовности пациента к
внутренним изменениям.

Задачи
кризисной поддержки считаются
выполненными, когда купируются
аффективные расстройства, что значительно
снижает актуальность суицидоопасных
тенденций и позволяет перейти к
когнитивной перестройке, осуществляемой
на втором этапе кризисной терапии —
этапе кризисного вмешательства. Период
выхода из острого кризиса является
оптимальным для когнитивной перестройки
потому, что в это время суицидальный
риск сведен к минимуму, готовность к
внутренним изменениям еще достаточно
высока и, кроме того, сохраняется
характерная для кризисного состояния
пластичность личностных структур,
необходимая для подобной перестройки.

Кризисное
вмешательство является основной
стратегией кризисной терапии на ее 2
этапе и имеет своей целью реконструкцию
нарушенной микросоциальной сферы
пациента. Кризисное вмешательство
нацелено

в
первую очередь на следующие терапевтические
мишени: а) представление о целесообразности
суицида; б) независимость в принятии
решений; в) бескомпромиссность; г)
наивная доверчивость. При этом решаются
следующие задачи.

Рассмотрение
неопробованных способов решения
кризисной проблемы, как правило, включает
поиск лиц из ближайшего окружения, с
которыми пациент мог бы сформировать
новые, необходимые ему высокозначимые
отношения, облегчающие ему
микросоциальную адаптацию. Попытки
пациента вернуться к обсуждению симптомов
преодолеваются с помощью фокусирования
на намеченной задаче. При выраженном
сопротивлении пациента вмешательству
может быть использована конфронтация
позиций (не личностей!) психотерапевта
и пациента. Терапевтический контакт
обычно сохраняется благодаря тому,
что на этапе вмешательства для кризисного
пациента важна не столько мягкость
психотерапевта, сколько его усилия по
оказанию действенной помощи в скорейшем
разрешении психологического кризиса.

Выявление
неадаптивных установок, блокирующих
оптимальные способы разрешения
кризиса, имеет важное значение, поскольку
данные установки являются одной из
основных причин суицидоопасных реакций
на кризисную ситуацию. Как правило,
подобные установки формируются в раннем
детстве под влиянием неблагоприятных
условий воспитания, глубоко
интериоризи-руются, что затрудняет для
пациента осознание их неадаптивности
и препятствует их психотерапевтической
коррекции. В качестве неадаптивных
установок чаще всего выступает
неприятие даже на непродолжительное
время одиночества, а также представление
об отсутствии у себя возможностей,
необходимых для создания и сохранения
пары.

Коррекция
неадаптивных установок осуществляется
прежде всего в отношении суицидогенной
установки — представления о большей,
чем собственная жизнь, значимости
той или иной ценности. Снизить значение
доминирующих ценностей удается путем
актуализации антисуицидальных факторов.
Необходимо отметить, что попытки прямой
девальвации ценности, конкурирующей
для пациента с ценностью его жизни,
могут привести к нарастанию аффективной
напряженности и психологического
сопротивления психотерапевтическому
вмешательству. У пациентов с акцентуацией
характера, приводящего в условиях
межличностного конфликта к развитию
суицидоопасных реакций, необходимой
оказывается выработка мотивации к
перестройке коммуникационной сферы.

Кризисное
вмешательство в этой ситуации направлено
на анализ практических проблем,
возникающих в результате утраты
высокозначимых отношений, и поиск
способов их решения. Повышается значимость
взаимоотношений с лицами из ближайшего
окружения с целью ликвидации страха
расставания, связанного в представлении
кризисного индивида с одиноче-

Источник

Текущая страница: 7 (всего у книги 34 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Не будь у меня свободы покончить жизнь самоубийством, я бы давно застрелился.

Эмиль Сьоран

Карл Юнг считает, что смысл делает переносимым великое множество вещей – может быть, все. Виктор Франкл выделяет три основные категории смысла жизни: 1) состоящие в том, что мы осуществляем или даем миру как свои творения; 2) состоящие в том, что мы берем у мира в форме встреч и опыта; 3) состоящие в нашей позиции по отношению к страданию, к судьбе, которую мы не можем изменить. Франкл часто цитирует слова еврейского мудреца Гилеля, жившего две тысячи лет назад: «Если я не сделаю этого – кто это сделает? И если я не сделаю этого прямо сейчас – когда же мне это сделать? Но если я это сделаю только для себя – тогда кто я?»

Еще Моисей Маймонид в XII веке в «Руководстве растерянным» описал четыре пути совершенствования. Он отверг первый из них – материальное обогащение – как дело условное и ненадежное и второй – физическое совершенствование – как не позволяющее провести различие между человеком и животным. Третий путь – нравственное совершенствование – он одобрил, но указал на его ограниченность, так как он больше служит другим, чем самому человеку. «Подлинно человеческим совершенствованием» он счел совершенствование ума, который позволяет человеку воплотить высший замысел Бога. Рильке сказал об этом так:

Что будешь делать без меня, Господь?
Сосуд я твой (меня ты можешь расколоть)
И дать мне сгнить (твоя я плоть).
Я твой наряд (ты можешь распороть).
Но ты при этом свой утратишь разум.

Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально—психологическим подходом ее основателей (Линдеманн, 1996; Caplan, 1974) сводятся к следующему. Поскольку кризис длится не более шести недель и локализуется в социально—психологической сфере, кризисная терапия должна быть краткосрочной; кроме того, она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, а в случае кризиса развития (отсутствия необходимых навыков для решения кризисной проблемы, возникшей в процессе роста личности) – повышение уровня адаптации. Своей социально—психологической направленностью кризисная терапия отличается как от других видов краткосрочной психотерапии, так и от методов межличностно—ориентированной психотерапии, используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.

L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:

– снятие симптомов;

– восстановление докризисного уровня функционирования;

– осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

– выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

– осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

– освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально—психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно—психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания.

Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:

– установить отношения доверия и взаимопонимания;

– идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

– избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

– быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

– осознавать фрустрированные потребности пациента;

– воздерживаться от оценки его системы ценностей;

– выражать несогласие с суицидальным решением пациента;

– разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента к анализу ситуации;

– исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

– отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

– организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;

– проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;

– принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

– получать обратную связь и поддержку от коллег;

– консультироваться у старших товарищей.

К. Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:

– недостаточное внимание к сигналам пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом терапевта перед смертью;

– навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

– бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;

– взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.

М.Я. Соловейчик (2002) предупреждает консультанта, работающего с суицидальным клиентом:

1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.

2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.

3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из—за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.

4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.

7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

И.А. Акиндинова (2001) описывает наиболее частые эмоциональные реакции кризисного терапевта, мешающие оказанию им профессиональной помощи суициденту. Паника: «Я не в силах чем—либо помочь» (однако готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью). Страх: «Что, если я даже помогу чем—то, а он все равно сделает это?» (каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих). Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро). Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации). Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи). Внутренний конфликт: «Если человек чего—то хочет, вряд ли кто—то вправе его остановить» (на самом деле выбор – оказывать помощь или нет – сделан уже при выборе профессии консультанта). Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней). Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные; необходима супервизия или личный анализ).

Кризисная терапия применяется в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и на дому. До широкого распространения методов кризисной терапии основной формой превенции суицидов являлась госпитализация в психиатрическую больницу, которая практически не влияла на повторность суицидных попыток. Отто Кернберг (2000) при решении вопроса о госпитализации особое внимание обращает на терапевтическую установку пациента и отношение к нему окружающих. Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт должен мобилизовать все социальные и юридические ресурсы, чтобы минимизировать суицидогенные аспекты ситуации. Попытки амбулаторной терапии суицидента нередко отражают бессознательное желание «быть Богом» или опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Определенное значение для риска повторной госпитализации придается внутрисемейным конфликтам. Так, по наблюдениям А. Файерстайна с соавт. (Feierstein et al., 1971) среди живущих с родителями регистрируется 90 % повторных госпитализаций против 30 % живущих отдельно. В связи с этим, а также с ведущей ролью семейно—личных конфликтов в происхождении кризиса большое значение придается семейной форме терапии. Семейная кризисная терапия проводится для детей и членов их семей, а также в группах, составленных из конфликтных семей или пар, переживающих супружеский конфликт. Осуществляется также групповая кризисная терапия подростков с семейным конфликтом и отдельно родителей с проблемами в отношении детей, групповая кризисная терапия одиноких матерей малолетних детей после развода или разделения.

Неотложной интенсивной психотерапии при острых суицидоопасных реакциях посвящен ряд отечественных работ. В них анализируются особенности первого этапа кризисной терапии с использованием Телефона Доверия (Лежепекова с соавт., 1983; Амбрумова, Полеев, 1988; Моховиков, 1999) и в амбулаторных службах (Леви, 1972; Ларичев, 1979; Мягер с соавт., 1980; Собчик, 1986). Сообщается о положительном опыте применения кризисной терапии суицидентов, находящихся в реанимационном отделении (Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и в кризисном стационаре (Арнольд с соавт., 1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с соавт., 1986).

В качестве критериев эффективности превентивных мероприятий обычно используются два: совершение повторной попытки самоубийства и госпитализация. Выделены факторы, предрасполагающие к повторению попытки: межличностные конфликты, семейная дезорганизация, плохая социальная адаптация, склонность к правонарушениям (Morgan et al., 1976; Конончук, 1978). В этой связи представляет интерес вывод R.D. Goldney (1981) о корреляции, имеющейся между необходимостью в интенсивных мерах реанимации после попытки самоубийства и высокой вероятностью суицида в будущем.

Отечественными исследователями собран обширный материал о состоянии больных, состоящих на психиатрическом учете. Ими выделены определенные уровни социально—психологической адаптации, ответственные за суицидальное поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун, 1984). Более детально рассмотрены способы адаптации после суицидных попыток у лиц без психотических нарушений в работах ленинградских авторов (Мягер, 1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова, 1985). Исследования Н.В. Конончук с соавт. по данным катамнеза позволили выделить следующие способы и стили адаптации у лиц, перенесших непсихотическую суицидоопасную реакцию: истинную (активную и пассивную), когда успешное приспособление к жизни произошло за счет изменения отношений личности; псевдоадаптацию – когда адаптация поддерживается за счет благоприятного изменения ситуации и дезадаптацию (полную или частичную). Выделены прогностически позитивные и неблагоприятные черты; к последним отнесены ригидность мотивации, эмоциональная вязкость и импульсивность (Конончук, Семенова—Тяншанская, 1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова, 1984).

В диссертационной работе К.А. Пойш (1973), выполненной на большом материале (813 больных, госпитализированных в психиатрическую больницу после суицидной попытки), основным принципом катамнестического обследования служит профессиональная реабилитация суицидентов. А.К. Агафонов (1985) для определения эффективности реабилитационных мероприятий в процессе катамнеза учитывает наряду со степенью социализации суицидента степень его удовлетворенности своей жизнью. При этом выявлена важная роль психологической адаптации в определении степени суицидального риска по сравнению с социальной. Эффективность комплексной психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) составила 87 % против 72 % в контрольной группе.

Катамнестические исследования, проведенные И.В. Поляковой (1987), обнаружили зависимость уровня социально—психологической адаптации от клинической формы суицидоопасного состояния. Наиболее быстрое становление периода реадаптации и его устойчивость наблюдались после перенесенных реакций дезорганизации и демобилизации, что почти исключало риск повторных суицидальных действий. Однако при реакциях демобилизации адаптация пациентов отличалась пассивными личностными установками, что требовало продолжения психотерапии. В случаях пессимистических реакций наступление стойкого адаптационного периода затягивалось, в связи с чем сохранялся риск совершения повторного суицида, особенно при отсутствии адекватной медико—социальной помощи. У больных психогенными депрессиями риск повторных покушений на самоубийство наиболее высок при «отставленной депрессии».

В заключение следует отметить, что синдромальный уровень диагностики, свойственный зарубежным работам, приводит к несравнимости результатов исследований. Указанный недостаток преодолен отечественной школой суицидологии, стоящей на позициях клинико—психологического анализа суицидального поведения; однако вопрос о создании единой систематики суицидоопасных состояний в отечественной литературе не ставился.

Материалы исследований, проведенных за последние десятилетия в различных странах, показывают адекватность методов кризисной терапии специфическим потребностям лиц, находящимся в состоянии психологического кризиса. Дальнейший прогресс в решении проблем кризисной терапии, по—видимому, лежит на пути дальнейшей дифференциации социально—психологической и клинической оценок кризисных пациентов; углубленного исследования роли неадаптивных установок в развитии суицидоопасных реакций; создания эффективных методов коррекции указанных установок и тренинга навыков, недостающих для разрешения кризисных проблем. Необходима также разработка адекватных критериев оценки результатов, применяемых в ходе терапии и на протяжении достаточно длительного катамнеза.

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ

Телефонный разговор находится на полпути между искусством и жизнью. Это разговор не с человеком, а с образом, который складывается у тебя, когда ты его слушаешь.

Андре Моруа

Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи РАТЭПП является ассоциированным членом Международной федерации служб неотложной телефонной помощи IFOTES. Международные нормы федерации определяют цели, принципы и методы работы Телефонов Доверия.

Цели. Службы неотложной телефонной помощи прилагают усилия, чтобы страдающий, отчаявшийся или думающий о самоубийстве человек имел возможность установить немедленный контакт с человеком, готовым выслушать его как друга и имеющим навыки оказания помощи в ходе беседы при уважении полной свободы абонента. Эта помощь распространяется не только на первый телефонный контакт, но продолжается в течение всего психологического кризиса, пока человеку требуются совет и поддержка. По желанию абонента служба может связать его с другим человеком, компетентным в решении именно его проблемы. Любая помощь, оказанная службами телефонной неотложной помощи, имеет целью поддержать в абоненте мужество для дальнейшей жизни и возможности преодоления психологического кризиса, с которым он столкнулся.

Принципы. Абонент должен быть уверен в полной конфиденциальности. Никакая информация, полученная от него, не может быть вынесена за переделы службы без его специального разрешения. Ни абоненты, ни работники служб неотложной телефонной помощи не должны подвергаться конфессиональному, религиозному, политическому или идеологическому давлению. Работники принимаются в службы только после тщательного отбора и обучения; они отбираются прежде всего на основании способности понимать другого человека, эмпатии и чувства солидарности с ним. На абонента не возлагается никаких финансовых или каких—либо иных обязательств. Никто из работников службы не может давать показания представителям власти и правопорядка, не получив предварительного разрешения абонента, а также руководителей данной службы.

Методы. Штат службы неотложной телефонной помощи может состоять как из оплачиваемых работников, так и из волонтеров, причем последние играют основную роль в деятельности службы. Они работают как единая команда. Сотрудники службы проходят начальный курс обучения, после которого они работают в условиях продолжительной супервизии одного или нескольких человек, выделенных для этой цели в службе. Квалификация работников повышается путем постоянно продолжающегося обучения. Каждой службе должны быть доступны профессиональные консультанты разного профиля. Они могут быть как штатными сотрудниками службы, так и не состоять в ней.

Первый контакт с абонентами обычно устанавливается по телефону. Он может также происходить по почте или при личном посещении клиента. В принципе, именно клиент инициирует, поддерживает, прекращает или восстанавливает контакт. Как клиент, так и работник службы имеют право на анонимность. Со своей стороны, служба может оказаться вынужденной заявить клиенту, что она более не находит возможным помогать ему. Тем не менее, служба обычно стремится к созданию всевозможных условий для установления контактов с клиентом. Одной из основных особенностей служб неотложной телефонной помощи является их круглосуточная доступность. Если в интересах абонента необходимо сотрудничество с другими специализированными службами, то перед установлением контактов с ними необходимо получить его согласие.

Г. Хэмбли (1992) выделяет следующие задачи кризисного консультанта, работающего на Телефоне Доверия: 1) уловить «сигналы», оповещающие о наличии суицидальных мыслей или тенденций; 2) оценить степень суицидального риска; 3) проявить мягкую, ненавязчивую заботу о клиенте, помочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени.

Автор описывает «плохого слушателя»: Он перебивает меня или течение моих мыслей. Он меняет тему беседы. Он думает о своем ответе, когда я еще говорю. Он дает мне совет, а не занимается совместно поисками ответа. Он обобщает, говоря, что я такой же, как все остальные. Он приходит к скороспелым выводам или перебивает. Он старается «решить» мою проблему. Своим умом и эмоциями он находится вне моей ситуации. Он говорит: «То же самое случилось со мной». Он считает своим долгом заполнять все паузы в беседе. Он игнорирует мои вопросы.

Напротив, «хороший слушатель» говорит мне «да», открывая себя и принимая меня. Я и он общаемся друг с другом тепло и естественно. Он слушает паузы. Он не претендует на то, чтобы узнать всю правду. Он переживает то же, что чувствую я. Он входит в мою ситуацию и положение. Он отражает мои мысли и чувства. Он принимает меня таким, каков я есть, и не осуждает. Он позволяет мне спотыкаться в словах. Он откладывает в сторону собственные заботы и проблемы.

В.Ю. Меновщиков (2002) подчеркивает важность умения как можно дольше поддерживать разговор с потенциальным суицидентом, поскольку это помогает установить с ним эмпатийные отношения. Излишняя заботливость, как и оспаривание высказываний абонента, вызывают у него опасение, что у него хотят отнять контроль над принятием решений. Безразличие и ироническая провокация одинаково увеличивают риск совершения суицида. Прямые вопросы о местонахождении и личности абонента могут быть истолкованы им как попытка «схватить» его. Если клиент уже принял таблетки или предпринял другие суицидальные действия, поддержание контакта с ним позволяет определить его местонахождение, связаться с родственниками, скорой медицинской помощью и службой спасения.

Психологическая помощь по телефону обладает рядом преимуществ, которые, по сравнению с традиционной очной терапией, весьма значимы для кризисных пациентов (Амбрумова, Полеев, 1986, 1988). Пространственные особенности. Телефонная связь позволяет оказывать психотерапевтическое воздействие на абонента, находящегося на любом расстоянии от психотерапевта. Временные особенности. Абонент может в любое удобное для него время незамедлительно соединиться с психотерапевтом, что особенно важно для лиц с низкой выносливостью к психологическому стрессу. Максимальная анонимность. Даже при обращении к врачу без предъявления документов анонимность обратившегося не является полной: врач видит пациента, может в дальнейшем его узнать. Контакт по телефону обеспечивает максимальную анонимность пациентов, что для многих из них является существенным. Возможность прервать контакт. Телефонный абонент может прервать беседу с психотерапевтом в любой момент. Подобная возможность контролировать ситуацию общения имеет большое значение для лиц, нуждающихся в психологической безопасности. Эффект ограниченной коммуникации. Исключительно акустический характер телефонной коммуникации способствует вербализации, а тем самым и лучшему осознанию переживаемой ситуации. Это, наряду с возможностью аффективного отреагирования, помогает пациенту интеллектуально овладеть травмирующей ситуацией, уменьшает чувство тревоги, облегчает реалистическое принятие ситуации и переход к конструктивной личностной позиции. Эффект доверительности. Голос телефонного терапевта звучит в непосредственной близости от абонента, что придает особую интимность беседе, быстро формирует ее доверительную атмосферу, облегчает раскрытие глубоко личных проблем.

Цель телефонной терапии – предотвратить дальнейшее развитие остро возникших кризисных состояний, помочь разрешить психотравмирующую ситуацию и тем самым предотвратить возможное покушение на самоубийство. Данная цель определяет две основные задачи телефонной терапии: 1) помощь в овладении и преодолении актуальной психотравмирующей ситуации, включая эмпатическую поддержку и когнитивное руководство; 2) коррекция неадаптивных личностных установок, обусловливающих развитие кризисных состояний и суицидальных тенденций. В свою очередь решение указанных задач требует соблюдения определенных принципов экстренной телефонной психотерапии.

Анонимность абонента укрепляет в пациенте нарушенное психотравмирующим событием чувство безопасности, повышает доверительность при обсуждении интимно—личных проблем. Установление взаимоотношений «сопереживающего партнерства» необходимо, поскольку эмоционально—нейтральные взаимоотношения воспринимаются кризисными пациентами как проявления неприятия и отвержения. Доступность психотерапевта, достигающаяся сообщением абоненту графика работы телефонного терапевта и приглашением к обращениям, купирует переживания одиночества и беспомощности, обладающие большой суицидогенностью. Последовательность этапов терапии особенно важна, поскольку переход к очередному этапу помощи без завершения предыдущего ведет к нарастанию чрезмерных требований к пациенту, усиливает тем самым чувство его несостоятельности, снижает самооценку и, соответственно, усиливает суицидальный риск.

Первая психотерапевтическая беседа с острым кризисным пациентом имеет решающее значение в предотвращении дальнейшего кризиса. Она складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу и определенный спектр терапевтических приемов.

Главная задача начального этапа беседы – установления контакта – убедить пациента в эмоциональном принятии и сочувствии, а также в обладании необходимыми профессиональными знаниями и жизненным опытом. Необходимо обеспечить клиенту вентиляцию чувств, принять его злость и готовность к манипулятивным действиям. Следует дать клиенту гарантию того, что терапевт может быть полезен ему и заинтересован в продолжении разговора. Сам факт обращения абонента можно использовать для подкрепления позитивных настроений, выразив свое удовлетворение тем, что он поступил именно так. Как правило, на данном этапе пациент может раскрыть свои суицидальные переживания, что способствует повышению его ответственности за свое суицидальное поведение и уменьшает вероятность совершения попытки самоубийства – прием вербализации суицидальных переживаний.

При реакции острого горя, вызванного переживанием необратимой утраты значимого другого, высказывания терапевта должны носить характер сострадательной эмпатии, что пробуждает у абонента жалость к себе, которая купирует аутоагрессию. В любом случае терапевт должен продемонстрировать признание страданий пациента, со всей серьезностью относясь к его чувствам и проблемам, после чего можно заявить: «Тот факт, что вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства, ясно говорит, что вам плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда я это знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как вам помочь».

В процессе беседы проводится исследование суицидального риска; для этого позвонившего спрашивают, собирается ли он совершить суицид, готов ли у него план, имеется ли доступ к средствам самоубийства. Риск повышается, если абонент находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и существенно уменьшается, если он готов заключить договор об отказе от самоубийства. Заключение договора завершает первый этап работы.

Второй этап направлен на интеллектуальное овладение ситуацией. Терапевт, сочувственно выслушивая обратившегося, уменьшает эмоциональную напряженность; задавая соответствующие вопросы, формирует в сознании пациента объективную и последовательную картину психотравмирующей ситуации в ее развитии – прием структурирования ситуации. Во многих случаях у обратившихся имеется представление об уникальности их ситуации, страданий, личностных особенностей и ошибочных действий. Терапевт должен тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации и переживания встречаются достаточно часто – прием преодоления исключительности ситуации. При острых кризисных ситуациях психотравмирующее событие зачастую воспринимается личностью как неожиданное, не имеющее понятных причин и поэтому непреодолимое. Раскрывая последовательность ситуации, терапевт показывает ее связь с предшествующими событиями и, следовательно, возможность ее изменения – прием включения в контекст жизненного пути.

Обратившиеся часто считают, что критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях терапевт подчеркивает, что у абонента есть время на обдумывание и принятие адекватного решения – прием снятия остроты ситуации. Рассказывая о своем жизненном пути, пациент сообщает о своих трудностях, которые ему удавалось преодолевать, о своих достижениях и психологических возможностях. Терапевт тактично подчеркивает эти позитивные механизмы, являющиеся мощным, но не всегда осознанным антисуицидальным фактором – прием терапии успехами и достижениями.

Источник

Год издания и номер журнала:

Комментарий: Глава из книги «Когнитивная терапия депрессии», вышедшей в свет в издательстве Питер.

Оценка суицидального риска

Чрезвычайно серьезной проблемой при депрессии являются суицидальные желания пациента. Чтобы выбрать правильные и эффективные техники для работы с данной проблемой, терапевту прежде всего необходимо выяснить, почему пациент совершает или обдумывает возможность совершения столь страшного шага.

Среди профессионалов до сих пор бытует миф о том, что, расспрашивая пациента о наличии суицидальных желаний, терапевт рискует «подбросить» ему эту идею и тем самым подтолкнуть к самоубийству. Однако, по нашему убеждению, эти опасения являются беспочвенными. Мы обнаружили, что обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для терапевта; первый принимает более объективный взгляд на вещи и, поделившись своими идеями, испытывает некоторое облегчение, а второй извлекает из разговора ценную информацию, необходимую для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства.

Терапевты, так же как друзья и родственники пациента, часто бывают удивлены, узнав о совершенной пациентом попытке самоубийства. Это удивление вызвано тем обстоятельством, что они учитывают только те факторы, которые (с их точки зрения) должны были бы поддерживать в пациенте желание жить. Заявления вроде: «У него было неплохое настроение в последнее время», «Он добился прогресса в терапии» или «Ведь у него было все, чтобы жить» свидетельствуют либо о невнимательности терапевта и близких пациента, либо о том, что последний искусно скрывал свои суицидальные мысли. Кроме того, подобные утверждения показывают, насколько различно воспринимают пациент и его окружение одни и те же обстоятельства.

При оценке степени суицидального риска терапевт должен учитывать, каким способом человек намеревается покончить с собой, знает ли он летальные дозы лекарств и отравляющих веществ и имеет ли доступ к огнестрельному оружию и химическим препаратам. Степень суицидального риска зависит также от наличия средовых ресурсов для вмешательства. Иными словами, нужно учитывать, насколько велика вероятность выявления суицидальных намерений близкими пациента, способны ли они помешать совершению самоубийства и оказать своевременную и адекватную медицинскую помощь в случае совершения суицидной попытки. Очевидно, что надежная система социальной поддержки в данном случае является мощным терапевтическим ресурсом.

О наличии суицидальных намерений можно судить по поведению и высказываниям человека. Повышенная скрытность или внезапное составление завещания должны насторожить близких пациента. Такие заявления, как: «Я не хочу больше жить», являются прямым выражением суицидных мыслей. Самого серьезного отношения заслуживают и такие высказывания, как: «Я устал от этой жизни», «От меня одни только неприятности», «Мои дела никогда не поправятся», «Я жил напрасно». Иногда человек выражает свои суицидальные намерения в столь завуалированном виде, что смысл его намеков может быть понят только ретроспективно. Так например, депрессивный пациент, уходя из клиники домой на выходные дни, может сказать: «Думаю, мы больше не увидимся с вами» или «Спасибо, что пытались помочь мне». Или, отправляясь спать, человек вместо «спокойной ночи» говорит своим близким «прощайте». Примечательно, что 40% людей, совершивших самоубийство или пытавшихся покончить с собой, предприняли суицидную попытку в течение недели после посещения медицинского или психиатрического заведения (Yessler, Gibbs, Becker, 1961).

Как показывают данные некоторых систематических исследований, решение о совершении самоубийства может сопровождаться периодом умиротворения (Keith-Spiegel, Spigel, 1967). Спокойствие, внезапно охватывающее ранее тревожного пациента, является опасным знаком, хотя окружающие нередко трактуют его как признак выздоровления. Это неверное понимание приводит к снижению бдительности и в конечном счете облегчает совершение суицида.

Суицидальное намерение как континуум

Силу суицидального намерения или степень его выраженности можно рассматривать как точку континуума. Один полюс данного континуума — это твердое намерение покончить с жизнью, другой — представлен твердым намерением продолжать жить. В этом интенциональном континууме обнаруживаются самые разные формы суицидального намерения. Одной из форм может быть русская рулетка, воплощение готовности полностью отдаться воле случая. Или звонок женщины, принявшей смертельную дозу снотворного, покинувшему ее возлюбленному. Таким образом она перекладывает на него решение проблемы, жить ей дальше или нет. Впрочем, многие депрессивные пациенты искренни в своих стремлениях, они не преследуют иных желаний, кроме желания положить конец своим мучениям. Хотя за такими высказываниями, как: «Я не в состоянии больше терпеть такую жизнь», не обязательно стоит намерение убить себя, они, несомненно, свидетельствуют о том, что человек испытывает сильнейшее желание отключиться, хотя бы на время, от тягостных раздумий и переживаний.

Реализация суицидального намерения подчас зависит от случайных факторов. Например, хронически депрессивному пациенту удавалось сдерживать свои суицидальные импульсы, пока жена не сообщила ему о том, что она беременна. Перспектива отцовства подтолкнула мужчину к совершению суицидной попытки, которая оказалась фатальной. Другой пациент, периодически страдавший от депрессии, при обострении суицидальных желаний привык обращаться за поддержкой к семейному врачу. Когда врач однажды, сославшись на болезнь, отменил назначенную встречу, пациент покончил с собой. В предсмертной записке он написал, что отмена встречи явилась «последней каплей», переполнившей чашу неудач и разочарований.

Или приведем противоположный пример. Депрессивный пациент, собираясь повеситься, уже достал веревку, когда к нему неожиданно пришел друг. Это случайное подтверждение дружбы подтолкнуло его пересмотреть свое отношение к жизни.

Исследование мотивов суицида

Как будет показано в следующей главе, терапевтическая работа с суицидальными желаниями начинается уже в ходе первой беседы терапевта с пациентом. Перед терапевтом стоит задача понять, какими мотивами руководствуется пациент, совершившивший суицидную попытку или вынашивающий подобные планы.

Как показывают наши наблюдения, депрессивные пациенты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своим страданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти пациенты обычно говорят о «невыносимости» и «бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постоянной борьбы».

Другие пациенты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки. Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно мотива бегства от жизни и манипулятивных стремлений. У пациентов с преимущественно манипулятивной мотивацией суицидные попытки обычно носят менее серьезный характер.

Из двухсот обследованных нами пациентов, госпитализированных в связи с суицидной попыткой, 111 (56%) в качестве объяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, и только 13% объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/или изменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов (31%) обнаружилась та или иная комбинация мотивов. У пациентов с высокими показателями безысходности и депрессии превалировали мотивы «бегства от жизни» и «избавления», а пациенты с низкими показателями по данным шкалам объясняли суицидную попытку преимущественно манипулятивными мотивами (Kovacs, Beck, Weissman, 1975).

Первым и важнейшим шагом в работе с суицидальным пациентом является проникновение в его мир. Направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения пациента. Если, например пациент ищет избавления от тягостной ситуации, узловым моментом вмешательства будет работа с чувством безысходности и негативными ожиданиями. Если обнаруживается, что у пациента есть реальные основания для отчаяния, например он стоит на грани нищеты или страдает серьезным заболеванием, необходимо принять меры социального порядка. Но если всеобъемлющие негативные ожидания и чувство безысходности вырастают из искаженного или патологического самовосприятия и восприятия мира, то терапевтические усилия должны быть направлены на исправление ошибочных представлений и иррациональных убеждений пациента.

В тех случаях, когда суицидная попытка совершена с целью оказания воздействия на окружающих, необходимо понять, какие конкретно желания побуждали человека к действию. Хотел ли он добиться любви и понимания от окружающих, или желал отомстить кому-то, или пытался таким образом выразить свои враждебные чувства? Не связано ли это с рападом конвенциональных способов межличностной коммуникации? Если обнаруживается, что суицидная попытка вызвана недостаточным развитием коммуникативных и межличностных умений, необходимо показать пациенту, что его способы межличностной коммуникации имеют дезадаптивный характер, и научить его более адаптивным способам общения с людьми.

Терапевт должен уметь «вжиться» во внутренний мир пациента, должен уметь «прочувствовать» его отчаяние и безысходность. Польза такого рода эмпатии в том, что она позволяет адаптировать терапевтические стратегии к нуждам пациента и дает пациенту ощущение, что он «понят» терапевтом. Терапевт должен «вжиться» в образ мыслей пациента настолько, чтобы не считать его суицидальные намерения «ненормальными». Напротив, он должен понять и принять логику суицидальных причинноследственных связей. И только после этого он вместе с пациентом может начать работу по поиску ошибок в посылках и умозаключениях, лежащих в основе суицидального импульса.

Склонить чашу весов против суицида

Вначале задача терапевта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если пациент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его терапевт, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у пациента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий. Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у пациента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?»

Мы считаем излишним — а в большинстве случаев и невозможным — требовать от пациента обещания, что он никогда не будет покушаться на свою жизнь. Столь же бессмысленной представляется нам практика заключения «договора» с пациентом, в котором тот обязуется «отложить» на две-три недели исполнение суицидальных намерений: если человек почувствует непреодолимое желание умереть, его не остановят никакие обязательства. С нашей точки зрения, наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить пациента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у пациента мотивацию к продолжению исследования.

Решение о совершении суицида следует рассматривать как результат борьбы между желанием жить и желанием умереть. Так же как при объявлении войны, непоправимое решение подчас принимается при перевесе в один голос, и поэтому терапевт должен сосредоточить свои усилия на том, чтобы создать перевес в пользу жизни.

Добившись согласия пациента взвесить все «за» и «против» суицида, терапевт просит его перечислить доводы в пользу жизни и доводы в пользу смерти. Разумеется, пациенту в его нынешнем состоянии трудно привести доводы в пользу жизни, однако он может вспомнить, что заставляло его жить раньше, когда он не был в депрессии. Для наглядности можно записать эти доводы в двух колонках на доске или на листе бумаги. После этого терапевт просит пациента назвать, какие из «прошлых» доводов актуальны в настоящем или могут иметь силу в будущем. Надо заметить, что суицидальные пациенты склонны аннулировать те позитивные моменты, которые были или присутствуют в их жизни: они либо забывают, либо игнорируют, либо обесценивают их. Помогая пациенту вспомнить позитивные факторы или прямо указывая на них, мы создаем противовес его многочисленным доводам в пользу смерти.

Впрочем, считаем нужным предостеречь терапевтов от излишне напористого подхода. Если пациент почувствует, что терапевт просто пытается «отговорить» его от самоубийства, в нем может проснуться негативизм. В предложениях и действиях терапевта должен сквозить дух экспериментаторства, как если бы он говорил пациенту: «Пусть вы убеждены в правильности вашего решения — все равно стоит перечислить позитивные моменты, чтобы выяснить ваше отношение к ним».

После перечисления позитивных факторов терапевт и пациент перечисляют все доводы «за» и «против» суицида. В результате этой процедуры пациент обычно принимает более объективный взгляд на вещи, и доводы в пользу совершения суицида уже не кажутся ему столь же непререкаемыми, как раньше.

Приведенные пациентом доводы в пользу смерти должны быть восприняты терапевтом всерьез; от не имеет права отмахиваться от них, даже если они кажутся тривиальными или иррациональными. Недопустимы также заявления типа «Если вам так хочется, давайте, убейте себя». Подобного рода «уловки» могут иметь самые печальные последствия.

Работа с чувством безысходности

На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные пациенты обычно дают следующие ответы.
1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни.
2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив.
3. Это единственная возможность положить конец страданиям.
4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня.

Заметьте, что все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем.

В тех случаях, когда ядром суицидального желания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать пациенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом. Иллюстрацией дезадаптивного поведения может служить следующая весьма прозаическая история. Девушка, доведенная до отчаяния тем, что ее возлюбленный не звонит ей уже несколько дней, начинает размышлять о самоубийстве. Когда терапевт спрашивает, что она могла бы сделать вместо того, чтобы сидеть у телефона и ждать звонка, девушка отвечает: «Я могла бы позвонить ему сама».

Мы стараемся выявить чувство безысходности уже в ходе первого интервью. В последующем мы стараемся подвести пациента к осознанию того, как это чувство связано с ошибками мышления и восприятия. Нами разработана «Шкала безысходности», которая служит полезным подспорьем при оценке степени суицидального риска (Beck et al., 1974). Высокий показатель по этой шкале почти всегда свидетельствует о наличии суицидальных мыслей. Поскольку заполнение опросника занимает всего несколько минут, его можно давать пациенту перед каждой сессией.

Если клиническое и психометрическое исследования показывают высокий уровень безысходности и ассоциированных с нею суицидальных желаний, терапевт обязан незамедлительно приступить к решению этой проблемы. В данном случае тактика выжидания является недопустимой роскошью; терапевт не имеет права ждать, когда суицидальные мысли и желания заявят о себе в полный голос. Пациент может просто не дожить до следующей сессии. Более того, мы советуем поддерживать с пациентом связь по телефону между сессиями, пока не минует суицидальный кризис. Иногда полезно проинформировать о проблеме близких пациента.

Терапевтическая стратегия, используемая при работе с чувством безысходности, вытекает из положения о том, что мышление и восприятие депрессивного пациента скованы рамками предвзятых умозаключений. Пациенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у пациента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терепевт указывает пациенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс», побуждает пациента пересмотреть свою позицию.

Пациентка испытывала сильное желание умереть после развода со вторым мужем. На вопрос терапевта, почему она считает суицид единственно возможным выходом из создавшейся ситуции, женщина ответила: «Я не могу без Питера». Последующие расспросы позволили получить такой ответ: «Я не смогу жить без мужчины».

Терапевт поинтересовался, всегда ли ей для нормального сущестования было необходимо присутствие мужчины, и именно этот вопрос сыграл роль «когнитивного ключика». Женщина задумалась и затем вдруг призналась: «Знаете, а ведь самым счастливым временем был для меня период, когда я жила одна. Мой первый муж тогда служил в армии. Я работала и жила одна». Осознание того, что ей когда-то прекрасно жилось без мужчины, позволило пациентке понять, что она не так уж беспомощна, как ей кажется. Постепенно пациентка обрела чувство независимости и самостоятельности и перестала думать о самоубийстве.

Еще одной иллюстрацией того, как терапевт может подвести пациента к осознанию логических неувязок в системе убеждений, служит следующая беседа. Пациентка 25 лет после неудавшейся суицидной попытки продолжала думать о самоубийстве. Доведенная до отчаяния изменами мужа, она считала свою жизнь «законченной». Терапевт построил беседу таким образом, чтобы получить от пациентки информацию, противоречащую этому заключению, и побудить пациентку мыслить более логично.

Терапевт. Почему вы хотите покончить с собой?

Пациентка. Без Раймонда я ничто… Я никогда не буду счастлива без него… Но я не могу сохранить наш брак.

Т. Ваша супружеская жизнь была счастливой?

П. Нет, у нас с самого начала все пошло наперекосяк… Раймонд всегда изменял мне… В последние пять лет я почти не видела его.

Т. Вы сказали, что без Раймонда никогда не будете счастливы… А сейчас, с Раймондом, вы счастливы?

П. Нет. Когда мы встречаемся, мы тут же начинем ругаться. Это не жизнь.

Т. Тогда почему вы считаете, что не сможете жить без Раймонда?

П. Потому что без него я — ничто.

Т. Вы не могли бы произнести это еще раз?

П. Без Раймонда я — ничто.

Т. И как вам самой эта идея?

П. …Ну если подумать, то это не совсем так.

Т. Вы сказали, что без Раймонда вы «ничто». А до того, как вы встретили Раймонда, вы тоже чувствовали себя «ничем»?

П. Нет. Я знала, что что-то представляю из себя.

Т. Не следует ли из этого, что вы можете быть «кем-то» и без Раймонда?

П. Ну да, наверное. Да, я могу.

Т. Если вы чувствовали себя личностью до встречи с Раймондом, то нужен ли он вам теперь, чтобы чувствовать себя личностью?

П. (озадаченно). Хм…

Т. Я полагаю, вы имели в виду, что без Раймонда ваша жизнь будет иной.

П. Да. Я просто не верю, что смогу найти кого-то, кто заменит мне Раймонда.

Т. У вас были друзья-мужчины до встречи с Раймондом?

П. Да. Я пользовалась тогда успехом у мужчин.

Т. Если я правильно понял, до встречи с Раймондом вы влюблялись в других мужчин и они влюблялись в вас. Так?

П. Угу.

Т. Почему вы считате, что не сможете найти себе мужчину теперь?

П. Я уже не так привлекательна, как прежде.

Т. С тех пор как вы вышли замуж, какие-нибудь мужчины проявляли к вам интерес? П. Да, многие пытались ухаживать за мной, но я игнорировала их.

Т. Вы допускаете, что если бы вы не были замужем, мужчины были бы более настойчивы в своих ухаживаниях, зная, что вы свободны?

П. Может быть.

Т. Допускаете ли вы, что среди них может найтись мужчина более постоянный, чем Раймонд?

П. Не знаю… Возможно.

Т. Как вы думаете, есть ли вокруг вас мужчины столь же хорошие, как Раймонд?

П. Я думаю, есть мужчины получше Раймонда. Раймонд не любит меня.

Т. Вы сказали, что не допускаете мысли о том, чтобы развестись с Раймондом. Правда ли, что в последние пять лет вы почти не видите вашего мужа?

П. Да, это так. Он уже давно живет в другом месте.

Т. Есть ли хоть малейший шанс, что вы опять начнете жить вместе?

П. Нет… у него другая женщина. Я не нужна ему.

Т. В таком случае, что вы теряете, если разведетесь с ним?

П. Не знаю.

Т. Вы не допускаете, что ваше самочувствие может улучшиться, если вы покончите с этим браком?

П. Трудно сказать.

Т. Можно ли назвать ваш брак настоящим?

П. (Плачет.) Наверное, нет.

Т. Можно ли предположить, что вы найдете другого мужчину?

П. Я понимаю, к чему вы ведете, и знаю, что вы правы. На самом деле я и сама думала об этом… Зачем цепляться за Раймонда, если он не хочет меня. Думаю, нам надо поставить точку в наших отношениях.

П. Как вы считаете, если вы окончательно порвете с Раймондом, вы сможете полюбить другого мужчину?

П. Но я же влюблялась раньше.

Т. Так как вы считаете — вы сможете полюбить другого?

П. Да, думаю, смогу.

В этот момент стало очевидно, что пациентка уже не так угнетена, как прежде, и способна найти выход из сложившейся ситуации. Терапевт построил беседу таким образом, чтобы показать пациентке, что она ничего не теряет, если оформит развод с Раймондом (поскольку их отношениям уже давно пришел конец), и что развод, напротив, открывает для нее массу других возможностей.

После этой беседы настроение пациентки улучшилось, и можно было считать, что суицидальный кризис миновал. В одном из последующих интервью пациентка призналась, что поворотным пунктом в той беседе был момент, когда терапевт подверг сомнению ее идею, что без Раймонда она — «ничто». В самом деле, разве может быть это правдой, если еще до встречи с Раймондом она чувствовала себя состоявшимся человеком и была вполне довольна своей жизнью? Несколько раз прокрутив в уме беседу с терапевтом, пациентка приняла твердое решение об оформлении развода.

Итак, в данном случае целями опроса стали следующие заблуждения пациентки: а) что она не сможет быть счастлива без мужа; б) что ее брак жизнеспособен; в) что развод будет означать для нее необратимую потерю; г) что она не сможет жить без мужа. Пациентка сумела признать свои заблуждения и осознать губительные последствия слишком категоричного образа мыслей.

Совместное решение житейских проблем

У многих суицидальных пациентов чувство безысходности и желание умереть развиваются в результате неразрешенных житейских проблем. Средовые факторы охватывают широкий диапазон человеческих проблем, однако все эти проблемы могут быть сведены в несколько общих категорий.

По нашим наблюдениям, у пациентов мужского пола суицидные попытки обычно бывают связаны с проблемами на работе или в учебе. Расхождения между ожиданиями и реальными результатами приводят к резкому падению самооценки и пессимизму. Низкая самооценка приобретает генерализованное звучание; пациент начинает думать: «Я ничтожество. Я ни к чему не способен, у меня ничего не получается. Мне не остается ничего другого, как покончить с собой».

Следующие две истории дают нам типичный пример «мужских» стрессогенных факторов. Двенадцатилетний мальчик, посещавший привилегированную частную школу, в результате неаттестации по нескольким предметам оказался под угрозой исключения. Ситуация вызвала у него сильнейшую тревогу. Он думал:

«Мама будет ругаться… Мне придется ходить в обычную школу… Я ничего не добьюсь в жизни… Я неудачник». Мальчик пытался повеситься, но был спасен соседями.

Мать мальчика, питая необоснованно высокие ожидания в отношении сына, действительно, была разочарована его «провалом». Поэтому одна из задач терапии сводилась к тому, чтобы умерить требования матери и смягчить ее негативную реакцию на неудачу сына. Что касается самого мальчика, то перед ним стояли две задачи. Во-первых, ему необходимо было решить, как поступить — перевестись в обычную школу, где нет столь жесткой конкуренции между учениками, или остаться в этой школе, где он сможет получить более качественное образование. Иными словами, он должен был осознать, что ситуация не такая уж катастрофичная и что в каждой из имеющихся возможностей содержатся свои «плюсы». Во-вторых, ему предстояло понять, что он сам отвечает за свою жизнь, и научиться противостоять требованиям матери.

Герой второй истории — взрослый мужчина, глава семьи, который пытался покончить с собой после того, как потерял работу. Он мыслил в обычной для суицидального пациента последовательности: «Я неудачник. Жене и детям будет лучше, если я умру». Мужчине предстояло решить две проблемы: а) найти работу и б) раздобыть средства к существованию на тот период, пока у него нет работы. Терапевтическое вмешательство сводилось в данном случае к тому, что пациент по просьбе терапевта перечислил, что выиграют его близкие, если он умрет, и затем записал, какие чувства они испытают в результате его кончины. Сыграв роль одного из членов семьи, пациент смог понять, как много горя доставила бы близким его смерть.

Мы обнаружили, что у женщин суицидной попытке обычно предшествуют трения или разрыв отношений со значимым человеком. Так например, одна пациентка была обеспокоена тем, что ее муж все реже бывает дома. Ее мысли разворачивались от идеи «Я теряю Тома» до идеи «Мне лучше умереть». В данном случае реалистическая проблема заключалась в том, что у женщины сложились действительно непростые отношения с мужем. Пациентке пришлось учиться более эффективным способам общения с супругом.

В этих историях мы видим три типа «реальных житейских» проблем: а) необходимость выбора между разными учебными заведениями; б) необходимость поиска новой работы и средств к существованию; в) необходимость исправления неудовлетворительных отношений с супругом.

Предлагая возможные решения для такого рода проблем, терапевт должен иметь в виду, что любая конструктивная альтернатива может оказаться погребенной под мощным слоем пессимистических ожиданий и представлений пациента. Поскольку депрессивный пациент видит будущее исключительно в мрачных тонах, терапевт не должен принимать на веру заявления пациента о невозможности предлагаемого решения. Выбор суицида как способа решения проблемы зачастую определяется дихотомизмом («либо-либо») мышления пациента: «Либо муж вернется ко мне, либо я покончу с собой».

Вакцинация против стресса

Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Почему одни люди, сталкиваясь с проблемой, начинают думать о суициде, тогда как другие пытаются решить проблему или просто примиряются с неприятной ситуацией? К сожалению, мы не знаем точного ответа на этот вопрос, однако данные клинических исследований позволяют выдвинуть некоторые предположения.

Суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне неуверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего.

Другая отличительная особенность суицидального пациента заключается в том, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»). Среднестатистический индивидуум, не имея готового решения проблемы, хотя и огорчается, в целом вполне терпимо относится к отсутствию определенности: «Может, я решу проблему, а может — нет». Более того, он пытается опробовать различные решения. Другое дело — суицидальный индивидуум. Этот чрезвычайно плохо переносит неопределенные ситуации. Если он не может сразу решить проблему, ему рисуется цепь будущих неурядиц и поражений, и в его сознании вспыхивает идея: «Единственный выход — смерть».

Порожденное этой идеей желание смерти может достигать фантастических размеров. Для такого человека суицид является своего рода наркотиком, единственно возможной и желанной формой «избавления».

Именно суицидальная склонность должна быть основной мишенью терапии. Один из многообещающих терапевтических подходов состоит в том, чтобы научить пациента а) думать об иных способах решения проблемы и б) отвлекаться от суицидальных желаний, используя различные техники отвлечения внимания (Meichenaum, 1977). Метод когнитивной репетиции также может быть использован в работе с суицидальными пациентами. Пациент должен:
1. Представить себя в безвыходной ситуации.
2. Прочувствовать отчаяние и суицидальные импульсы.
3. Попытаться выработать возможные решения проблемы, несмотря на давление суицидальных желаний.

После этого пациенту дается задание опробовать эту технику в реальных жизненных ситуациях. Он должен погрузиться в неприятную ситуацию (например, ситуация конфронтации с супругом) и затем попытаться найти реалистические способы решения возникших проблем. Примерно те же принципы лежат в основе подхода, который использует доктор Кейт Хотон в Оксфорде. Он готовит пациента к будущим кризисным ситуациям следующим образом. Терапевт представляет пациенту гипотетическую, но абсолютно реалистическую ситуацию, способную спровоцировать кризис, ситуацию, схожую с теми, в которых пациент оказывался в прошлом, и затем они детально исследуют, какую линию поведения следует избрать в данной ситуации.

Рост суицидальных желаний в ходе терапии

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом пациента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить пациенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов. Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:

Одна из важных целей терапии — научить вас эффективным способам совладания с суицидальными импульсами. Вы должны быть все время начеку, чтобы вовремя заметить возникновение или обострение этих желаний. При первом же появлении суицидальных мыслей вы должны проделать процедуру, направленную на их устранение. Таким образом вы научитесь преодолевать эти мысли и желания. Если хотите, мы можем прямо сейчас порепетировать, что вам следует делать в случае возникновения суицидальных желаний.

Терапевт должен быть настороже к эффектам травмирующих ситуаций, не связанных с терапией, которые могут привести к обострению суицидальных желаний. В нашей практике бывали случаи, когда пациент, ранее не обнаруживавший суицидальных намерений, задумывался о самоубийстве уже в процессе терапии под воздействием какого-нибудь неприятного события. Так например, одна пациентка решила покончить с собой, когда ее бросил друг. Терапевту пришлось тщательно проанализировать, почему разрыв с другом привел пациентку к такому решению, и в результате этого анализа открылся ворох нерациональных убеждений, например: «Я не могу жить без любви», «Если меня не любят, значит, я ничтожество».

Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у пациентов, совершивших суицидную попытку до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые пациенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо пациент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.

Источник

Психологические особенности кризисных состояний. Стратегии помощи.

Педагоги-психологи отделения медиации

Шкрябина О.Н., Клюшова О.В.

Кризисное состояние — это психологическое состояние максимальной дезинтеграции и дезадаптации личности, выражающееся в потере основных жизненных ориентиров (ценностей, базовой мотивации, поведенческих паттернов, т.е. привычного образа Я, «Я-концепции») и возникающее в результате препятствий в привычном течении жизни субъекта.

В структуре кризисного состояния можно выделить четыре основных компонента:

— информационную неопределенность, неизбежно порождающую тревогу;

— эмоциональное напряжение, включающее в свою структуру тревогу, депрессию и враждебность;

— потенциальную возможность развития и роста;

-экзистенциальные аспекты переживания.

В остро начавшемся кризисном состоянии представляется возможным выделить 4 последовательные стадии:

1) стадия психотравмы («психического шока») – длится от нескольких часов до 2 – 3-х суток;

2) стадия дезорганизации – длится от одних суток до двух недель;

3) стадия «принятия» (адаптации) – длится несколько недель;

4) стадия восстановления – длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Ситуации, приводящие к определенному кризисному состоянию:

— стрессовые события (травмы, катастрофы, войны, потеря близких и т.п.), провоцирующие различные виды кризисных реакций (острая реакция на стресс вплоть до реактивного психоза), отсроченная реакция на стресс от 2 месяцев до 1 года (посттравматическое стрессовой расстройство) и сверхотсроченная реакция на стресс (шоковая травма);

— переход на следующую возрастную ступень (возрастные кризисы);

— переход на новый этап индивидуализации (экзистенциальные кризисы).

Обычно человек может самостоятельно преодолеть кризисное состояние. В начале кризиса усиливаются напряжение и тревога, затем активизируются стратегии решения проблем. Для разрешения кризиса и облегчения состояния используются все психологические и физические ресурсы. В этот период человек восприимчив к самой минимальной помощи и может извлечь значительную пользу из простой поддержки и выслушивания. Поэтому кризисное состояние не входит в категорию болезненных нарушений, это нормальная реакция человека на аномальные события.

В процессе преодоления кризиса человек может приобрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных реакций. С другой стороны, в том случае, если человек склонен реагировать на кризис дезадаптивными реакциями, кризис может углубиться, а болезненное состояние — усилиться. Развитие клинических симптомов вызывает новые дезадаптивные реакции, которые могут принять катастрофический характер и привести к тяжелым нарушениям психики, смерти или суициду.

Человек, оказавшийся в затяжном кризисном состоянии, обнаруживает, что его упорядоченный, тщательно выстроенный мир стал шатким и неопределенным. Все привычные способы, с помощью которых он справлялся с жизненными трудностями, подвергаются сомнению, и он вынужден искать новые пути решения проблем, вырабатывать новые способы поведения, которые могут оказаться более эффективными, чем предыдущие.

Какие это будут способы, во многом зависит от того, к кому он обращается за помощью.

Кризисная терапия в рамках психологического подхода строится на основе следующих принципов:

— не существует каких-либо специальных кризисных технологий и практик,

— кризисная помощь может исключать применение психофармакологии,

— основная стратегия помощи личности и группе в кризисном состоянии заключается в объяснении того факта, что все происходящее с человеком в этом состоянии — нормально и имеет свой смысл,

— основная тактика при работе с экзистенциальными кризисными состояниями — поддержка, и ничего более.

Подавляющее число видов кризисной помощи в настоящее время носит групповой характер. Это связано с тем фактом, что при кризисах в наибольшей степени терпит ущерб именно социальная адаптированность человека, что проявляется в виде социально-психологической фрустрации («Я ничего не могу делать», «Я никому не нужен», «То, что я делал всю жизнь, бессмысленно», «Людям не дано понять друг друга» и т.п.).

Психологически это состояние находит выражение в форме всепоглощающего чувства одиночества, непричастности к миру окружающих людей («Меня никто не понимает», «Я совершенно одинок в этом мире», «Я никому не нужен и мне никто не нужен» и т.п.). Ситуация совместного (группового) переживания столь сильных эмоциональных состояний носит терапевтический, коррекционный характер вследствие того, что любая группа есть некоторое «маленькое общество», которое понимает, принимает состояние личности как естественное и преходящее. Тем не менее, индивидуальные формы консультирования и психотерапии кризисных состояний также продолжают развиваться и совершенствоваться.

Отсутствие специфических «кризисных технологий и техник» связано с уникальностью переживания кризиса каждым человеком.

Основу как групповой, так и индивидуальной психологической помощи в ситуации кризиса составляют три базовых положения: безопасность (как возможность для изменения), ресурс (силы для изменения), творчество (новые способы изменения).

Почему именно арт-терапии удостоилась почетного места среди других подходов и методов в работе с кризисными состояниями?

Как убеждает практика, при работе с кризисом необходимы «техники», которые отвечали бы следующим требованиям:

— быть совершенно новыми, не имеющими аналогов в привычной деятельности индивида и участников группы;

— вызывать в личности состояние максимальной креативности;

— воздействовать на психику на глубоком уровне и, если можно так сказать, «глобально».

Всем этим требованиям как нельзя более отвечает стремительно развивающаяся в последние годы стратегия исцеления с помощью искусства, или арт-терапия. Обладая рядом специфических особенностей, она эффективно способствует восстановлению целостности личности, выходу ее из состояния дезинтеграции (а дезинтеграция, как уже говорилось выше, служит одним из основных психологических «симптомов» переживаемого кризиса). Однако главная особенность арт-терапии заключается в способности пробуждать и развивать в каждом человеке креативность.

Актуализированная креативность как личностная характеристика (а мы понимаем, что этой способностью потенциально наделены все люди без исключения, так как иначе человек просто не смог бы жить) является мощным ресурсом в критических жизненных ситуациях.

В ходе работы с людьми, переживающими внутренний кризис, актуальными становятся методы, направленные на прямой диалог с бессознательным. Их цель — дать страдающему человеку возможность услышать свой внутренний голос, принять неизбежность того, что с ним происходит, обрести внутри себя покой. Когда состояние внутренней пустоты и хаоса разрушается, происходит освобождение от деструкции, начинается путь к исцелению (восстановлению психологической целостности).

Основанием для завершения работы с человеком служит не только изменение его состояния в положительную сторону, но и его очевидный личностный рост.

Используемые источники:

1. Василюк Ф. Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984;

2. Граф С., Граф К. (редакторы-составители). Духовный кризис: когда преобразование личности становится кризисом. — М.: ТПИ-Класс, 1999.

Источник

Автор: Сидорук Наталья Евгеньевна
Должность: педагог-психолог

Учебное заведение: МБОУ гимназия №82
Населённый пункт: город Краснодар
Наименование материала: статья
Тема: «Психотерапия кризисных и стрессовых состояний»

Раздел: среднее профессиональное

Статья на тему
« Психотерапия кризисных и стрессовых состояний»
Сидорук Н.Е.
Психотравмирующие события как и внутренние кризисы вызывают сильные изменения
в представлении о себе, в системе ценностей, в концепции окружающего мира, изменяют
устоявшиеся
представления
о
способах
существования
в
мире.
Тяжелые
переживания,
связанные с воинами, катастрофами, насилием, экстремальными ситуациями, имеют более
отягощенную внешнюю симптоматику, чем при экзистенциальных и духовных кризисах,
однако психологическая природа всех кризисов идентична. Даже неглубокий психологический
анализ показывает, что имеющие чисто внешнее происхождение кризисы и переживания не
ограничиваются изменением социальной ситуации – изменяется внутренний смысл самой
этой ситуации, отношение человека к другим и самому себе.
Все
виды
кризисов
роднит
тот
факт,
что
самым
оптимальным
способом
такой
трансформации
является
не
вытеснение
переживаний
и
травмирующих
обстоятельств
в
бессознательное, а осознание мира и себя, появление новых целей и перспектив, которые
наглядно
доказывают
человеку,
что
не
все
потеряно,
что
смысл
жизни
и
направление
самореализации зависят только от него самого и не могут быть даны ему кем-то или отняты у
него. И в этом смысле все тяжелые переживания едины в своей динамике и конечной цели
психотерапевтической помощи.
При остром переживании кризиса появляется ощущение бесцельности существования,
безвыходности
сложившейся
ситуации.
Человек
встревожен,
подавлен,
чувствует
себя
обессилевшим. Острая тоска, депрессия, обида толкают его к уединению и эмоциональной
изоляции.
Во
многих
ситуациях
собственных
адаптивных
механизмов
психики
бывает
недостаточно,
чтобы
преодолеть
тяжелый
период
жизни.
Актуальность

проблемы
заключается в

работе психотерапевта, его помощь становится просто необходимой в случаях,
когда
переживание
кризисной
ситуации
приводит
к
развитию
депрессии,
невротических
расстройств, и особенно если кризис толкает человека к мысли о суициде.

Цели и задачи психотерапии кризисных состояний.
Практика
кризисной
психотерапии
базируется
на
теории
кризиса
Линдеманна
и
концепции
стадии
жизненного
цикла
и
кризиса
идентификации
Эриксона.
Кризис
в
энциклопедическом словаре кризис (от греч. κρίσις — решение, поворотный пункт, исход)
определяется как резкий, крутой перелом или острое затруднение в чем — либо, тяжелое
переходное
состояние
или
тяжелое
положение,
т.е.
понимается
как
состояние
человека,
возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по
отношению
к
его
личности,
причинами
(фрустрацией),
либо
внутренними
причинами,
обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу,
этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком, это состояния,
при котором невозможно дальнейшее функционирование личности в рамках прежней модели
поведения. Нарушается привычный ход жизни, возникают переживания потери, одиночества,
опасности,
унижения,
неконтролируемости
происходящего,
бе спомощно сти,
неопределенности будущего, безнадежности, страдания; начинаются мучительные поиски
новых
жизненных
ориентиров.
Наблюдаются
депрессия,
тревога,
страх,
бессонница,
хроническая усталость, утрата смысла жизни, разочарование, проявляются
В работе Горовица рассмотрены пять стадий актуального состояния клиента (фазы его
реакции на травматическое событие):
1. Длительное стрессовое состояние в результате реакции на травматическое событие.
2.
Проявление
невыносимых
переживаний:
наплывы
чувств
и
образов,
парализующее
избегание и оглушенность.
3. Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности.
4. Способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания.

5. Способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.
Каждой фазе реакции
на травматическое событие соответствуют последовательные
цели
психотерапии:
1.
Завершить
событие
или
вывести
клиента
из
стрессогенного
окружения.
Построить
временные
отношения.
Помочь
клиенту
в
принятии
решений,
планировании
действий
(например, в устранении его из окружения).
2. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний.
3.
Помочь
клиенту
в
повторном
переживании
травмы
и
ее
последствий,
а
также
в
установлении
контроля
над
воспоминаниями
и
в
осуществлении
произвольного
припоминания.
В
ходе
припоминания
оказывать
помощь
клиенту
в
структурировании
и
выражении
переживания:
при
возрастающей
доверительности
отношений
с
клиентом
обеспечить дальнейшую проработку травмы.
4.
Помочь
клиенту
переработать
его
ассоциации
и
связанные
с
ними
когниции
и
эмоции,касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь
между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, Я-образом и
планами на будущее.
5. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.

Психотерапи́

я
— это
система лечебного воздействия на психику и через психику на
организм
человека.
Часто
определяется
как
деятельность,
направленная
на
избавление
человека
от
различных
проблем(эмоциональных,
личностных,
социальных,
и
т.
п.).
Проводится она как правило специалистом-психотерапевтом, путём установления глубокого
личного контакта с пациентом (часто путём бесед и обсуждений), а также применением
различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик.
Психотерапия как вид психологической помощи представляет :
—
особый
вид
межличностного
взаимодействия,
при
котором
пациентам
оказывается
профессиональная помощь психологическимисредствами при решении возникающих у них
проблем и затруднений психологического характера;
— средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью
помочь
человеку
в
модификации
отношений
и
поведения,
которые
интеллектуально,
социально или эмоционально являются негативными;
—
длительное
межличностное
взаимодействие
между
двумя
или
более
людьми,
один
из
которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений;
— персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой
планируемых
изменений
отношений,
чувств
и
поведения
человека,
и
познавательным
процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его
внутренними конфликтами и противоречиями.
Основной целью психотерапии кризисных психических состояний является помощь в
освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих
эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог
активно и ответственно включиться в настоящее, где для этого ему необходимо вновь обрести
контроль над эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию
надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.
Ключевым
моментом
психотерапии
кризисных
и
стрессовых
состояний
ребенка
и
подростка является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что
с ним случилось, в представление о себе («Я-образ»).
Психотерапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню
имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется
коррекция
психотерапевтического
контракта
с
постановкой
терапевтических
задач,
позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации.

Основные техники и правила работы в кризисных и стрессовых состояниях.
Психотерапевтическая
работа с детьми и подростками, находящихся в кризисных
психических состояниях, включает три стадии:

1 стадия — установление безопасной атмосферы.
В
процессе
успешного
восстановления
можно
распознать
постепенный
переход
от
настороженности
к
ощущению
безопасности,
от
диссоциированности
к
интеграции
травматических
воспоминаний,
от
выраженной
изоляции
к
выстраиванию
социальных
контактов. Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:
— избегание травматического материала;
— несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана
достаточная
атмосфера
безопасности
и
не
построены
доверительные
терапевтические
отношения.
Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию терапевтического процесса.
В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению
процесса исцеления.
2 стадия — работа с воспоминаниями и переживаниями.
На
второй
стадии
терапии
клиент
рассказывает
историю
травмы.
Он
рассказывает
ее
полностью,
в
деталях.
Восстановление
«травматической
истории»
начинается
с
обзора
событий,
которые
предшествовали
травме,
и
обстоятельств,
которые
определили
«травматическую ситуацию». Некоторые исследователи говорят о важности обращения к
ранней
истории
жизни
клиента,
с
тем,
чтобы
восстановить
«чувство
течения
и
непрерывности» жизни и связи ее с прошлым. Психотерапевт
должен помогать ребенку
говорить
о
важных
отношениях,
идеях,
фантазиях,
трудностях
и
конфликтах,
предшествовавших
травматическому
событию.
Это
создает
контекст,
в
котором
станет
понятным значение травматического опыта в его жизни.
3 стадия- включение в обычную жизнь.
Повествование должно включать в себя не только описание события, но также реакции на него
и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела,
является неполным и нетерапевтичным. Описание эмоциональных реакций должно быть
столь же подробным, как и описание фактов. Психотерапевт
играет роль свидетеля и
союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повествования,
помогает
обозначать
реакции
и
разделяет
с
клиентом
эмоциональную
ношу.
Целью
рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражение чувств.
Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого
необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас».
Двумя наиболее детально разработанными техниками, направленными на трансформацию
травматической (молчаливой) памяти, являются:
— прямой рассказ или свободное изложение;
— «формализованная исповедь».
Кроме вышеописанных техник в психотерапии кризисных состояний используется гипноз и
некоторые другие методы (например, ДПДГ – метод десенсибилизации посредством движения
глаз)
для
создания
измененных
состояний
сознания,
в
которых
диссоциированный
травматический
опыт
более
доступен.
Но
какие
бы
техники
не
применялись,
базовыми
остаются следующие правила:
— локус контроля остается за клиентом;
— время, скорость и структура сессии должны быть таковыми, чтобы «открывающие» (те,
которые
обращены
к
травматическому
опыту)
техники
интегрировались
в
процессе
психотерапии.
Кроме того, в психотерапии известно «правило трети». Если «тяжелая работа» должна
быть
сделана,
то
она
должна
быть
сделана
в
первой
трети
сессии
–
или
отложена.
Интенсивное исследование происходит во второй трети сессии, в то время как последняя
треть предназначена для того, чтобы клиент обрел внутреннее равновесие.
В
процессе
психотерапии
кризисных
и
стрессовых
состояний
формируются
терапевтические отношения с клиентом, которые обладают следующими характерными
особенностями:

1.
Постепенное
завоевание
доверия
клиента
с
учетом
того,
что
у
него
наблюдается
выраженная утрата доверия к миру.
2. Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии
(отказ
от
стандартных
диагностических
процедур
перед
разговором
о
травматических
событиях).
3. Создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии.
4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в
безопасности клиента.
5.
До
начала
терапии
уменьшение
дозы
медикаментозного
лечения
или
его
отмена
для
проявления успеха психотерапевтического воздействия.
6.
Обсуждение
возможных
источников
опасности
в
реальной
жизни
клиента
и
их
нейтрализация.
Фундаментальное правило терапии кризисных психических состояний – принимать тот
темп
работы
и
самораскрытия
клиента,
который
он
сам
предлагает.
Иногда
нужно
информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и
воспроизведению
травматического
опыта,
поскольку
домашние
поддерживают
у
клиента
избегающие стратегии поведения. Сильнее всего доверие нарушено у жертв насилия или
злоупотребления (например, насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти клиенты в
начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно
терапевт
реагирует
на
их
рассказ
о
травматических
событиях.
Для
постепенного
формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности,
пережитые клиентом; психотерапевт в любом случае должен заслужить доверие ребенка.
Сильно
травматизированные
дети
часто
прибегают
к
помощи
различных
ритуалов
для
канализации своих страхов (например, двери и окна должны быть всегда открыты); терапевт
должен реагировать на это с доверием и пониманием. Снижение дозы медикаментов или
полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет
достигнуто
улучшение,
основанное
на
новом
понимании
происшедшего
и
на
новых
возможностях совладания с травматическими переживаниями.
Еще один аспект терапевтической работы в кризисном и стрессовом состоянии у детей
и подростков – это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в
процессе своей работы. Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально
готовым к столкновению со злом и трагичностью мира.
В
отечественной
психотерапии
в
последние
годы
выделяют
следующие
основные
направления:
1. личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Карвасарский);
2. суггестивную психотерапию;
3. поведенческую психотерапию;
4. эмоционально- стрессовую психотерапию (Рожнов).
Фазами психотерапевтического процесса являются:

показания,
создание
терапевтических
отношений
и
объяснение
целей,
проигрывание
терапевтического научения, оценка до и после окончания терапии.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации
на участие в психотерапии:
1) конструктивный — с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;
2) симптоматический — с установкой лишь на ликвидацию симптомов;
3) манипулятивный — с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения
отношения к себе участников конфликта;
4) демобилизующий — с отказом от психотерапии.
В целом, психотерапия кризисных и стрессовых состояний детей и подростков работает
на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет к переосмыслению происшедших
событий и усилению механизмов адаптации. В настоящее время не существует устоявшейся
точки
зрения
на
методику
психотерапии
кризисных
психических
состояний.
Одни
исследователи
считают,
что
это
излечимое
расстройство,
другие
–
что
его
симптомы
полностью не устранимы. Тем не менее, поскольку кризисное состояние психики обычно

вызывает
нарушения
в
социальной,
профессиональной
и
других
важных
сферах
жизнедеятельности,
очевидно
одно:
его
лечение
–
процесс
необходимый,
трудоемкий
и
длительный (он может продолжаться несколько лет).

Формы кризисной психотерапии.
Кризисная психотерапия применяется в трех основных формах:

индивидуальной

семейной

групповой
П р и индивидуальной
кризисной
психотерапии
применяются
различные
методы
и
варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с соблюдением указанных выше
этапов.
Особенностями
индивидуальной
кризисной
психотерапии
является
использование
специальных технических приемов. Так, на этапе кризисной поддержки при установлении
психотерапевтического
контакта
применяется
прием
выслушивания,
который
является
чрезвычайно
важным
в
кризисной
психотерапии
в
связи
с
тем,
что
это
фактически
единственный
способ,
позволяющий
при
его
правильном
применении
значительно
дезактуализировать
травмирующие
переживания
в
короткие
сроки.
Можно
считать,
что
кризисная психотерапия невозможна без этого приема, и мастерство психотерапевта состоит в
том,
чтобы
любыми
средствами
«разговорить»
пациента
и
создать
условия
для
проговаривания
им
травмирующих
переживаний.
На
этом
этапе
психотерапевт
может
отступить от принятого в психотерапии вообще правила 50-минутной продолжительности
одной встречи с пациентом, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может
продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно,
психотерапевт
обеспечивает
эмпатическую
обстановку,
способствует
катарсическому
отреагированию
пациента.
Не
следует
прерывать
речь
пациента
(чрезвычайно
важное
правило). На этом этапе работы исключаются конфронтация и другие активные элементы
психотерапии. Выслушивание пациента — основной элемент раскрытия суицидоопасных
переживаний.
Психотерапевтические
задачи
установления
контакта
и
раскрытия
суицидоопасных переживаний считаются реализованными тогда, когда, несмотря на усилия
психотерапевта
и
применение
им
техники
классической
вербализации
и
избирательной
вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующей
ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на
травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения.
По
невербальным
признакам
отмечается
снижение
эмоционального
напряжения
и
эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих
переживаний.
Задача
установления
терапевтического
контакта
и
прием
выслушивания
требуют в некоторых случаях 4-5 встреч.
Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-
поведения
и
личностной
защиты,
требующие
обязательной
эмоциональной
поддержки
пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию
путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления
личностной
несостоятельности
пациента
не
интерпретируются
и
не
анализируются.
Сопротивление пациента игнорируется. Этап кризисной поддержки завершается заключением
психотерапевтического
контракта,
основная
задача
которого
состоит
в
кризисной
психотерапии
—
в
локализации
кризисной
ситуации
и
проблематики.
В
целом
задачи
кризисной
поддержки
считаются
выполненными,
когда
купируются
аффективные
расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет
перейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное
вмешательство
имеет
своей
целью
реконструкцию
нарушенной
микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах
и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы
когнитивно-поведенческой
психотерапии.
Особенностью
психотерапевтической
работы
является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его

стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем. На этапе
повышения
уровня
адаптации
применяются
различные
варианты
поведенческой
психотерапии,
проводится
индивидуальный
поведенческий
тренинг,
который
может
быть
реализован через систему домашних заданий пациенту.
Семейная
кризисная
психотерапия
показана
в
ситуации,
когда
кризисное
состояние
определяется
семейно-бытовыми
конфликтами.
Особое
значение
таких
конфликтов,
по-
видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего
окружения,
и
у
него
возникает
чувство
одиночества
на
фоне
эмоциональной
изоляции.
Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире —
конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе
детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений
между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу
разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные.
В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные
пациенты,
во-первых,
обнаруживают
суицидальные
тенденции,
во-вторых,
как
правило,
находятся
на
поздних
стадиях
семейного
кризиса.
В
связи
с
этим,
семейная
кризисная
психотерапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что
она направлена на устранение суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разре-
шения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапия
возможна
и
показана
только
в
случае
собственной
инициативы
членов
семьи,
их
вовлеченности
в
кризис,
необходимости
их
включения
в
систему
помощи
кризисному
пациенту, развитии кризиса у других членов семьи.
Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной формой кризисной
психотерапии,
которая
удовлетворяет
повышенную
потребность
детей
и
подростков

в
психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от
традиционной
групповой
психотерапии
пограничных
больных
групповая
кризисная
психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента
жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную
ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся высокозначимые
для детей и
подростков
взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие
между
членами
группы
«здесь
и
сейчас».
Показаниями
для
этого
вида
кризисной
психотерапии являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их
возобновления
при
ухудшении
кризисной
ситуации;
2)
выраженная
потребность
в
психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений
взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической
перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои
проблемы
в
группе,
рассматривать
и
воспринимать
мнение
участников
группы
с
целью
терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его
рецидива в будущем. Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за
поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями,
связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к
отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению
суицидальных тенденций. В кризисной группе суицидальное поведение одного из участников
сравнительно
легко
может
актуализировать
аналогичные
тенденции
у
остальных
членов
группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его
первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его
дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе
которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы.
Групповые психотерапии применяются для того, чтобы пациенты не зацикливались в
себе и не замыкались. Чтобы переживающий психологический кризис человек не оказывался
наедине со своей проблемой в эмоциональной изоляции, а также для того, чтобы он мог
ощутить
разноплановую
мощную
поддержку
от
разных
людей,
применяется
групповая

психотерапия. Во время нее специалист контролирует происходящее в группе, задавая темы
обсуждения
и
гася
нежелательные
реакции
в
группе.
Находясь
среди
других
людей,
объединенных
общей
проблемой
–
острым
переживанием
кризиса,
человек
получает
сочувствие,
поддержку
и
дает
обратную
поддержку
окружающим.
Во
время
групповых
занятий завязываются основанные на взаимной симпатии отношения между людьми, которые
в дальнейшем иногда перерастают в приятельские и дружеские.
Размеры
кризисной
группы
ограничиваются
10
участниками.
Обычно
в
нее
включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентифика-
ция
способствует
публичному
раскрытию
и
обсуждению
ими
своих
суицидальных
переживаний.
Более
двух
таких
пациентов
создают
трудности
в
работе
группы,
требуя
слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную
пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других
пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в
группу в качестве сублидера — проводника эмоционального влияния психотерапевта —
включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного
или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких
больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и
дезорганизуя
работу
группы,
что
может
преодолеваться
за
счет
опыта
психотерапевта,
имеющего специальную подготовку по групповой психотерапии. Состав группы может быть
разнороден
по
возрасту
и
полу;
это
снимает
представление
о
возрастной
и
половой
уникальности
собственных
кризисных
проблем,
расширяет
возможность
взаимодействий.
Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную
потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и
корригируются
неадаптивные
полоролевые
установки.
Неотложность
решения
кризисных
проблем,
охваченно сть
ими
позволяют
максима ль но
и н т е н с и ф и ц и р о в ат ь
психотерапевтические воздействия.
Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 часа. С учетом того,
что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 недель, курс групповой
кризисной
психотерапии
равен
в
среднем
одному
месяцу.
За
такой
срок
оказывается
возможным
сплочение
группы
на
основе
общих
кризисных
проблем.
Роль
групповой
сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными
состояниями,
где
она
возникает
в
процессе
групповой
динамики
и
является
важным
терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение
ее
участников
определяется
взаимной
поддержкой
и
используется
для
разрешения
их
кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта,
направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах
терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения — напряжения в группе кризисной
психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников
группы
вне
занятий,
в
отличие
от
традиционной
групповой
психотерапии
пограничных
состояния, где оно не рекомендуется.
Группа является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием
срока терапии, 1-2 пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы,
создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время
решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах
выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение,
помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой
кризисной
группе
легче
осуществляется
когнитивная
перестройка
путем
взаимного
обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации.

Программа индивидуальной психотерапии кризисных и стрессовых состояний.
Схема индивидуальной программы кризисной психотерапии.
Этап-1: кризисной поддержки:
1. Установление терапевтического контакта.

2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.
4. Заключение психотерапевтического контракта.
Этап-2: кризисное вмешательство:
1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.
2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы
разрешения кризисной ситуации.
3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.
Этап-3: повышение уровня адаптации:
1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации.
2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными механизмами, а
также их преодоление.
3. Введение новых значимых лиц для поддержки и помощи после окончания кризисной
терапии.
Этап -4: кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной
сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из
кризиса.
На
этом
этапе
применяются
известные
технические
приемы
когнитивно-
поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная
фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления
вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем. На этапе повышения
уровня
адаптации
применяются
различные
варианты
поведенческой
психотерапии,
проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через
систему домашних заданий пациенту.
Примерами
психотерапии
кризисных
состояний
являются
аксиопсихотерапия
(метод,
направленный
на
переоценку
ценностей,
переориентацию
больного,
адаптацию
его
к
реальности) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия.
В связи с этим существуют четыре стратегии психотерапии:
1. Поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является
создание позитивного отношения к терапии).
2. Формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается
в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той
ситуации, которую он пережил, и, тем самым, предотвратить его дальнейшую травматизацию
самим фактом существования этих расстройств).
3.
Снижение
избегания
(потому
что
стремление
клиента
избегать
всего,
что
связано
с
психической травмой, мешает ему переработать ее опыт).
4. Изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент
придает перенесенной психической травме, и, таким образом, создать у клиента ощущение
«контроля над травмой»).
Психотерапия
должна
обращаться
к
фундаментальным
аспектам
кризисного
психического
состояния:
снижению
тревоги
и
восстановлению
чувства
личностной
целостности
и
контроля
над
происходящим.
При
этом
необходимо
помнить,
что
терапевтические отношения с клиентами, находящимися в кризисном состоянии, чрезвычайно
сложны,
поскольку
межличностные
компоненты
травматического
опыта:
недоверие,
предательство,
зависимость,
любовь,
ненависть
–
имеют
тенденцию
проявляться
при
построении взаимодействия с психотерапевтом.

Основные этапы психотерапии кризисов и стрессов работы.
Как
правило,
человек,
обратившийся
за
помощью
к
психотерапевту,
нуждается
в
немедленной помощи «здесь и сейчас». Вначале, на первом этапе,
просто необходимо

выговориться, высказать всю свою боль – и получить поддержку, эмоциональный отклик,
понимание. Психотерапевт помогает преодолеть «пик» эмоций и справиться с тягостными
мыслями.
Уже спустя 2-3 сеанса пациенту становится значительно легче, и он может обсуждать
со
специалистом
пути
выхода
из
сложившейся
ситуации.
На
этом
этапе
психотерапевт
помогает выявить причины, из-за которых человек зашел в психологический «тупик». Как
правило, это какие-то ошибочные взгляды, дезадаптирующие установки на жизнь. Анализируя
ситуацию
со
всех
сторон,
психотерапевт
помогает
клиенту
увидеть
различные
способы
преодоления кризиса.
На третьем этапе психотерапии кризисов проводится очень важная работа, которая
помогает человеку адаптироваться к изменившимся условиям жизни. Специалист обучает
пациента навыком самоанализа и наблюдения за собой «со стороны». Проводится обучение, в
ходе
которого
клиент
пробует
преодолеть
кризисную
ситуацию,
применяя
до
того
отвергаемые, а потому не опробованные на практике идеи.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации
на участие в психотерапии:
1) конструктивный — с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;
2) симптоматический — с установкой лишь на ликвидацию симптомов;
3)
манипулятивный
—
с
попыткой
использования
влияния
психотерапевта
для
улучшения отношения к себе участников конфликта;
4) демобилизирующий — с отказом от психотерапии.

Заключение.
Актуальность
темы
обусловлена
распространенностью
стрессовых
расстройств
и
кризисных ситуаций в связи с обстановкой в современном мире. Душа человека является
предметом
изучения
многих
наук,
но
одним
и
важным
последнее
время
становится
восстановление душевной гармонии психотерапией, это доказывает тот факт, что в последнее
время очень возросла потребность в психотерапии.
В данной статье были рассмотрены цели и задачи, формы, методы, различные подходы
работы в восстановлении гармонии с собой и миром. Психотерапия помогает человеку создать
свое
собственное
жизненное
пространтсво
во
вселенной
культуре,
реализовать
свои
возможности и стать самим собою.
Одним из главным средств воздействия в психотерапии является слово, именно слово
лежит в основе психотерапии, ведь только через общение человек может изменить, и меняет
свой взгляд на мир, воспринимает его и начинает жить по-новому.

Список используемой литературы:
1.
Психотерапия // Справочник по психотерапии. — 1985.
2.
Александров А. А. Интегративная психотерапия. — СПб: Питер, 2009. — 352 с.: ил. —
ISBN 978-5-388-00270-9.
3.
Александров А. А. Психотерапия : учебное пособие. — СПб: Питер, 2004.
4.
Психотерапевтическая энциклопедия. — 2-е изд., доп. и перераб. — СПб., 2000.
5.
Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б. В. Карвасарского.— 3-е изд., перераб.
И доп., СПб.: Питер, 2006.
6.
Макаров В.В. избранные лекции по психотерапии. -2е изд., М.: Академический проект,
2007.

Источник

Вмае 1998 года Минздрав Российской Федерации издал приказ № 148 “О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением”, что явилось косвенным признанием того, что соответствующим органам и учреждениям здравоохранения необходимо уделить наконец адекватное внимание проблеме самоубийств среди населения.

Возрастающее число самоубийств большинство авторов связывают с социально-экономическим кризисом, переживаемым страной. Между тем следует различать причины самоубийств и факторы, способствующие и препятствующие совершению самоубийств, а также росту или снижению их числа.

Причины самоубийств многообразны, но всегда индивидуальны и комплексны. Это прежде всего психическая травма, которая может быть объективно тяжелой (например, смерть близкого, тяжелое заболевание и т. п.) или субъективно непереносимой: неудачная любовь, оскорбление, обезображивающий дефект, изнасилование, смена жизненного стереотипа, потеря работы, выход на пенсию, крах карьеры и многое другое, тесно связанное с личностью человека, его системой ценностей и приоритетов.

Значительное место среди причин самоубийства занимают также хронические или затяжные психотравмирующие ситуации в сфере межличностных, чаще всего внутрисемейных отношений. Вроде и нет реальной психотравмы, но сами отношения настолько дисгармоничны, тягостны, пессимистичны, что бывает достаточно незначительного, нередко случайного, повода, при этом, как правило, находящегося символически или реально в одном ряду аффективно отрицательно окрашенных переживаний, чтобы реализовались подспудно зревшие, часто неосознанные суицидальные тенденции. Возможно также возникновение у человека в результате неудачного социального опыта (например, неэффективная смена места работы, крах предпринимательства, появление долгов, выпадение из социальной группы и др.) дезадаптационного синдрома, который проявляется в хаотичной гиперактивности — противоречивой, разнонаправленной деятельности или в своеобразном параличе воли, сопровождающимися нагромождением новых ошибок, растерянностью и аффективно-волевыми нарушениями.

Причиной самоубийства может быть и психическое заболевание (депрессия, острое паническое расстройство, сумеречное состояние сознания, бредовые синдромы и т. п.).

К факторам, влияющим на уровень самоубийств в обществе, можно отнести: отношение общества к самоубийцам (соглашательское, поощрительное, разрешительное, запретительное или индифферентное); социально-экономическую и политическую нестабильность, приводящую к социальным стрессам (рост безработицы, преступности, катастроф и т. п.); усиление миграционных потоков и повышенную деловую и досуговую активность населения (для которых характерны разрыв привычных связей и стереотипов, участившиеся конфликты и психические травмы); этнические и культурные особенности общества (высокий уровень религиозности, наличие крепких родо-племенных связей, традиций “большой семьи” и т. п.), играющие роль протекторов самоубийства.

В России сейчас наблюдается особенно неблагоприятное сочетание всех этих факторов. Некоторые социологи считают, что Россия переживает период остро выраженной аномии, то есть такого состояния общества, при котором нет четкой регуляции поведения человека, но есть моральный вакуум, так как прежние нормы и ценности уже не соответствуют новым отношениям в обществе, а новые еще не сложились. А в состоянии аномии в обществе всегда возрастает число проявлений девиантного (отклоняющегося) поведения и самоубийств.

Периоды социальных кризисов предъявляют повышенные требования к психике людей; они как лакмус, выявляющий психическую неуравновешенность, дисгармоничность, склонность к аномальным, психопатическим и психотическим формам реагирования. Однако неправильно было бы считать, что самоубийства совершают только душевнобольные люди, также как неправильно думать, что самоубийства совершаются в обычном, нормальном состоянии.

На долю лиц, не страдающих психическими расстройствами, приходится не более 12-15% самоубийств. Эти люди кончают с собой в состоянии аффективно суженного сознания, физиологического аффекта, острой панической реакции или в состоянии так называемой непатологической ситуационной реакции. Эта реакция бывает трех видов: реакция дезорганизации, реакция демобилизации и реакция пессимистическая (по А. Г. Амбрумовой, 1983).

При реакции дезорганизации в ответ на психотравмирующее событие возникают эмоциональное напряжение, аффективная фиксация на травмирующих переживаниях, снижение интеллектуального контроля за своим состоянием и, как следствие, дезорганизация поведения. Суицидальные тенденции возникают внезапно, реализуются быстро, как правило, случайными способами. Последствия бывают различной степени тяжести, вплоть до необходимости реанимационных мероприятий. Такие реакции протекают остро и быстро купируются. Чаще всего они возникают у личностей психически ригидных, прямолинейных, бескомпромиссных, которым свойственен максимализм в суждениях и оценках.

Реакции демобилизации возникают, наоборот, у личностей психически незрелых, зависимых, с низкой сопротивляемостью неблагоприятным (иначе — фрустрационным) обстоятельствам, склонным к “уходу”, “избеганию” жизненных трудностей. В условиях психотравмирующей ситуации у них может еще больше понижаться уровень побуждений к деятельности и волевых усилий, возникают переживания беспомощности, беззащитности, снижается самооценка, появляются мысли о самоубийстве как способе “покончить со всеми неприятностями”. Суицидальные тенденции быстро трансформируются в соответствующие поступки. Однако после суицидальной попытки, как правило, быстро формируется критическое отношение к ситуации и своему поведению.

Пессимистические реакции характеризуются возникновением психологического дискомфорта, недовольства собой и окружающими, чувства разочарованности в жизни, потери жизненной цели и смысла, переживаний безнадежности и бесперспективности дальнейшего существования (так называемая пессимистическая концепция будущего). Такая реакция возникает обычно у лиц со склонностью к рефлексии и самоанализу, к привычным пессимистическим оценкам и интерпретациям. Суицидальные попытки в таких случаях могут быть как спонтанными, так и продуманными. После них суицидальный риск еще долгое время может оставаться достаточно высоким.

В суицидологии принято считать, что существуют достаточно стойкие индивидуальные факторы, как способствующие, так и препятствующие совершению самоубийства. К суицидогенным (их еще называют предыспонирующими) факторам относятся, например, суицидальные и агрессивные проявления в анамнезе, воспитание в условиях “разбитой семьи”, судимости в прошлом, злоупотребление алкоголем или наркотиками, одиночество, соматическая патология или дефекты внешности, а также такие особенности личности, как сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам, недостаточность прогнозирования, слабость коммуникативных способностей, неадекватная самооценка (завышенная или заниженная), неразвитость личностной психологической защиты, снижение и утрата представлений о ценности жизни.

Наоборот, антисуицидальными факторами являются: выраженная эмоциональная привязанность к близким, сильное чувство долга, в частности в сфере родительских обязанностей, фиксация на состоянии собственного здоровья, значительная зависимость от общественного мнения и желание избежать осуждения со стороны окружающих, представления о греховности и позорности самоубийства, о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих (и вообще жизненных) планов и замыслов, наличие устойчивых эстетических критериев в мышлении (нежелание выглядеть некрасиво, жалко, уродливо даже после смерти).

Большинство из перечисленных факторов подвержено изменениям во времени, поэтому диагностированный у конкретного лица суицидальный риск нельзя экстраполировать на будущее, так как он требует периодической коррекции.

Среди лиц с психической патологией преобладают больные шизофренией (11-18%, по данным разных авторов), реактивными состояниями (до 15%), алкоголизмом и нарко(токсико)маниями (13-20%), аффективной патологией (до 5%), а также пациенты с личностными аномалиями (включая психопатии, характеропатии, патологические развития; до 25% случаев). Важно подчеркнуть, что до совершения суицидальной попытки на учете в ПНД состоит не более 23-28% суицидентов.

Если проанализировать психическое состояние суицидентов не с нозологической точки зрения, как мы это сделали сейчас, а с синдромальной, то можно констатировать, что в большинстве случаев речь идет о различных клинико-типологических вариантах депрессивного синдрома. Считается, что депрессия — болезнь самоубийц; до 60-70% депрессивных больных обнаруживают суицидальные тенденции и примерно 15% из них совершают самоубийства. Поэтому проблема самоубийств — это проблема депрессий.

К сожалению, почти половина депрессивных больных вообще не обращаются за медицинской помощью; из оставшихся только 25-30% попадают в поле зрения психиатра, остальные всячески избегают этого и лечатся в общемедицинской сети, главным образом амбулаторно у терапевтов и невропатологов. Имеются данные о том, что до 60% больных, обращающихся в поликлиники, обнаруживают депрессивные расстройства различной степени тяжести. Между тем в поликлиниках депрессия диагностируется не более чем у 5% всех обращающихся туда депрессивных больных.

Поэтому медицинский аспект профилактики самоубийств заключается в том, чтобы, с одной стороны, приблизить психиатрическую помощь к нуждающимся в ней пациентам общесоматических лечебных учреждений, а с другой — повысить уровень информированности врачей общего профиля и специалистов — непсихиатров в вопросах клиники и терапии депрессий и суицидальных явлений у депрессивных больных.

Практически не бывает депрессии, которая не сопровождается какими-либо соматическими расстройствами, функциональными или органическими нарушениями различных органов и систем организма (в частности, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, кожно-выделительной). Поэтому депрессивные больные и обращаются в общесоматические учреждения. Наблюдается несколько клинико-типологических вариантов сочетания депрессии с соматической патологией (коморбидные состояния). Перечислим основные из них.

Самоубийство — это всегда равнодействующая из трех составляющих: особенности личности, фактор причинный и фактор способствующий

Во-первых, реактивные депрессии, возникающие как личностная реакция на тяжелые соматические заболевания и связанные с ними последствия. Во-вторых, соматогенные депрессии, возникающие у больных хроническими соматическими заболеваниями (например, ИБС, желчно-каменная болезнь, гипотиреоз, сахарный диабет, бронхиальная астма, синдром Кушинга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточность, красная волчанка, цирроз печени и некоторые другие) в качестве конституционально-генетически обусловленного спутника этой патологии, имеющего общие с ней патогенетические звенья. В-третьих, медикаментозные депрессии, возникающие в результате длительного применения некоторых лекарственных препаратов, обладающих побочным депрессогенным эфектом. Довольно значительный список таких лекарств включает резерпин, пропранолол, гуанидин, дигиталис, прокаинамид, некоторые антиаритмические и антипаркинсонические (амантадин) средства, анаболические стероиды, кортикостероиды, прогестерон, эстроген, блокаторы Н2-гистаминных рецепторов (циметидин, ранитидин), барбитураты и другие препараты.

Наконец, в-четвертых, соматизированные депрессии (их называют еще маскированными, ларвированными депрессиями, вегетативными депрессиями, депрессиями без депрессий и др.), при которых депрессия как бы маскируется соматическими расстройствами, локализованными в различных органах и системах организма. Обычно речь идет о жалобах на расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, на болезни суставов, кожи, на различные болевые ощущения (психалгии).

Общим для всех этих состояний является наличие депрессивной симптоматики. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различает основные и дополнительные симптомы депрессии. К основным относятся: 1) гипотимия, или снижение настроения, в течение двух и более недель (настроение может быть подавленным, угнетенным, тоскливым, сопровождаться тревогой, беспокойством, раздражительностью, апатией, плаксивостью и т. п.); 2) ангедония, или утрата интересов и способности получать удовольствие (утрата способности испытывать чувство удовлетворения, утрата желания действовать для достижения удовольствия, утрата интереса к тому, что ранее вызывало удовольствие, и т. п.); 3) психомоторная заторможенность, или снижение психической и физической активности (утрата энергии, бодрости, привычного тонуса: все кажется трудным, все требует дополнительных усилий, хочется лениться, отмечается снижение двигательной активности, работоспособности, прежнего уровня общения; может быть наоборот: ажитация, суетливость, непоседливость — “места не нахожу” — с неспособностью к конструктивной и целенаправленной деятельности.

Дополнительные симптомы депрессии включают: 1) снижение способности к сосредоточению внимания, рассеянность; 2) снижение самооценки, уверенности в себе; 3) наличие идей виновности и уничижения (даже при нерезко выраженном снижении настроения); 4) мрачное и пессимистическое видение будущего; 5) суицидальные фантазии, мысли, намерения, приготовления; 6) расстройства сна (плохое засыпание, бессонница среди ночи, раннее пробуждение); 7) снижение аппетита (или пароксизмальная булимия), потеря веса.

Некоторые авторы в качестве дополнительных симптомов депрессии различают также бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, ломкость волос и ногтей, “непослушность” волос, нарушения менструального цикла, гипомимию, бедность жестикуляции, отсутствие синергичных движений при ходьбе и др.

Для диагноза “депрессивного эпизода” и начала лечения достаточно констатировать наличие какого-нибудь одного из основных симптомов депрессии и одного-двух из дополнительных. Это сравнительно легкое депрессивное расстройство, для купирования которого можно обойтись амбулаторным лечением, не прибегая в обязательном порядке к помощи психиатра.

Наличие двух из основных симптомов депрессии в сочетании с любыми двумя-тремя дополнительными говорит о выраженной депрессии. Здесь тоже обычно бывает достаточно амбулаторного лечения, но консультация психиатра обязательна.

Обнаружение всех основных симптомов депрессии и любых трех-четырех дополнительных говорит о тяжелой депрессии, требующей госпитализации в психиатрический стационар.

Следует иметь в виду, что любая депрессия может быть суицидоопасной. Причем нет прямой зависимости между выраженностью внешних проявлений депрессии и интенсивностью суицидальных тенденций.

Для диагностирования депрессии в помощь врачу разработаны различные опросники, анкеты и шкалы (Гамильтона, Бека, Монтгомери — Асберга, Кови и др.), где в режиме диалога изложена симптоматика депрессии. Но главное все-таки, как для психиатров, так и для врачей других специальностей, — это врачебное наблюдение и клиническая (диагностическая) беседа.

Обнаружение у пациента депрессивных расстройств и особенно суицидальных проявлений налагает на врача-непсихиатра значительную ответственность и заставляет его искать консультации психиатра (психотерапевта, суицидолога). Однако всегда нужно считаться с тем, что психиатров на всех таких больных все равно не хватает; если же консультация состоится, скорее всего психиатр ограничится назначениями и рекомендациями, а лечить больного все равно придется терапевту или невропатологу. Кроме того, больной может категорически воспротивиться контактам с психиатром. Поэтому врачу-непсихиатру нужно быть готовым к оказанию пациенту психиатрической помощи в ограниченном объеме. В таких случаях прежде всего речь должна идти о психотерапевтической помощи.

Главное, в чем нуждается больной, находящийся в кризисном, суицидоопасном состоянии, — это эмоциональная поддержка, эмпатический контакт. Учитывая особую чувствительность суицидента к невниманию окружающих, врачу для создания конструктивного психотерапевтического диалога полезно наладить с больным неформальные эмоциональные отношения, создать атмосферу доверия и взаимопонимания, продемонстрировать пациенту свое расположение, сочувствие, желание разобраться в его проблемах и переживаниях и стремление помочь ему. Иногда, чтобы значительно облегчить душевное состояние больного, бывает достаточно его просто выслушать, не перебивая и не торопя.

Установление эмоционального контакта с больным и оказание ему эмпатической поддержки — это первая задача врача. Вторая задача — выяснение интенсивности имеющихся у него суицидальных тенденций, степени суицидального риска, опасности самоубийства. Нужно понять, на каком отрезке “суицидального пути” находится больной — на этапе пассивного суицидального фантазирования или на этапе приготовления к самоубийству. От этого зависит, нужно ли звонить в “Скорую психиатрическую помощь” или следует продолжать работать с больным.

Третья задача — попытаться психотерапевтически воздействовать на суицидогенный комплекс больного. Нужно попытаться дезактуализировать психотравмирующую ситуацию и мобилизовать собственные психологические резервы личности на усиление антисуицидальных установок. Необходимо показать больному, что данная психотравмирующая ситуация не является совершенно исключительной и что существуют различные адекватные способы ее преодоления. Важно изменить эмоциональное отношение больного к сложившейся ситуации, снять эмоциональное напряжение, помочь объективно разобраться в стоящих перед ним проблемах и принять разумное решение. В одних случаях речь идет о том, чтобы снять у пациентов ощущение беспомощности, мобилизовать их волю, в других — разрушить сложившуюся у них негативную концепцию будущего, повысить уровень оптимизма. Положительный эффект часто дает так называемая терапия успехами, достигнутыми суицидентами в прошлом.

Относительный показатель распространенности самоубийств в среднем по России равен почти 42 на 100 тыс. населения. Это около 70 тыс. преждевременных смертей в год и почти 3% от всей смертности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что показатель распространенности самоубийств свыше 20 на 100 тыс. населения — это очень высокий показатель. В России же есть регионы, где этот показатель приближается к 80 (например, Читинская область), в 15 регионах он превышает 60 и в трех — 70 (данные 1995 г.)

Важное значение имеет продолжение лечения соматического заболевания; успехи в этой области, даже незначительные, носят и психотерапевтический характер, повышая качество жизни больного и его психологическую комфортность.

Что касается медикаментозного лечения суицидальных больных неспециалистами, то к этому следует отнестись с большой ответственностью. Эффективность медикаментозной терапии очень зависит от правильной оценки клинического состояния больного, выбора препарата и адекватной терапевтической дозы, что требует обычно определенных знаний и опыта. Не следует злоупотреблять транквилизаторами, так как они вызывают зависимость. Кроме того, гиперседативный эффект применения транквилизаторов может настолько ухудшить качество жизни больного, что отвратит его от лечения и испортит отношения с врачом. Следует помнить о достаточно выраженных неблагоприятных побочных действиях трициклических антидепрессантов (например, таких как амитриптилин, мелипрамин и др.) и антидепрессантов — ингибиторов МАО (нуредал, пиразидол и др.). Применение ингибиторов МАО чревато гипертоническими кризами, токсическими реакциями, неврологическими осложнениями. Трициклические антидепрессанты часто вызывают гипотензию, сонливость, сухость слизистых, задержку мочи и запоры, нечеткость зрения, увеличение массы тела, что ведет к отмене препаратов и отказу больных от лечения.

Однако с появлением в последние годы нового поколения антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — интернисты получили достаточно широкий выбор препаратов, которые не только эффективно влияют на депрессивную симптоматику, но и пригодны для широкого применения в амбулаторной практике. Наиболее изученным препаратом этой группы и, по-видимому, самым назначаемым в мире антидепрессивным препаратом является созданный американцами флуоксетин (прозак). Это связано с широким спектром показаний к его применению: дистимии, соматизированные депрессии, депрессии тоскливые, апатические, астенические, ипохондрические, с заторможенностью (анергичные), а также различные болевые синдромы (например, головные боли напряжения, мигрень, миофасциальный болевой синдром и др.), нервная булимия и эмоциогенное пищевое поведение. Есть также данные, что он способствует выздоровлению больных гемиплегией после перенесенного инсульта. Достоинством этого препарата является его минимальная поведенческая токсичность, отсутствие выраженных побочных эффектов и терапевтически значимых медикаментозных взаимодействий. Для амбулаторной практики особенно важно, что этот препарат не оказывает негативного влияния на соматическую патологию и не обладает тератогенным эффектом. Его можно давать сердечникам, пожилым, ослабленным больным, больным глаукомой, аденомой простаты и беременным. Он удобен для назначения (20 мг раз в день независимо от приема пищи); хорошо переносится, и больные редко от него отказываются.

Тактику медикаментозной терапии коморбидных больных желательно согласовывать с психиатром.

Источник

Методические аспекты кризисной терапии

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ

Оценка суицидального риска

Суицидальное намерение как континуум

Исследование мотивов суицида

Склонить чашу весов против суицида

Работа с чувством безысходности

Совместное решение житейских проблем

Вакцинация против стресса

Рост суицидальных желаний в ходе терапии

Читайте также: