Как изменить время приема кок

Для цитирования. Юренева С.В., Ильина Л.М. Гибкий режим приема: «вторая революция» в использовании комбинированных оральных контрацептивов // РМЖ. 2016. No 5. С. 298–303.  

Введение
     Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с момента появления на рынке в 1960-х гг. претерпели значительные изменения в составе и дозах гормональных компонентов в сторону большей безопасности, переносимости при сходной и даже более высокой эффективности [1–3]. Большинство КОК используются циклами по 28 дней, когда в течение 21 дня принимаются активные гормональные вещества с последующим семидневным безгормональным интервалом (режим 21/7). В последние годы широкое распространение получил режим приема 24/4 (24 дня приема активных гормональных веществ с четырехдневным безгормональным интервалом), что способствует более стойкому подавлению функции яичников и повышению контрацептивной надежности, а также уменьшению колебаний уровней гормонов, купированию различных эмоциональных и/или физических симптомов в динамике менструального цикла и улучшению общего самочувствия пациенток по сравнению с таковыми при традиционном режиме приема 21/7 [4]. 
     В основе обоих режимов приема КОК – 21/7 и 24/4 – лежат представления о необходимости следования циклам длительностью в 28 дней, напоминающим естественные менструальные циклы [5], что с высоты нынешних научных знаний представляется совершенно необоснованным. Как только современные женщины получают адекватную информацию об отсутствии какой-либо потребности в ежемесячной менструации и о безопасности пролонгированных циклов, они начинают руководствоваться соображениями удобства и здравого смысла [6].
     Еще в 1999 г. проведенный в Дании опрос женщин в возрасте от 15 до 49 лет о желательной частоте менструаций показал, что 70% женщин хотели бы иметь менструации не чаще 1 раза в 3 мес. или предпочитали их полное отсутствие [7], как и 58% участниц проведенного в США аналогичного опроса [8]. В выполненном в Италии исследовании только 32% женщин хотели бы иметь ежемесячные менструации, 23,7% – не чаще 1 раза в 3 мес., 26% женщин с удовольствием отложили бы их на максимально долгий срок [9]. Среди пользовательниц КОК в этом исследовании 57,2% женщин предпочли иметь менструации реже 1 раза в месяц, 26% – 1 раз в 3 мес., а 21,2% − 1 раз в год. Немецкие ученые показали, что чем чаще и на более долгий период женщины откладывали менструальные кровотечения, тем большее чувство удовлетворения они испытывали [10]. Эти опросы вполне однозначно демонстрируют отрицательное отношение женщин к ежемесячным менструальным кровотечениям. Навстречу пожеланиям современных женщин охотно идут врачи. Так, опрос, проведенный среди немецких гинекологов, показал, что 97% из них назначают пролонгированные режимы КОК своим пациенткам, более того, 37,2% из принимающих КОК женщин-гинекологов сами практикуют такие режимы [11].
     Периодический перенос менструации с помощью пролонгированного режима приема КОК по немедицинским причинам (отдых, праздники, спортивные состязания и другие важные события в жизни), завоевывает все большую популярность, и для этого женщины имеют две возможности. Первым вариантом является использование монофазных препаратов с традиционным режимом приема 21/7 или 24/4, когда после приема активных таблеток из одной упаковки пациентка переходит на активные таблетки из следующей упаковки [5]. Однако такое «наращивание» длительности получения препарата не соответствует зарегистрированным показаниям и повышает вероятность погрешностей в приеме, поэтому предпочтительнее использовать КОК в специально разработанных фиксированных пролонгированных режимах [12–14]. В настоящее время Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило 2 препарата для пролонгированного режима в расчете на 3 цикла использования: 84 активные таблетки плюс 7 дней плацебо и 84 активные таблетки плюс 7 дней таблетки с низкой дозой эстрогена, а также препарат для непрерывного режима приема только активных таблеток в течение 1 года [15]. Фиксированный пролонгированный режим КОК может оказаться привлекательным для достаточно значимой популяции женщин, которые были бы рады возможности уменьшить частоту менструальных кровотечений [6, 10].
     Преимущества и риски пролонгированного приема КОК
     В нескольких исследованиях продолжительностью от 1-го года до 2-х лет убедительно продемонстрированы эффективность, безопасность и клинические преимущества фиксированных пролонгированных режимов приема КОК, которые оказались сопоставимыми с аналогичными параметрами стандартных режимов [14, 16–19]. В систематическом обзоре результатов 16 рандомизированных клинических исследований и 14 наблюдательных исследований подтверждены сходные контрацептивная эффективность и безопасность использования пролонгированного режима, некоторое снижение стоимости контрацепции и особое преимущество у женщин с симптомами, связанными с ежемесячным кровотечением отмены [20]. 
     Вместе с тем применение таких режимов с целью сокращения менструальных кровотечений часто сопровождается повышенным риском межменструальных прорывных кровотечений по сравнению с таковым при приеме КОК в традиционном режиме [19, 21]. Для многих женщин возможность появления подобных кровотечений неприемлема, они плохо их переносят, из-за чего, как показывают результаты некоторых исследований, частота случаев прекращения приема КОК может достигать 50% [12, 13, 19, 21]. Применение КОК является зависящим от пользователя методом контрацепции: при так называемом «идеальном» приеме ежегодная частота контрацептивных неудач составляет только 0,3%, а при «типичном» приеме – уже 9,0%, появление прорывных кровотечений часто способствует нарушению режима приема [22].
     Существуют 4 основных преимущества пролонгированного режима приема КОК: повышение контрацептивной надежности; лечение симптомов, связанных с колебаниями уровней гормонов в течение цикла и с менструальными кровотечениями; лечение некоторых нарушений и заболеваний (например, дисменореи или перитонеального эндометриоза); улучшение качества жизни. В последние годы с учетом пожеланий женщин, четко представленных в многочисленных опросах [7–10], возникла потребность в гибком управлении динамикой менструального цикла. Так называемое моделирование менструального цикла предоставляет женщине уникальную свободу выбора в планировании удобных сроков менструального кровотечения, повышая качество ее жизни.
     Описание исследования по оценке эффективности и безопасности применения гибкого пролонгированного режима
     Цель применения гибкого пролонгированного режима приема КОК заключается в улучшении клинических характеристик менструального цикла, к которым относится: увеличение его продолжительности, контроль возможных межменструальных (прорывных) кровотечений в течение цикла и улучшение характеристик самих менструальных кровотечений по сравнению с другими режимами приема этих препаратов. 
     Материал и методы
     Многоцентровое рандомизированное открытое исследование проводилось в 37 центрах, расположенных в Германии, Канаде и Нидерландах, с декабря 2005 г. по октябрь 2008 г., в нем приняли участие здоровые женщины в возрасте от 18 до 35 лет, обратившиеся для подбора контрацептивного препарата. Исходные характеристики женщин были схожими во всех изучаемых группах участниц.
     Дизайн исследования включал две фазы. Первая фаза исследования представляла собой сравнение контрацептивной эффективности и переносимости (n=1067) 3-х режимов: 1) нового гибкого пролонгированного режима приема с контролем кровотечений во время цикла приема этинилэстрадиола (ЭЭ) 20 мкг / дроспиренона (ДРСП) 3 мг; 2) стандартного 28-дневного режима в течение 13 циклов; 3) фиксированного пролонгированного 120-дневного режима приема активных таблеток в течение 3-х циклов [23]. После 1 года наблюдения все пациентки переходили в фазу продолжения терапии с наблюдением за безопасностью (n=783) (вторая фаза исследования), во время которой продолжалось наблюдение за безопасностью, при этом большинство женщин принимали препарат в гибком пролонгированном режиме, за исключением небольшого числа участниц (n=28), получавших фиксированный пролонгированный и стандартный режимы с целью оценки минеральной плотности костной ткани (МПК) и маркеров костного ремоделирования [24]. 
     Гибкий пролонгированный режим (рис. 1) приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг предусматривал вариабельную длительность получения активных таблеток – от 24 дней (минимально) до 120 дней (максимально) с последующим 4-дневным перерывом. После каждого 4-дневного интервала без приема таблеток (безгормональная фаза) пациентки начинали новый цикл, в котором длительность приема таблеток могла составлять от 24 до 120 дней в зависимости от их пожеланий или появления межменструальных (прорывных) кровотечений. Во время «гибкой фазы» (25–120-й дни цикла) в случае возникновения кровотечений или мажущих выделений из половых путей в течение 3-х дней подряд женщины получали указания воздерживаться от приема таблеток на протяжении последующих 4-х дней [3].

     Основной исследуемый параметр во время фазы сравнения – общее количество дней, в течение которых отмечались кровотечения или мажущие выделения из половых путей в пересчете на каждую участницу исследования. Другим основным исследуемым параметром было число случаев незапланированной беременности (эффективность контрацепции) при использовании гибкого режима приема КОК по данным индекса Перля.
     Дополнительные исследуемые параметры включали: характеристики кровотечений (количество и длительность эпизодов кровотечений или мажущих выделений из половых путей) и параметры контроля цикла (кровотечения отмены, межменструальные прорывные кровотечения), определяемые в зависимости от конкретного режима приема КОК. Все связанные с кровотечениями показатели учитывались с помощью дневников, заполнявшихся каждой участницей ежедневно, и устанавливались на протяжении 90-дневных референсных периодов, первый из которых устанавливался с момента начала приема исследуемого препарата. Характер кровотечений оценивался по следующей шкале: отсутствие кровотечений, мажущие, скудные, умеренные или обильные выделения. Эти ежедневные записи использовались также для мониторинга соблюдения режима приема исследуемого препарата. Кроме того, в каждой из трех терапевтических групп участницы исходно и в двух точках в ходе исследования заполняли 22–балльную шкалу Индекса общего психологического благополучия (Psychological General Well-Being Index (PGWBI)). Еще один опросник использовался к концу первого года исследования для оценки удовлетворенности режимом контрацепции у женщин, получавших препарат в пролонгированных режимах. 
     Оценка параметров безопасности включала: нежелательные явления, состояние эндометрия, яичников, гормональные показатели и липидный профиль, гемостатические и метаболические показатели, в т. ч. уровень биомаркеров метаболизма костной ткани, величину МПК и др. В целом изучение параметров эффективности, переносимости и безопасности нового гибкого пролонгированного режима приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг осуществлялось на протяжении 2-х лет.

     Основные результаты исследования
     Всего в первой фазе исследования (изучение контрацептивной эффективности и переносимости ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг) приняли участие 1067 женщин, которые были рандомизированы на 3 группы: группа, получавшая гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла (n=642); группа, получавшая стандартный режим (n=216); и группа, получавшая фиксированный пролонгированный режим (n=209) [23]. В общей сложности полный цикл терапии завершили 83,9, 80,3 и 72,9% от общего числа женщин в каждой из групп соответственно. Средняя продолжительность приема препарата составила 339 дней при использовании гибкого режима, 340 дней при стандартном режиме и 318 дней при фиксированном пролонгированном режиме приема ЭЭ/ДРСП.
     Среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей было статистически значимо ниже при применении гибкого режима [41,02±29,1 (95% ДИ: 38,8–43,3) дня] по сравнению со стандартным режимом [65,8±27,0 (95% ДИ: 62,2–69,4) дней, p<0,0001; разница между этими двумя группами составила −24,8 (95% ДИ: от −29,2 до −20,3) дня] (рис. 2) [23]. Соответствующие значения для фиксированного пролонгированного режима – 60,9±51,1 (95% ДИ: 53,9–67,9) дня. Хотя проведение статистического тестирования для данных терапевтических групп не было запланировано, результаты ретроспективного анализа показали, что гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла позволил также существенно снизить среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом (p<0,0001). В целом вариабельность общего числа дней с кровотечениями на протяжении первого года у женщин, получавших гибкий режим терапии, была сходна с таковой на фоне стандартного режима, а при фиксированном пролонгированном режиме вариабельность данного показателя была выше. Профили переносимости всех режимов терапии были сопоставимы [23].

     Данные представлены в качестве средних показателей с 95% доверительным интервалом. Полную популяцию женщин для проведения анализа данных составили участницы исследования, получившие по крайней мере одну дозу исследуемого препарата и по которым имеются данные как минимум одного клинического наблюдения после начала получения исследуемой терапии.
     На протяжении двух лет исследования индекс Перля для гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла составил 0,64 (95% ДИ: 0,28–1,26) [23, 24]. Всего наступило 8 беременностей на 1253 женщин/лет наблюдения. В одном случае установлено несоблюдение режима приема препарата, в остальных случаях доказать этого не удалось, и они были отнесены к неэффективности самого метода контрацепции. Общая частота наступления беременности в течение 2-х лет терапии (согласно анализу таблиц дожития по Kaplan – Meier) составила 1,28% (95% ДИ: 0,62–2,66), что соответствует 99% контрацептивной эффективности. 

     Дополнительные оцениваемые параметры 
     Характеристики кровотечений. При использовании гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей было минимальным по результатам анализа данных во всех оцениваемых точках 90-дневных референсных периодов [23]. В течение сравнительной фазы пропорция дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей на фоне гибкого режима составила 13,3±11,1%, а при использовании стандартного и фиксированного пролонгированного режимов – 20,4±9,8% и 23,1±20,7% соответственно.
     Контроль циклов. Среднее количество циклов лечения у женщин, применявших гибкий режим, стандартный режим и фиксированный пролонгированный режим, составило 4,5±2,1 (медиана 4,0), 11,9±2,9 (медиана 13,0) и 2,8±0,9 (медиана 3,0) соответственно. Показатели средней длины цикла составили 78,2±39,8 (медиана 72,0), 27,9±1,8 (медиана 28,0) и 121,6±27,9 (медиана 124,0) дня соответственно. На фоне гибкого режима приема ЭЭ/ДРСП длительность примерно 20% от общего числа циклов была максимальной и составляла 124 дня. 
     Кровотечения отмены у женщин, применявших гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла, имели место каждые 8–10 нед., у применявших стандартный режим – 1 раз в 4 нед., на фоне фиксированного пролонгированного режима – 1 раз в 124 дня, что соответствует установленной схеме последних двух режимов. Средняя продолжительность кровотечений отмены оказалась ниже на фоне стандартного 28-дневного режима (4,4–5,2 дня), по сравнению с гибким режимом с контролем кровотечений во время цикла (7,5–14,2 дня) и фиксированным пролонгированным режимом (2,0–10,5 дня). Однако в большинстве случаев выраженность кровотечений отмены при всех 3-х режимах была незначительной или соответствовала нормальным показателям. 
     В сравнительной фазе исследования (табл. 1) среднее число дней, в течение которых имели место межменструальные (прорывные) кровотечения или мажущие выделения из половых путей в течение цикла, оказалось сходным у женщин, получавших гибкий и стандартный режим, а на фоне фиксированного пролонгированного режима этот показатель оказался ниже. Сходными были общее число дней прорывных кровотечений во время цикла и максимальная длительность подобных эпизодов в целом. Максимальная интенсивность межменструальных кровотечений из половых путей на фоне всех трех режимов соответствовала категориям: «мажущие кровянистые выделения» или «незначительные кровотечения». 

     Полную популяцию женщин для проведения анализа составили участницы исследования, получившие по крайней мере одну дозу исследуемого препарата и по которым имеются данные как минимум одного клинического наблюдения после начала исследуемой терапии.
     Понятно, что среднее число дней, на которые приходились запланированные кровотечения отмены, оказалось выше при использовании гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла (23,3±14,3 дня) по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом (14,0±5,9 дня), однако число дней, в течение которых наблюдались незапланированные кровотечения, было ниже (17,1±17,4 и 46,6±48,4 дня соответственно). 
     Таким образом, гибкий режим приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг с контролем кровотечений во время цикла характеризовался высокой эффективностью и хорошей переносимостью, а также статистически значимо меньшим числом дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей и эпизодов кровотечений отмены по сравнению со стандартным 28-дневным режимом приема. Установлено также достоверно более низкое число дней с мажущими кровотечениями по сравнению с числом дней при фиксированном пролонгированном 120-дневном режиме приема активных таблеток. Уникальность гибкого режима приема КОК состоит в возможности увеличения длительности менструального цикла и лучшего контроля межменструальных (прорывных) кровотечений в динамике цикла.

     Долгосрочная безопасность
     Гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла не только обеспечивает эффективную контрацепцию, характеризуется лучшим профилем кровотечений или мажущих выделений из половых путей, но и приемлемым профилем безопасности, сопоставимым с таковым стандартного и фиксированного пролонгированного режимов приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг.
     С целью получения данных о долгосрочной безопасности гибкого режима всем участницам исследования, завершившим сравнительную фазу исследования, была предложена возможность продолжить терапию с дальнейшим наблюдением за ее безопасностью еще в течение года [24]. Во время этой фазы исследования большинство женщин получали гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла. 
     В целом анализ результатов безопасности проводился на основе данных 1067 участниц сравнительной фазы и 783 женщин, продолживших лечение еще на год. В ходе первой фазы исследования хотя бы одно нежелательное явление (головная боль, масталгия, боли внизу живота, тошнота, диарея и др.) отмечалось у 64,6, 69,4 и 71,8% женщин, получавших ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг в гибком пролонгированном, стандартном 28-дневном и фиксированном режимах соответственно. Подавляющее большинство (93,1%) этих нежелательных явлений были несерьезными, и не было выявлено различий между тремя терапевтическими группами [23]. На втором году наблюдения за безопасностью лечения хотя бы одно нежелательное явление отмечено у 56,3% от общего числа участвовавших женщин, и только у 9,8% женщин оно было расценено как вероятно или определенно связанное с приемом ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг [24].
     Неожиданных изменений со стороны эндометрия, морфологии яичников, гормональных, липидных, гемостатических или метаболических параметров во время применения какого-либо из трех сравниваемых режимов приема КОК не наблюдалось. К концу обеих фаз исследования у небольшого количества женщин, получавших фиксированный пролонгированный или стандартный режимы терапии на протяжении 2-х лет, не наблюдалось значимых изменений МПК в поясничном отделе позвоночника, в тазовой кости или шейке бедра, а изменения уровней маркеров костного ремоделирования (остеокальцина, костной щелочной фосфатазы и CTx) были сходными. 
     Число серьезных нежелательных явлений во время 2-х лет применения ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг в гибком пролонгированном режиме было низким; были расценены как, возможно, связанные с исследуемым препаратом 4 случая: очаговая узелковая гиперплазия печени (n=1) во время фазы продолжения терапии с наблюдением за безопасностью; лейомиома матки (n=1) во время сравнительной фазы и тромбоз глубоких вен (n=2) во время сравнительной фазы. При этом у одной женщины при детальном обследовании была выявлена гетерозиготная мутация гена протромбина (фактора II) и фактора V (Лейдена), а у второй в семейном анамнезе – случаи тромбоза, что должно было явиться критерием исключения из данного исследования. Причиной еще одного случая тромбоза, вероятнее всего, стало оперативное вмешательство на коленном суставе и постоперационная иммобилизация, т. к. эта пациентка успешно получала до этого КОК примерно в течение года, поэтому связь с исследуемым препаратом была сочтена маловероятной. 
     Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют о хорошей переносимости ЭЭ/ДРСП в гибком режиме с контролем кровотечений во время цикла и о благоприятном профиле безопасности на протяжении 2-х лет наблюдения.
Ключевые выводы двух фаз исследования
•  Гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг является эффективным методом контрацепции и хорошо переносится пациентками. 
•  При применении гибкого пролонгированного режима приема ЭЭ/ДРСП отмечается меньшее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей, чем при применении стандартного 28-дневного и фиксированного пролонгированного 124-дневного режима приема. 
•  Гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ/ДРСП позволяет женщинам увеличить длительность менструальных циклов и добиться контроля над любыми межменструальными (прорывными) кровотечениями, которые могут иметь место во время «гибкой» фазы приема препарата.
•  При применении до 2-х лет гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ/ДРСП характеризуется благоприятным профилем безопасности по сравнению с таковым других эстроген/прогестагенных пероральных контрацептивных средств.
     Обсуждение
     Разработанный многие годы назад режим приема КОК 21/7 на том этапе был разумным решением, однако исследования последних лет показывают, что для современных низкодозированных препаратов 7-дневный безгормональный период является слишком длинным и может индуцировать ряд проблем: неполное подавление гипофизарно-яичниковой системы, активацию фолликулогенеза, образование функциональных кист яичников, риск «случайной» овуляции и различные менструальные проявления (кровотечения, дисменорея, головные боли, тазовые боли, анемия и др.), что способствует снижению качества жизни, самооценки и социальной активности женщин [18, 19, 21, 25].
     В двух Кохрановских обзорах подтверждены сходные контрацептивная эффективность и безопасность использования пролонгированного режима приема КОК и его особое преимущество у женщин с симптомами, связанными с ежемесячным менструальным кровотечением [20, 26]. Такой режим приема КОК для увеличения длительности менструального цикла и уменьшения количества менструаций предпочтителен из соображений личной гигиены, более гармоничной сексуальной жизни и удобства в целом [27, 28]. Как правило, в случае пролонгированного режима приема КОК приверженность терапии выше, женщины пропускают прием таблеток реже, чем на фоне традиционного циклического режима, поэтому уровень контрацептивных неудач в течение года снижается. На современном этапе развития медицины не существует никаких физиологических обоснований необходимости ежемесячного менструального кровотечения. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой, оставив решение на ее усмотрение и предоставив необходимую информацию.
     Результаты рассматриваемого исследования показали, что гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла обладает высокой эффективностью, безопасностью и более благоприятным профилем влияния на различные характеристики менструального цикла и менструальные кровотечения как таковые по сравнению со стандартным 28-дневным или фиксированным пролонгированным 124-дневным режимами в течение одного года наблюдения (первая фаза исследования) [23, 24]. Меньшее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями по сравнению с числом дней при стандартном режиме в основном было связано с уменьшением примерно на 50% числа дней, на которые приходились менструальноподобные кровотечения и мажущие выделения из половых путей. В целом при применении гибкого режима приема КОК с контролем кровотечений на треть уменьшалось число дней, во время которых отмечались кровотечения различной интенсивности, по сравнению со стандартным режимом и фиксированным пролонгированным режимом [23]. Обращает на себя внимание тот факт, что среднее число дней, в течение которых наблюдались кровотечения или мажущие выделения из половых путей при использовании гибкого режима, также оказалось существенно ниже, чем при применении фиксированного пролонгированного режима. Это может быть связано с тем, что при применении гибкого режима женщины прекращали на 4 дня прием таблеток, если в интервале с 25-го по 120-й день на протяжении 3–х суток подряд имели место кровотечения, а при фиксированном пролонгированном режиме старались принимать активные таблетки на протяжении 120 дней без перерыва согласно инструкции, несмотря на возникновение каких-либо кровянистых выделений из половых путей. Возможная продолжительность приема препарата при гибком режиме может составлять 24 дня, 120 дней или любой интервал от 25 до 120 дней, в зависимости от появления кровотечений или мажущих выделений из половых путей либо по любым соображениям личного характера (рис. 1). В конечном итоге это может означать меньшее число дней с кровотечениями в целом, лучший контроль циклов и меньшее число эпизодов межменструальных кровотечений, в связи с чем гибкий режим может оказаться более приемлемым для многих женщин по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом. 
     Нельзя недооценивать важную роль, которую для женщин может играть способность контролировать появление кровотечений отмены. В настоящее время миллионы женщин совершенно необоснованно ежемесячно страдают от связанных с менструацией проблем, которые часто приводят к пропускам работы/учебы, снижению производительности труда, ограничениям в социальной жизни, к дорогостоящим посещениям врача, тратам на санитарные средства и даже к оперативным вмешательствам. Сокращение частоты менструаций с помощью использования гибкого пролонгированного режим приема КОК дает женщине свободу выбора, фактически модулирует более естественное состояние и значительно улучшает качество жизни [29]. По мнению Graziottin [30], для хорошего физического и ментального самочувствия женщине необходимо достаточное содержание половых стероидов в организме, а не ежемесячные колебания их уровня и менструальные кровотечения, нарушающие качество жизни. Заслуживает особого внимания восполнение в организме депо железа вследствие прекращения ежемесячной кровопотери, особенно если оно поступает с пищей в недостаточном количестве, что характерно для современных женщин, нередко злоупотребляющих диетами с целью снижения веса. Поддержание оптимального уровня железа в организме обеспечивает женщине физическую и ментальную энергию, необходимую для повышения качества жизни и общего благополучия, повышает конкурентную способность женщин на рынке труда [30]. 
     В ходе дискуссии четырех американских экспертов, касающейся пролонгированных режимов КОК, один из них отметил, что «нет никакой медицинской или физиологической причины вынуждать получающих КОК пациенток иметь ежемесячное кровотечение отмены. Каждая женщина, которая получает контрацептивные таблетки, должна иметь выбор – сократить число менструаций или полностью устранить их. Не стоит полагать, что у нее нет проблем, связанных с менструациями, просто потому, что она не сказала вам о них» [31].
     Использование КОК – не только безопасная и эффективная контрацепция, этот метод также позволяет женщинам отсрочить менструации, что, по образному выражению одного из экспертов в вышеупомянутой дискуссии, можно назвать «второй революцией» после возможности планирования сроков рождения своих детей [31].

Нужно ли делать перерывы при приеме противозачаточных препаратов

Многие женщины и даже некоторые врачи старой школы считают, что при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) нужно делать перерывы, чтобы организм отдохнул. Но на самом деле никакого «отдыха» от гормональных контрацептивов организму не требуется. Наоборот, перерывы в приеме препарата могут вызвать отрицательные последствия.

Откуда взялось мнение о необходимости периодического прекращения приема противозачаточных средств

Много лет назад, когда оральные контрацептивы содержали большие дозы, такой подход был оправдан. Но сейчас, когда современная фармакопея предлагает низкодозированные контрацептивы с минимальной дозой гормонов, прерывать их прием нет смысла.

Таблетки нужно принимать не в течение всего менструального цикла, а только 21 день. Потом наступает тот самый перерыв, в течение которого организм отдыхает. Для средств с низкой дозировкой гормонов этого временного промежутка вполне достаточно.

Можно ли пить гормональные препараты до самой менопаузы

Можно, причем при некоторых заболеваниях, например, при эндометриозе или дисменорее, КОК позволяет улучшить состояние здоровья пациентки.

Продолжительный прием контрацептивных препаратов снижает риск злокачественной опухоли матки, молочных желез и яичников, нередко возникающих в предклимактерический период. Защитный эффект сохраняется в течение 10 лет после окончания приема препаратов.

Однако женщине, решившей принимать в этом возрасте гормональные контрацептивы, ни в коем случае нельзя назначать себе их самостоятельно. В мире существует огромное количество таких средств, поэтому выбрать нужное сможет только врач. Самолечение может привести к кровотечениям и обострению воспалительных процессов половой сферы.

Что будет, если прервать прием

Страшного ничего не произойдет. Однако в этот период женщинам, не желающим иметь детей, нужно быть более осторожными. Организм, отдохнувший во время приема препаратов, вспоминает о своем предназначении продолжения рода и берется за него с усиленным рвением.

Возникает «ребаунд-эффект», заключающийся в повышенной способности к деторождению, и беременность наступает гораздо чаще. Кроме того, увеличивается вероятность рождения двоен или троен.

Кстати, такая реакция организма не всегда считается плохой. Врачи рекомендуют пропить противозачаточные средства в течение нескольких месяцев женщинам, страдающим бесплодием. Беременность часто наступает и без дополнительного лечения.

В каких случаях нужно отменить прием препарата

• При планировании беременности.
• При возникших заболеваниях печени, в том числе перенесенном вирусном гепатите.
• При длительной иммобилизации конечностей или планируемом серьезном хирургическом вмешательстве. В этом случае на фоне приема КОК в сосудах могут образоваться тромбы.
• При аллергии на препарат, выражающейся сыпью, зудом, покраснением кожи.
  Если препарат не подошел конкретной женщине. В этом случае его тоже заменяют другим, но перерыв в приеме не обязателен.
• Скачки артериального давления. В этом случае нужно обратиться к врачу, чтобы выяснить, вызваны ли они приемом КОК.

Противозачаточные средства с осторожностью применяют у курящих женщин. В ряде случаев им приходится подбирать другие способы контрацепции, например установку ВМС, спермициды или барьерные методы.

Когда можно заканчивать прием противозачаточных препаратов

Если женщине назначена операция или она решила забеременеть, резко заканчивать прием лекарств нельзя. Нужно допить препарат до конца блистера, а после начавшейся менструации не использовать.

Прекратить прием в середине цикла можно только в случае возникшего маточного кровотечения. В этом случае риск кровопотери гораздо выше, поэтому таблетки отменяют. Но это можно сделать только после консультации с врачом.

После возобновления приема

В первый цикл приема противозачаточных средств возможно забеременеть, поэтому нужно принять дополнительно другие контрацептивные меры.

Если беременность всё-таки наступила, не стоит переживать, что с ребенком случится что-то плохое. Количество гормонов, содержащихся в современных противозачаточных средствах, настолько мало, что практически не влияет на течение беременности и развитие эмбриона.

Поэтому прерывать прием противозачаточных средств без необходимости не нужно. Организм привыкает к определённому гормональному фону, и не надо его подвергать дополнительному стрессу. Если возникло желание отказаться от КОК и пользоваться другими контрацептивами, нужно обратиться к гинекологу, который подскажет, как это лучше сделать.

Информация представлена в ознакомительных целях! При наличии вопросов мы рекомендуем записаться на консультацию гинеколога.

Можно доверять! Текст проверен врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

На правах рекламы (рекламодатель — ЗАО “АО Шеринг”)

НОВый РЕЖИМ контрацепции: укороченный БЕЗГОРМОНАЛЬНый ИНТЕРВАЛ. взгляд ЭНДОКРИНОЛОГА

Е.Н. Андреева, О.Р. Григорян, А.А. Охотникова ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва (дир. — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — самый распространенный метод контрацепции, используемый более 150 млн женщин во всем мире. Эти препараты не только высокоэффективны (индекс Перля при использовании КОК составляет от 0,05 до 0,4) и редко дают побочные эффекты, но и удобны в применении, обладают хорошей переносимостью, обратимостью действия и отвечают повышенным требованиям безопасности [1 ].

Со времени создания (60-е годы XX века) КОК подверглись значительным изменениям, при этом производители основное внимание уделяли снижению дозы этини-лэстрадиола (ЕЕ) и разработке качественно новых прогестинов [2].

На современном этапе в качестве геста-генного компонента в современных КОК применяются прогестины (дезогестрел, гесто-ден, норгестимат, диеногест, дроспиренон), обладающие более выраженными гестаген-ными свойствами по сравнению с препаратами первых поколений, что позволило существенно снизить их дозу. Преимущества данных КОК заключаются в минимизации их негативного влияния на углеводный обмен, липидный состав крови, а также на систему гемокоагуляции/фибринолиза [1].

В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в КОК,

используемых с целью плановой контрацепции, не должна превышать 35 мкг ЕЕ. Однако в практической деятельности все успешнее применяются микродозированные препараты, в которых доза ЕЕ не превышает 20 мкг, что обеспечивает уменьшение числа эстро-гензависимых побочных эффектов. В связи с внедрением микродозированных препаратов, обладающих столь же надежными контрацептивными свойствами, что и КОК, применя ющиеся в традиционном режи ме, возникла необходимость разработки нового режима их применения.

Исторически классическая схема применения КОК 21/7 имитировала менструальный цикл. «хотя наличие ежемесячного кровотечения отмены не было основано на биологической необходимости, первоначальные схемы приема КОК были разработаны следующим образом: 21 день применения гормонов с последующим 7-дневным перерывом (схема приема 21/7), необходимым для того, чтобы кровоте ч ение отмен ы происходи ло каждый месяц. До того как стали доступными экспресс-тесты на беременность, ежемесячное менструальноподобное кровотечение служило определенным сигналом для женщины, принимающей препарат, о том, что она не беременна. Первые КОК содержали высокие дозы ЕЕ (50 мкг) и прогестинов, что приводило к эффективному подавлению гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы во время приема препарата, а также в течение всего 7-дневного интервала, т.е. в период, когда гормоны не употреблялись» [3]. Препараты с высоким содержанием половых стероидов, используемые ранее, вы-

зывали выраженные побочные эффекты, такие как повышение риска развития артериального и венозного тромбоза, тошноту, болезненность молочных желез, задержку жидкости в организме, смену настроения, в связи с чем женщины досрочно прекращали прием КОК [4].

В течение последних десятилетий появилось множество различных прогестинов, а суточная доза ЕЕ постепенно уменьшилась до 20 мкг. Уменьшение дозы позволило снизить частоту развития и тяжесть побочных явлений, в том числе риск возникновения сосудистых осложнений. Оставаясь эффективной для предотвращения нежелательной беременности, более низкая доза прогести-на в комбинации с 20 мкг ЕЕ выводится из организма быстрее, чем высокодозирован-ные комбинированные препараты [5].

В период безгормонального интервала происходит развитие фолликулов в 25-90% циклов у женщин, принимающих низкодози-рованные КОК [5]. Увеличение уровня ФСГ в этот период стимулирует рост фолликула в яичнике и эндогенный синтез Е2. Эстроген-зависимые побочные эффекты включают тошноту, болезненность молочных желез, задержку жидкости, перемены настроения и головные боли. В большинстве случаев указанные побочные эффекты, а также тазовые боли проявляются в свободный от приема КОК 7-дневный интервал чаще, чем во время приема активных таблеток, независимо от состава КОК [6]. При возобновлении приема активных таблеток продукция ФСГ подавляется и дальнейший рост фолликулов останавливается. В результате уровень Е2 уменьшается, что может привести к межменструальному маточному кровотечению, особенно у женщин, которые принимают КОК, содержащие лишь 20 мкг ЕЕ, по сравнению с более высокими дозами эстрогенного компонента [7].

Кроме побочных эффектов, проявляющихся во время безгормонального интервала, усиление роста фолликулов может приводить к снижению эффективности низкодо-зированных КОК. Так, КОК, содержащие 20 мкг ЕЕ, слабее подавляют рост фолликулов, чем контрацептивы, содержащие 30 мкг ЕЕ, но в клинических условиях эти режимы одинаково эффективны для предупреждения нежелательной беременности [5]. Кроме того, овуляция может произойти в том случае, если после 7-дневного перерыва женщина перестанет принимать КОК. На практике женщины пропускают прием таблеток чаще всего в начале цикла, что подтверждается результатами исследования, проведенного

в США [8]. В рандомизированном открытом исследовании M.D. Creinin и соавт. имитировали пропущенные таблетки в начале цикла намеренным продлением безгормонального интервала с 7 до 9 дней. По сравнению с пациентками, которые принимали КОК с ЕЕ 35 мкг, у пациенток, принимающих КОК, содержащие ЕЕ 20 мкг, отмечалось выраженное увеличение уровня прогестерона в сыворотке крови, что предполагало увеличение риска овуляции при пропуске таблетки в начале цикла [9].

Сокращение безгормонального интервала до 3-4 дней обеспечивает много преимуществ и сокращает частоту возникновения побочных эффектов, которые обычно отмечаются при приеме КОК в традиционном режиме 21/7. Эти преимущества в первую очередь связаны с уменьшением роста фолликулов и синтеза эндогенных стероидов [5]. При оценке применения в двух различных режимах КОК, содержащего 75 мкг гестодена и 20 мкг ЕЕ, было выявлено, что частота случаев роста фолликулов, оце-н ив а ема я при п риеме п ре па рат а в режиме 21/7 и режиме 23/5 (женщины принимали таблетки, содержащие гормоны, 23 дня, а перерыв в приеме составлял 5 дней), значимо снижалась при режиме 23/5. Кроме того, при использовании режима 23/5 были зарегистрированы более низкий уровень Е2 в сыворотке крови и слабый остаточный рост фолликулов, определяемый по данным УЗИ яичников во время безгормонального интервала [10]. Н. Sullivan и соавт., а также S.A. Willis и соавт. выявили аналогичные изменения, сравнивая 60 мкг гестодена и 5 мкг ЕЕ и 3 мг дроспиренона и 30 мкг ЕЕ в режимах 21/7 и 24/4 соответственно (24 дня приема активных таблеток, содержащих гормоны, и 4 дня неактивных таблеток плацебо — схема 24/4) [11, 12]. Вывод данных исследований: при использовании КОК, содержащих низкие дозы ЕЕ и прогестина, и сокращении безгормонального интервала до 3-4 дней концентрации гормонов, циркулирующих в кровотоке, достаточно для подавления выработки гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке крови в течение всего безгормонального интервала до начала нового цикла приема гормонов. Уменьшение безгормонального интервала обеспечивает стойкое подавление синтеза ЛГ и ФСГ, предотвращая рост фолликулов во время перерыва в приеме гормонов. Вследствие стойкого подавления роста фолликулов и снижения колебаний уровня эндогенного Е2 при регулярном ежемесячном приеме КОК в режиме 24/4 уменьшается число эпизодов межменструальных кровотечений, а также

снижается частота возникновения овуляции и беременности, которые возможны при приеме КОК в обычном режиме 21/7 вследствие нарушения женщинами правил приема препаратов [13]. Кроме того, сокращение безгормонального интервала при использовании режима 24/4 позволяет минимизировать во время перерыва симптомы отмены (головные боли, судороги и ощущение вздутия живота) которые могут отмечаться в этот период при использовании обычного режима контрацепции [6]. Естественно что, данный режим приема КОК, способствующий уменьшению побочных эффектов, позволит увеличить число женщин, желающих продолжить применение микродозирован-ных КОК в качестве высокоэффективного контрацептивного средства, и тем самым снизит риск возникновения нежелательной беременности [13].

В настоящее время для большинства женщин по-прежнему важно появление менструальноподобных кровотечений в промежутках между приемом КОК. При использовании режима 24/4 плановое кровотечение отмены также возможно. По сравнению с режимом 21/7 режим 24/4 обеспечивает меньшее число дней не только планового кровотечения отмены, но и дней межменструальных кровотечений [14, 15].

В последнее время изучались несколько различных режимов приема КОК, но только два режима — 24/4 с 3 мг дроспиренона и 20 мкг ЕЕ (УДИ/Джес) и 1 мг норэтиндрона ацетата и 20 мкг ЕЕ (Ьоев1:г1п 24 Ре) — одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США [5]. В настоящее время в России зарегистрирован единственный микродозированный КОК Джес с режимом 24/4, содержащий 3 мг дроспире-нона и 20 мкг ЕЕ. В то время как оба существующих препарата режимом 24/4 и 20 мкг ЕЕ эффективны для подавления роста фолликулов, препарат, в котором содержится дроспиренон, имеет ряд дополнительных преимуществ.

Дроспиренон — производное спиролакто-на, принципиально отличающийся от всех ранее существующих прогестинов. По своим биологическим эффектам дроспиренон максимально близок к эндогенному прогестерону. Подобно последнему дроспиренон дает антиандрогенный и антиминералокор-тикоидный эффекты, благодаря высокому сродству к рецепторам прогестерона, а также минералокортикоидов и низкому сродству к рецепторам андрогенов. Однако

в отличие от прогестерона, дроспиренон не связывается ни с глюкокортикоидными, ни с эстрогеновыми рецепторами, в связи с чем оказывает благоприятные метаболические эффекты [1].

Эстрогены, особенно ЕЕ, так же, как прогестерон, частично оказывает антагонистическое действие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая регулирует водно-солевой баланс и артериальное давление (АД). Ренин — фермент, образующийся в почках и секретируемый в повышенном количестве при снижении АД и/или дефиците натрия. Ренин расщепляет ангиотензин I в плазме путем гидролиза ангиотензина. Затем ангиотензин I превращается с помощью ангиотензинпревращаю-щего фермента в ангиотензин II. Ангиотензин II является мощным вазоконстриктором, а также главным стимулятором секреции альдостерона корковым веществом надпочечников. Альдостерон связывается с внутриклеточными рецепторами дистальных отделов нефронов и увеличивает резорбцию натрия и жидкости, увеличивая также экскрецию калия.

Если причиной активации РААС является дефицит натрия, то возвращение системы в состояние равновесия происходит за счет увеличения уровня альдостерона в плазме, в результате чего увеличивается канальцевая реабсорбция натрия. Если причиной активации РААС было падение АД, то нарушение корректируется за счет вазо-констрикторного действия ангиотензина II и повышения чувствительности кровеносных сосудов в результате эффекта альдостерона. Физиологический 17Ь-Е2 и синтетический ЕЕ вызывают увеличение уровня ангиотензина в печени в 3,5 раза в течение нескольких дней. В то время как эстрогены увеличивают задержку жидкости за счет влияния на ангиотензиноген, прогестерон противодействует этому эффекту, связываясь с альдостероновыми рецепторами и препятствуя минералокортикоидному эффекту адренокортикальных гормонов. Про-гестины первых поколений в составе КОК не обладают вышеуказанной диуретической способностью прогестерона, поэтому не могут противодействовать задержке жидкости, вызванной эстрогенами. Дроспиренон — первый прогестин, включенный в состав КОК, обладающий антиминералокортикоид-ной активностью и противодействующий задержке натрия и воды в организме, и как следствие, возникновению отеков, вызванных действием эстрогенов. Этим и объясняется умеренный диуретический эффект

дроспиренона, не вызывающий изменений электролитного баланса при использовании его с ЕЕ. При применении дросперино-на уменьшаются побочные эффекты, связанные с задержкой жидкости (нагрубание молочных желез и увеличение массы тела), вследствие чего улучшается переносимость препарата и увеличивается возможность его длительного использования [1].

Препарат Джес — новая низкодозирован-ная форма КОК, содержащая дроспиренон (а именно таблетки с 3 мг дроспиреона и 20 мкг ЕЕ) и применяемая для обеспечения 24 дней гормонального лечения, после которого следует укороченный 4-дневный интервал плацебо (режим 24/4). В связи с этим Джес обеспечивает 3 дополнительных дня антиминералкортикоидной активности для 28-дневного цикла, демонстрируя высокую эффективность, хороший профиль безопасности и приемлемую схему кровотечений [14, 16].

Благодаря длительному периоду полу-выведения дроспиренона (30,9-32,5 ч) его действие продолжается и в период приема таблеток плацебо. Благодаря укороченному безгормональному интервалу и эффектам дроспиренона наблюдаются меньшая частота и выраженность побочных эффектов [1 7]. В связи с этим препарат высоко эффективен при лечении предменструального синдрома (ПМС) и является единственным КОК, зарегистрированным для лечения эмоциональных и физических проявлений тяжелой формы ПМС — предменструального дисфо-рического расстройства. Эффективность дроспиренона показана в многоцентровых двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях [18, 19]. Так, исследование, проведенное К.А. Yonkers и соавт. — самое крупное на современном этапе плаце-бо-контролируемое двойное слепое исследование у пациенток с ПДР. Большая часть женщин (48,4%), использовавших КОК Джес, отметили улучшение самочувствия на 50% и более (оценка в баллах при ведении дневника регистрации симптомов ПМС) по сравнению с группой плацебо (36,1%; p = 0,01) [18]. По результатам другого исследования, при применении Джес его эффективность (>50% снижение оценки в баллах при ведении дневника регистрации симптомов ПМС) составила 42,9% по сравнению с 19,5% при применении плацебо. Положительный ответ на терапию (выраженное или очень выраженное улучшение) при применении указанного КОК более чем в 2 раза превышал результаты в группе плацебо [19]. При анализе данных, полученных в группах, было

обнаружено, что снижение общих оценок при ведении дневника регистрации симптомов ПМС на 22% и более было связано со значительным улучшением в следующих областях: производительность, социальная деятельность, социальные взаимоотношения, общее самочувствие [20].

Джес эффективен при умеренных акнэ и себорее [21, 22]. Анализ двух плацебо-конт-ролируемых исследований с участием 1072 женщин с умеренным воспалением сальных желез на лице, использующих Джес в течение 6 менструальных циклов, позволил выявить уменьшение среднего количества воспалительных и невоспалительных элементов и улучшение общего состояния кожи по сравнению с аналогичными показателями в группе плацебо. При этом наиболее выраженное улучшение наблюдалось у женщин в возрасте от 14 до 22 лет [21, 22].

Дополнительные исследования, предпринятые на современном этапе, касаются определения влияния на активность яичников КОК 3 мг дроспиренона и 20 мкг ЕЕ, применяемого в режиме 24/4, по сравнению с традиционным режимом 21/7 в случае регулярного применения и после преднамеренных ошибок приема КОК [21]. В ходе исследований активность яичников классифицировали согласно шкале Ноод!ап^ сочетающей данные фолликулярной активности, полученные при УЗИ, и уровня Е2 в сыворотке крови [23]. При использовании режима приема 24/4 отмечали меньший средний размер фолликулов, а также более низкие уровни Е2 во время безгормонального интервала по сравнению с таковыми на фоне режима 21 /7 при использовании препарата того же состава. В данном исследовании пропуск пациентками таблеток моделировался путем сознательной замены первых 3 таблеток в начале нового цикла приема КОК. При этом режим 21 /7 отличался большим количеством овуляций, чем режим 24/4 [2]. Данное исследование, которое в настоящее время является одним из крупнейших по изучению подавления овуляции, продемонстрировало, что увеличение продолжительности активного приема гормонов до 24 суток и сокращение безгормонального интервала до 4 суток с КОК 3 мг дроспиренона и 20 мкг ЕЕ приводит к более сильному подавлению активности яичников по сравнению с традиционным режимом 21/7. Более того, режим 24/4 ассоциировался с большим подавлением эндогенного Е2. При 4-суточном безгормональном интервале отмечалась меньшая частота случайных овуляций после ошибок приема в начале цикла приема (что

эквивалентно продлению безгормонально-го интервала еще на 3 сут) по сравнению с традиционным режимом 21/7. Подавление активности яичников, достигнутое в группе режима 24/4 при пропусках приема, было аналогичным наблюдаемому подавлению активности в группе режима 21/7 при регулярном безошибочном приеме. В связи с этим был сделан вывод, что укорочение безгормонального интервала снижает риск случайной овуляции при пропуске таблеток в клинической практике и повышает резерв контрацептивной надежности по сравнению с традиционным режимом 21/7 [2].

Джес обладает хорошим профилем безопасности. Безопасность и возможные осложнения препарата с режимом приема 24/4 сопоставимы с таковыми других КОК. При приеме Джес не повышается риск тромбоза, нарушения липидного обмена или изменения компонентов свертывающей системы крови. Это связано с тем, что прием 20 мкг ЕЕ в течение 24 дней обеспечивает меньшую общую дозу ЕЕ, чем прием в течение 21 дня 30 мкг ЕЕ [16, 24].

Контроль цикла — один из наиболее важных факторов, влияющих на соответствие требованиям (удовлетворенность) при использовании гормональной контрацепции [25]. В одном из исследований по оценке удовлетворенности приемом препарата 86% женщин были «довольны» или «очень довольны» применением КОК Джес, а 72,7% женщин были согласны продолжить прием препарата, если бы представилась такая возможность [14].

Таким образом, комбинация сокращенного безгормонального интервала с меньшей дозой ЕЕ в КОК усиливает преимущества режима приема КОК и одновременно уменьшает число дней межменструальных кровотечений, которые наблюдаются при применении других пролонгированных и непрерывных режимов. Кроме того, ожидаемое плановое кровотечение отмены обеспечивает уверенность женщины в том, что она не беременна. В то же время общее число дней кровотечения уменьшается по сравнению с режимом 21/7. Более того, для многих женщин, которые страдают от неблагоприятной симптоматики, связанной с увеличением продукции эндогенных половых гормонов во время безгормонального интервала, сокращение числа дней без приема гормонов обеспечивает режим применения КОК, который они с большей вероятностью будут соблюдать. А лучшее соблюдение режима, в свою очередь, повышает контрацептивную эффективность препарата [5].

Яо

Литература

1. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М: МЕДпресс-информ 2006.

2. Klipping C., Duijkers I., Trummer D., Marr J. Suppression of ovarian activity with a drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen. Contraception 2008; 78: 16-25.

3. Brenner P.M., Mishell D.R. Jr, Stanczyk F.Z. et al. Serum levels of d-norgestrel, luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, estradiol, and progesterone in women during and following ingestion of combination oral contraceptives containing d-norgestrel. Am J Obstet Gynecol 1977; 129: 133.

4. Mishell D.R.Jr. Family planning. In: Stenchever M.A., Droegemueller W., Herbst A.L., Mishell Jr. D.R., ed. Comprehensive gynecology. 4th ed. St Louis (MO): Mosby 2001: 295-338.

5. Radhika D. Rible, Daniel R. Mishell Jr. Decreasing the number of days of the hormone-free interval with use of low-dose oral contraceptive formulations. Gynaecol Forum 2008; 13: 2.

6. Sulak P.J., Scow R.D., Preece C. et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95: 261266.

7. Baerwald A.R., Olatunbosun O., Pierson R.A. Ovarian follicular development is initiated during the hormone-free interval of oral contraceptive use. Contraception 2004; 70: 371-377.

8. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004; 70: 89-96.

9. Creinin M.D., Lippman J.S., Eder B.E. et al. The effect of extending the pill-free interval on follicular activity: triphasic norgestimate/35 Ag ethinyl estradiol versus monophasic levonorgestrel/20 Ag ethinyl estradiol. Contraception 2002; 66: 147-152.

10. Spona J., Elstien M., Feichtinger W. et al. Shorter pill-free interval in combined oral contraceptives decreases follicular development. Contraception 1996; 54(2): 71-77.

11. Sullivan H., Furniss H., Spona J., Elstein M. Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 g) and ethinyl estradiol (15 g) on ovarian activity. Fertil Steril 1999; 72: 115120.

12. Willis S.A., Kuehl T.J., Spiekerman A.M., Sulak P.J. Greater inhibition of the pituitary-ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free interval. Contraception 2006; 74(2): 100-103.

13. Mishell D.R. Rationale for decreasing the number of days of the hormone-free interval with use of low-dose oral contraceptive formulations. Contraception 2005; 71: 304-305.

14. Bachmann G., Sulak P.J., Sampson-Landers C. et al. Efficacy and safety of a low-dose 24-day combined oral contraceptive containing 20 micrograms ethinylestradiol and 3 mg drospirenone. Contraception 2004; 70(3): 191-198.

15. Nakajima S., Archer D., Ellman H. Efficacy and safety of a new 24-day oral contraceptive regimen of norethindrone acetate 1 mg/ethinyl estradiol 20 g (Loestrin 24 Fe®). Contraception 2007; 75: 16-22.

16. Klipping C., Marr J. Effects of two combined oral contraceptives containing ethinyl estradiol 20 g combined with either drospirenone or desogestrel on lipids, haemostatic parameters and carbohydrate metabolism. Contraception 2005; 71: 409-416.

17. Blode H., Wuttke W., Loock W. et al. A 1-year pharmacokinetic investigation of a novel oral contraceptive containing drospirenone in healthy female volunteers. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5(4): 256-264.

18. Yonkers K.A., Brown C., Pearlstein T.B. et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106(3): 492-501.

19. Pearlstein T.B., Bachmann G.A. et al. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005; 72(6): 414-421.

20. Borenstein J., Wyrwich K., Niknian M. et al. Determining clinically meaningful benefit in the treatment of premenstrual dysphoric disorder [Abstract]. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, USA, 6-10 May 2006.

21. Koltun W., Lucky A., Sampson-Landers C. et al. A randomized controlled trial of a low-dose COC containing ethinylestradiol 20mcg + drospirenone 3mg in the treatment of acne vulgaris: i) reduction in acne lesions, and investigator global assessment. XVIII World Congress of Gynaecology & Obstetrics (FIGO) Kuala Lumpur, Malaysia, 5-10 November 2006.

22. Lucky A., Koltun W., Sampson-Landers C. et al. A randomized controlled trial of a low-dose COC containing ethinylestradiol 20mcg + drospirenone 3 mg in the treatment of acne vulgaris: ii) lesion counts, hormone levels and patient satisfaction. XVIII World Congress of Gynaecology & Obstetrics (FIGO) Kuala Lumpur, Malaysia, 5-10 November 2006.

23. Hoogland H.J., Skouby S.O. Ultrasound evaluation of ovarian activity under oral contraceptives. Contraception 1993; 47(6): 583590.

24. Anderson F.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long-term use of a 91-day extended-cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55-59.

25. Gruber C., Marr J., Anttila L. A randomized study comparing the bleeding pattern of a 24-day regimen of ethinylestradiol 20mcg plus drospirenone 3mg COC with a 21-day regimen of ethinylestradiol 20mcg plus desogestrel 150mcg COC. XVIII World Congress of Gynaecology & Obstetrics (FIGO) Kuala Lumpur, Malaysia, 5-10 November 2006.

Поступила 13.04.2009

На правах рекламы (рекламодатель — ЗАО “АО Шеринг”)

В ФГУ ЭНЦ проводятся семинары для практических врачей “СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ”

Даты проведения: 1 октября 2009 г.

5 нобяря 2009 г.

3 декабря 2009 г.

Начало семинаров в 13-00

ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Март •• 2009

Несмотря на парадоксальность того факта, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. Но парадоксальной эта ситуация может быть только для обывателя, рассматривающего контрацепцию лишь с позиции предотвращения беременности. Очевидный факт: предотвращение нежелательной беременности и аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Кроме того, современная гормональная контрацепция вышла за рамки своего первоначального предназначения. Ее терапевтический и профилактический эффекты по сути могут резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку показано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и общесоматических патологий. Контрацепция в интергенеративном интервале фактически консервирует репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Итак, эффективное сокращение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышения репродуктивного потенциала женщин.

Возможно, именно в нашей стране женщины установили своеобразный «рекорд» по количеству перенесенных абортов. Наиболее удручающим является тот факт, что самым распространенным «методом контрацепции» в России был и остается поныне, опять же, аборт. Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика: все больше молодых женщин начинают использовать оральные контрацептивы.

Однако в настоящий момент остается открытым ряд основных вопросов, касающихся планирования семьи. Не существует идеального метода контрацепции? Тем не менее все доступные сегодня средства безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности. В то же время невозможно создать контрацептив, обладающий 100%-ной эффективностью, который был бы прост в использовании, обеспечивал бы полноценный возврат репродуктивной функции и не имел побочных эффектов. Для каждой женщины любой метод имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от использования.

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 млн женщин во всем мире ежедневно принимают ОК, и у большинства из них не наблюдается серьезных побочных эффектов.

В результате многолетних исследований гормональной контрацепции стало возможным изменение схемы использования этих препаратов, что позволило снизить частоту развития побочных эффектов и относительно повысить их контрацептивный эффект.

Пролонгированная схема

Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить менструальный цикл и отсрочить менструацию, был известен давно. Часть женщин с успехом использовала этот метод, однако существовало мнение, что злоупотреблять им не следует.

Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции — пролонгированный режим: при этом препарат принимается непрерывно в течение нескольких циклов, после чего следует 7-дневный перерыв и повторение схемы. Наиболее распространенный режим приема — это 63 + 7, то есть гормональные контрацептивы непрерывно принимаются в течение 63 дней, и только потом наступает перерыв. Наравне с режимом 63 + 7 предлагается схема 126 + 7, которая по переносимости не отличается от режима 63 + 7.

В чем же преимущество пролонгированного режима приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований, более чем у 47% женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до преовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. Хорошо, конечно, что система не «выключается» полностью и функция яичников не нарушается. Однако перерыв в приеме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема мы «дергаем» систему, фактически «включая» и «выключая», не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Пролонгированный режим позволяет «выключать» систему и «заводить» ее реже — 1 раз в 3 мес или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции по большому счету определяется психологическим фактором.

Наличие менструаций у женщины является гарантом того, что она не беременна и что ее репродуктивная система здорова.

В 2000 г. Sulak et al. показали, что почти все побочные эффекты, встречающиеся при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в большей степени выражены во время 7-дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал между приемом таблеток до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток в 4 раза снижает частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из наблюдения вышли лишь 26 из 318 женщин (8%).

Согласно данным других исследований, на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами, как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность.

Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не созревают фолликулы и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота возрастает в первые месяцы приема препаратов, но уже к 3-му циклу их частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Кроме этого, общая продолжительность мажущих кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема. Немаловажное значение имеет препарат, принимаемый пациенткой. Как уже отмечалось выше, он должен подойти женщине, что фактически можно оценить уже в первые циклы приема. Бывает так, что у женщины сразу, во время первого цикла, появляются длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации мы должны заменить его на другой: либо с другой дозой эстрогенов или изменить гестагенный компонент. Поэтому практикующему врачу не следует сразу же рекомендовать женщине покупку нескольких пачек гормонального контрацептива. Она должна начать с того препарата, который ей назначили, после чего необходимо оценить, как она его переносит. Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то она может продолжить их прием в пролонгированном режиме, если же нет, то нужно принять препарат до конца и после 7-дневного перерыва перейти на другой. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать препарат, при приеме которого женщина чувствует себя комфорт­но даже несмотря на то, что на фоне других препаратов у нее наблюдалось множество побочных эффектов.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы (или принимавшую их по классической схеме), к началу приема гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме. Важно правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить, из-за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл. Многие страхи у пациенток возникают от банального незнания анатомии и физиологии, а незнание фактически порождает мифологизацию сознания. Просвещение пациенток существенно повышает их комплаентность и служит профилактике последующих заболеваний.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе разговора о гормональной контрацепции (и особенно ее использовании в пролонгированном режиме), является вопрос безопасности и обратимости такого метода предохранения от беременности. В данной ситуации многое зависит от врача, его знаний и возможностей доступно объяснить, что происходит в организме при приеме гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на неконтрацептивные эффекты гормональной контрацепции и отрицательное влияние абортов на организм женщины. Отрицательный женский опыт применения контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлен неправильным подходом к их назначению. Довольно часто он связан с теми ситуациями, когда женщине назначался препарат только с лечебной целью и только определенного состава на непродолжительный срок. Пациентке он явно не подходил, она испытывала множество побочных эффектов, но продолжала его принимать, стоически мирясь с трудностями ради излечения. В подобной ситуации фактическая смена препарата (а их разнообразие позволяет это сделать) нивелировала бы побочные эффекты и не спровоцировала бы у женщины отрицательного отношения.

Очень сложным вопросом для гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции: он встал особенно остро, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.

Множество гинекологов, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), что приводит к длительной аменорее, с которой очень трудно справиться.

Эта проблема, как и многие другие проблемы контрацепции, во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена.

Почему же практикующим врачам довольно часто приходится сталкиваться с проблемой аменореи после приема гормональных контрацептивов? Женщины, которым мы чаще всего рекомендуем использовать контрацепцию, являются в основном нашими пациентками: то есть это женщины с уже имеющимися гинекологическими нарушениями. Здоровые женщины намного реже приходят к нам на прием с одной лишь целью подбора гормональной контрацепции. Если у пациент­ки уже отмечались нарушения менст­руальной функции, то вероятность продолжения данных нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины. На это можно возразить, что гормональная контрацепция используется для лечения дисфункциональных состояний репродуктивной системы, и существует «эффект отмены», когда ГГЯС после «перезагрузки» должна начать работать нормально, однако нарушения в ГГЯС бывают разные, а причина их развития до сих пор однозначно не установлена. Для одной ситуации временное подавление выработки гонадотропинов является позитивным фактором, устраняющим сбой в их импульсной работе, для другой же подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы может стать причиной нарушений в их выработке. Наверное, это связано с различными тонкими функциональными нарушениями, при которых либо происходит нарушение только программы цикличности, либо патология носит более серьезный характер. Самое интересное, что эти нюансы в нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы описаны, так скажем, «в общем»: есть гипофункция, гиперфункция, дисфункция и полное отсутствие функции, хотя понятие дисфункции должно быть расшифровано и классифицировано. Тяжелая болезнь, стресс, беременность, аборт и, как ни странно, прием гормональных контрацептивов — все это можно отнести к триггерным факторам, способным вызвать нарушения в системе. Можно сравнить две группы женщин: тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе и тех, для которых один аборт становится причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин обычный стресс влияет столь сильно, что у них развивается аменорея — у других же и в более сложных жизненных ситуациях сохраняется регулярный менструальный цикл. Болезни и роды также помогают подразделить женщин на две группы. Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам собой: нормальная работа ГГЯС имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена, рано или поздно система даст сбой — и не важно, что к этому приведет: прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не играет круциального значения в гиперторможении ГГЯС, поскольку ГГЯС полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

Можно ли заранее узнать о состоянии ГГЯС и о том, способен ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет. Различные гормональные исследования не в силах полноценно отражать истинное состояние ГГЯС и тем более прогнозировать вероятность нарушений. Исследования уровней гонадотропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), протоколы стимуляции и т. д.). Так как гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значения при однократном измерении в целом не информативны, поскольку вы не знаете, в какой момент импульса вы сделали исследование — на пике концентрации или в конце.

В будущем решение проблемы предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной конт­рацепции в послеродовом или послеабортовом периодах представляется возможным. Уже сегодня существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент гормональные контрацептивы можно назначать, если к их приему нет установленных противопоказаний. Проблема аменореи, если такая возникнет, решаема с использованием препаратов для индукции овуляции.

Схема «быстрый старт»

Суть схемы «быстрый старт» заключается в том, что начать прием гормональных контрацептивов можно с любого дня цикла. Появлению такой схемы способствовало исследование, показавшее, что в ожидании первого дня цикла для начала приема контрацепции часть женщин беременела либо меняла свое отношение к предлагаемой контрацепции. До недавнего времени считалось, будто гормональные контрацептивы могут иметь тератогенный эффект. Считалось также, что прием гормональной контрацепции в начале беременности может повысить угрозу прерывания беременности или сказаться на росте и развитии плода. Однако в результате исследований было показано, что гормональная контрацепция не обладает тератогенными свойствами и не влияет на риск прерывания беременности и развитие плода.

Появление этих данных существенно изменило отношение к проблеме беременности, возникшей на фоне приема гормональной контрацепции. Если беременность произошла на фоне используемой гормональной контрацепции, препарат просто отменяется и беременность не рассматривается как беременность повышенного риска.

Кроме этого, теперь не считается обязательным в плане обследования женщины перед началом использования гормональной контрацепции выполнять цитологическое исследование шейки матки. Оно, безусловно, необходимо с целью ежегодного скрининга на предмет патологии шейки матки, но не является определяющим фактором в вопросе начала использования гормональной контрацепции. Было убедительно показано, что гормональная контрацепция не влияет на риск развития новообразований шейки матки.

Таким образом, начинать прием гормональных контрацептивов можно с любого дня цикла. Другими словами, женщина может использовать гормональную контрацепцию в день назначения, не дожидаясь результатов цитологического анализа шейки матки и других исследований. В целом необходимо исключить наличие противопоказаний к использованию такого вида контрацепции и определиться с путем введения гормональных препаратов (таблетки, кольцо, пластырь, спираль и т. д.).

Несколько противоречивым может быть вопрос о возможности назначения гормональной контрацепции по схеме «быстрый старт», если у женщины в данном менструальном цикле были незащищенные половые контакты. Как уже отмечалось выше, прием гормональных контрацептивов в самом начале беременности безопасен, поэто­му назначение возможно — необходимо лишь выполнить тест на беременность и в случае ее наличия отменить препарат. Однако это представляется затруднительным: в таких ситуациях гораздо удобнее использовать классическую схему приема. Необходимо отметить, что при начале приема конт­рацепции по схеме «быстрый старт», как и при обычной схеме, в первые 10 дней нужно использовать барьерные методы контрацепции.

Насколько хорошо переносится гормональная контрацепция, начатая с любого дня менструального цикла? Согласно данным исследований, частота межменструальных кровянистых выделений в целом не отличается от таковой при обычном начале использования контрацепции с первого дня менструального цикла. На первый взгляд, отсрочка в начале приема гормональной контрацепции на несколько недель не может иметь существенного значения. Однако, как показали сравнительные исследования, женщины, начавшие принимать контрацептивные препараты сразу же после визита к врачу, оказались наиболее приверженными выбранному варианту контрацепции. По сравнению с женщинами, начавшими принимать контрацепцию отсроченно, женщины из группы «быстрый старт» достоверно реже прекращали прием препаратов при оценке через 3 мес и через 1 год.

Надо признать, что не все женщины с большим энтузиазмом относятся к гормональной контрацепции. Выслушав авторитетное мнение врача о преимуществах данного метода контрацепции, женщина принимает решение использовать его и еще некоторое время может ему следовать. Однако через несколько недель часть женщин может пропустить назначенные дни приема и перенести начало на следующий цикл, поддавшись чьему-либо влиянию: таким образом, беседа с врачом может фактически потерять свой эффект. Схема «быстрый старт» позволит нивелировать эти психологичекие нюансы и увеличить число женщин, использующих надежную контрацепцию.

Врачам и пациенткам необходимо также знать о протективных эффектах современной гормональной контрацепции. По данным Королевского Колледжа Врачей Общей Практики, относительный риск миомы матки у женщин, принимающих ОК, значительно ниже (ОР = 0,4), чем у пациенток, никогда не использовавших данный метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 больных с миомой матки показало, что у женщин, использующих ОК, риск развития миомы матки ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов риск еще больше снижается.

Механизм, посредством которого КОК препятствуют развитию миомы матки, связан, вероятнее всего, с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей III поколения гестагенов — дезогестрела — выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием ОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки они способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре. Назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

Кроме этого, при использовании КОК у подавляющего большинства больных удается нормализовать клинические проявления осложненного течения миомы матки (нормализовать менструальный цикл, снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения, освободить от неприятных и болевых ощущений во время менструации). Часть женщин климактерического и перименопаузального возрастов при приеме КОК удается довести до менопаузы, а у более молодых — снизить или полностью снять тягостные симптомы заболевания на довольно продолжительное время.

В современных условиях использование микродозированных гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста может являться также важнейшим профилактическим фактором возникновения миомы матки и ряда других распространенных гинекологических заболеваний, которые нарушают или лишают женщин репродуктивных возможностей.

Литература

1. Barbieri R. L. Reduction in the size of a uterine leiomyoma following discontinuation of an estrogen-progestin contraceptive. Gynecol-Obstet-Invest. 1997; 43(4): 276–7.
2. Cramer S. F., Pttel A. The frequency of uterine leiomyomas // Am. J. Clin. Pathol. 1990; 94: 435–8.
3. Friedman A., Thomas P. Does low-dose combination oral contraceptive use affect uterine size or menstrual flow in premenopausal women with leiomyomas? Obstet-Gynecol. 1995; 85: 631–5.
4. Marshall L. M., Spiegelman D., Goldman M. B., Manson J. E., Colditz G. A. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil-Steril. 1998; 70(3): 432–9.
5. Nowak R. A. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment. Bailliere»s-Best-Pract-Res-Clin-Obstet-Gynecol. 1999; 13(2): 223–38.
6. Parrazzini F., Negri E., La-Vecchia C., Fedele L., Rabaiotti M. Oral contraceptive use and risk of uterine fibroids. Obstet-Gynecol. 1992; 79(3): 430–3.
7. Ross R. K., Pike M. C., Vessey M. P., Bull D., Yeates D., Casagrande J. T. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.), 1986; 9: 293, 359–62.
8. Ugocsai G., Rozsa M., Csabai L. Progesterone receptor (PR) down-regulation and pinopodium formation in rec FSH induced cycles as compared to oral contraceptive (OC) users (Novynette, Gedeon Richter). The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. Ljubljana. 2000; 5(1): 41.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Д. М. Лубнин, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ЦКБ № 1 РЖД, Москва

Обсуждение проблемы контрацепции с практикующими акушерами-гинекологами неизменно сопровождается возникновением целого ряда вопросов чисто прикладного значения. Наибольшее количество таких вопросов относится к теме использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в пролонгированном режиме, причем в самых разных аудиториях эти вопросы звучат в одних и тех же формулировках. Возможно, ответы, которые мы попытались дать, основываясь на результатах собственных и почерпнутых в литературе исследований, а также на клиническом опыте – собственном и коллег, предвосхитят некоторые из вопросов и позволят практикующим врачам шире пользоваться пролонгированными контрацептивными режимами. 

В чем состоят контрацептивные преимущества пролонгированных режимов?

Современные низкодозированные и микродозированные комбинированные противозачаточные препараты обеспечивают высокую контрацептивную эффективность при соблюдении правил приема. В реальной жизни женщины, особенно начинающие пользователи, нередко забывают вовремя принять таблетку, и эти пропуски снижают контрацептивную эффективность КОК. Особенно высок риск спонтанной овуляции при пропуске таблеток в дни, близкие к запрограммированному 7-дневному безгормональному интервалу, ведь за недельный промежуток в приеме КОК прогестин, обеспечивающий противозачаточный эффект, полностью элиминируется из организма. Следовательно, увеличение длительности приема таблеток, как и сокращение безгормонального интервала, позволяет увеличить надежность контрацепции. Этот результат продления приема КОК демонстрируется по индексу Перля, который оказывается примерно ниже при использовании пролонгированных режимов по сравнению со стандартной схемой.

Еще одно преимущество пролонгированного режима приема КОК состоит в повышении комфортности метода. Некоторые пользователи, особенно категория социально активных женщин, вынужденных большое количество времени проводить в разъездах, а также спортсмены, балерины и т.д., предпочитают сами регулировать время появления менструальных кровотечений. У этих женщин пролонгированные режимы приема КОК особенно популярны.

При каких заболеваниях рекомендуется использовать пролонгированные режимы?

Пролонгированные режимы рекомендуются с лечебной целью в тех ситуациях, когда необходимо добиться максимального подавления фолликулогенеза, стероидогенеза в яичниках и/или избежать гормональных флуктуаций. К заболеваниям, требующим подобного вмешательства, относятся эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, синдром поликистозных яичников, предменструальный синдром, дисменорея. Этот список можно расширить, если в патогенезе или симптоматике заболевания выявляется отчетливая зависимость от гормональных флуктуаций.

Почему пролонгированный режим предпочтительнее для женщин с эндометриозом?

Эндометриоз является гормонозависимым заболеванием, и в его патогенезе задействована гиперэстрогения. Более значительное снижение секреции эстрадиола яичниками предполагает использование КОК в пролонгированном режиме. Кроме того, симптомы эндометриоза, особенно боль, часто характеризуются ярко выраженной зависимостью от менструального цикла. Подавление гормональных флуктуаций, таким образом, помогает в большей степени нивелировать симптомы эндометриоза.

Все КОК одинаково приемлемы для использования в пролонгированных схемах или есть какие-то предпочтения?

Предпочтения, безусловно, существуют, и они определяются двумя обстоятельствами: возможностью наилучшего обеспечения контроля менструального цикла и преимуществами КОК в том или ином лечебном аспекте. Исходя из первого обстоятельства, к применению в пролонгированном режиме рекомендуются низкодозированные, а не микродозированные КОК. Второе обстоятельство определяет выбор, к примеру, Жанина при эндометриозе, Ярины при предменструальном синдроме и так далее.

Какой вариант пролонгированного режима (63 + 7; 189 + 7 и т.д.) лучше?

Наилучшим окажется тот вариант пролонгированного режима, который позволит максимально эффективно контролировать цикл и/или добиться максимального лечебного эффекта. Необходимо учитывать и пожелания самой пациентки иметь или полностью исключить менструальноподобные кровотечения отмены. С позиций контрацепции и лечения никакой разницы между вариантами пролонгированных режимов нет.

Обязательно ли строго придерживаться длительности приема таблеток, кратной 21-му дню?

Традиционно продолжительность того или иного режима рассчитывается умножением на то или иное число стандартной 21-дневной длительности. Причиной такого выбора является никак не физиологическое обоснование, а элементарное удобство непрерывного приема блистеров, содержащих 21 таблетку. В принципе продолжительность пролонгированного режима может быть любой, не кратной 21 дню, а, в идеале, индивидуально подобранной для каждой женщины.

Такой индивидуальный подбор можно осуществлять, ориентируясь на кровотечения прорыва. Первое правило, которого необходимо придерживаться, – это минимальная длительность использования КОК, равная 21 дню. По окончании 21-го дня пациентка продолжает прием таблеток из следующего блистера неопределенно долго, вплоть до начала кровяных выделений. Второе правило предусматривает отмену КОК при появлении кровяных выделений на фоне пролонгированного приема. Таким образом, мы превращаем кровотечение прорыва в кровотечение отмены. После 7-дневного перерыва возобновляем прием таблеток, используя те же правила. Длительность циклов будет разной, но не менее 21-го дня, а приверженность женщины методу повысится. Перерывы в приеме таблеток пациентка также может делать по собственному желанию, когда ей удобнее иметь кровотечение отмены, не забывая при этом о соблюдении минимальной 21-дневной длительности цикла и максимальном 7-дневном перерыве.

Какой перерыв между пролонгированными циклами следует делать (7 дней или меньше)?

Семидневный перерыв – это максимально возможный перерыв в приеме таблеток. Безгормональный интервал, превышающий 7 дней, снижает противозачаточную эффективность препарата. Интервалы менее 7 дней допустимы в пролонгированных циклах так же, как и при стандартном приеме препаратов. Для получения кровотечения отмены достаточно 3-дневного перерыва, следовательно, промежутки между циклами могут составлять от 3 до 7 дней.

Как долго можно использовать КОК в пролонгированном режиме?

Для достижения контрацептивных целей КОК в пролонгированном режиме можно назначать столь же долго, сколь и по стандартной схеме, то есть сколько существует необходимость в контрацепции и предпочтение женщины использовать пролонгированный режим.

Как долго необходимо назначать КОК в пролонгированном режиме, если преследуются лечебные цели?

Общая продолжительность приема КОК не регламентируется режимом. Предположим, планируя лечение гиперпластических процессов эндометрия, мы назначаем 6 стандартных циклов приема препарата. Этому курсовому лечению будет эквивалентно, к примеру, 2 пролонгированных 63-дневных цикла. Таким образом, общая длительность лечения укорачивается за счет безгормональных интервалов при сохранении суммарной курсовой дозы введенного лекарственного средства.

В некоторых случаях мы выбираем другой способ планирования лечения. Например, при эндометриозе для получения достаточного эффекта гормональная терапия должна продолжаться не менее 6 месяцев. Используя пролонгированные циклы, мы не укорачиваем общий курс лечения и добиваемся оптимальных результатов.

Итак, курсовая длительность лечения выбирается исходя из особенностей заболевания, вне зависимости от того, стандартный или пролонгированный режим используется.

Часто ли во время пролонгированного приема КОК, по сравнению со стандартным использованием, появляются кровотечения прорыва? Как к ним относиться?

Так называемые кровотечения прорыва, возникающие во время приема гормональных препаратов, обусловлены особенностями физиологической реакции слизистой оболочки тела матки на непрерывное введение прогестинов. Этинилэстрадиол отчасти компенсирует эту реакцию, обеспечивая стабильность эндометрия, но при использовании пролонгированных режимов отсутствуют перерывы в приеме прогестинов, и их влияние на эндометрий усиливается. В результате непрерывное применение любых препаратов, содержащих прогестины, сопровождается повышенной частотой кровотечений прорыва. Относиться к ним нужно как к закономерной реакции организма на прием гормонов и не расценивать их в качестве признака нездоровья или недостаточного противозачаточного эффекта.

Частота кровотечений прорыва при использовании КОК сопоставима с таковой при применении чисто прогестагенной контрацепции. Сравнивать этот показатель с частотой кровотечений прорыва при использовании стандартных режимов не очень корректно по причине наличия закономерных кровотечений отмены у женщин, принимающих КОК по стандартной схеме. Оценка контроля цикла при использовании КОК проводится следующим образом: определяется количество дней кровотечения/кровомазанья за 3 месяца приема препарата вне зависимости от режима применения. При этом под кровотечением подразумевают те кровяные выделения из половых путей, которые требуют двух и более гигиенических средств в день, а под кровомазаньем – выделения, для которых достаточно одного гигиенического средства в течение дня. Если количество дней кровотечения/кровомазанья за 3 месяца уложилось в 3 недели, то это соответствует дням кровотечения в нормальном менструальном цикле и расценивается как норма, вне зависимости были ли это кровотечения прорыва или кровотечения отмены.

Превышение количества дней кровотечения/кровомазанья, выходящее за пределы 21 дня, встречается практически с одинаковой частотой (менее 20%) при использовании стандартных и пролонгированных режимов приема КОК. В таких случаях следует оценить, кровотечение или кровомазанье составляет основу такого превышения. Если кровомазанье – дополнительных мер обычно не требуется, потому что эндометрий чаще всего сам адаптируется к новому гормональному статусу в течение 2-3 месяцев. Если кровотечение – могут потребоваться дополнительные меры по обеспечению стабилизации эндометрия.

Что можно использовать при появлении кровяных выделений на фоне пролонгированного приема КОК?

В случае необходимости дополнительного обеспечения стабильности эндометрия можно применять те же методы, которые рекомендуются во время кровотечений прорыва на фоне чисто прогестагенной контрацепции. Например, провести 5-7-дневный курс лечения доксициклином, особенно актуальный для женщин с анамнестическими данными о воспалительных заболеваниях органов малого таза. Основным эффектом доксициклина при этом будет не антибактериальное действие, а способность влиять на экспрессию в эндометрии матриксных металлопротеиназ. Именно эта способность позволяет использовать антибиотик доксициклин для контроля менструального цикла при кровотечениях прорыва.

Нестероидные противовоспалительные средства в средних терапевтических дозах также являются методом выбора. Участие медиаторов воспалительной реакции в реализации кровотечений прорыва делают такой выбор патогенетически обоснованным. Возможно использование витаминов-антиоксидантов, например, витамина Е (до 600 мкг/сутки), аскорбиновой кислоты (до 1 г/сутки), рутина, в том числе в виде комплексных препаратов (аскорутина, положительно влияющего на сосудистую стенку, до 16 таблеток/сутки). Данная группа препаратов может назначаться и как монотерапия, и в комплексе с другими лекарственными средствами.

Кровоостанавливающие средства (викасол, дицинон, транексам) применяются при обильных кровяных выделениях.

Наконец, приемлемым методом борьбы с кровотечениями прорыва является увеличение дозы используемого КОК на 1-2 таблетки с последующим уменьшением, как это осуществляется при проведении гормонального гемостаза.

Что делать, если во время перерыва в приеме КОК не наступает менструальноподобное кровотечение отмены?

Аменорея может оказаться следствием выраженного действия прогестагенного компонента КОК на эндометрий, и тогда ее не следует расценивать как патологический симптом. Чаще такой вариант аменореи наблюдается при использовании Жанина. В случаях, когда Жанин назначается с лечебной целью при эндометриозе, аменорея может считаться даже хорошим признаком, отражающим достаточное прогестагенное действие диеногеста.

Возможно развитие аменореи в результате гиперторможения секреции гонадотропинов в гипоталамо-гипофизарной системе и, следовательно, фолликулогенеза с резким снижением синтеза собственных гормонов. Такая реакция наблюдается с частотой, соответствующей популяционной частоте функциональной гипоталамической аменореи и, вероятнее всего, возникает у предрасположенных лиц. Гиперторможение встречается одинаково редко при использовании стандартного или пролонгированного режима. В течение 2-3 месяцев после отмены КОК менструальный цикл обычно спонтанно восстанавливается. Если этого не происходит, необходимо провести обследование, направленное на поиск причины аменореи. Реакции гиперторможения в анамнезе при условии спонтанного восстановлении менструального цикла не являются противопоказанием к назначению КОК в любом режиме.

Также при аменорее необходимо исключить беременность, особенно в случае, если наблюдались ошибки пользователя или заболевания ЖКТ, связанные с возникновением диареи (пропуск таблеток, прием таблеток позже необходимого времени и т.д.).

Нет ли повышенной опасности при использовании пролонгированных режимов в отношении повышения уровня пролактина, а также нарушения функции щитовидной железы или возникновения (усугубления) симптомов мастопатии?

Результаты проведенных к настоящему времени исследований не выявили никакой разницы по риску возникновения указанных отклонений при использовании стандартных или пролонгированных режимов. В отношении мастопатии пролонгированные схемы, вероятно, более благоприятны, поскольку мастопатия является одним из заболеваний, зависимым от гормональных флуктуаций. Что касается масталгии, мастодинии и других симптомов эстрогензависимой задержки жидкости, то разницы в частоте их появления, как побочного эффекта приема пролонгированных и стандартных схем КОК, не было выявлено.

Как консультировать пациенток, которым рекомендуется пролонгированный режим?

Если женщина обращается по поводу контрацепции, следует объяснить ей преимущества стандартного и пролонгированного режима и предоставить свободу выбора. В случае лечебных показаний к пролонгированному приему КОК режим выбирает врач, но этот выбор должен быть аргументирован перед пациенткой, за которой сохраняется право отказа от предложенного метода и предпочтения обычной схемы. При согласии женщины использовать пролонгированный режим для контрацепции или лечения выбирается оптимальный вариант режима по длительности цикла, безгормональному интервалу. Некоторым пациенткам, особенно тем, кто уже имел опыт пользования КОК, можно сразу предложить индивидуальный подбор схемы. В любом случае оптимизация режима будет проводиться при последующих визитах пациентки.

Контроль менструального цикла обязательно следует обсудить при назначении пролонгированного режима. Суть кровотечений прорыва должна быть объяснена с особым акцентом на закономерность их появления. Для уточнения индивидуальной реакции на непрерывное введение гормонов пациентка должна вести менструальный календарь в течение всего времени приема КОК (хотя это пожелание распространяется абсолютно на всех женщин репродуктивного возраста, в том числе и не принимающих никакие лекарственные средства). Кровотечение и кровомазанье обозначаются в менструальном календаре разной штриховкой. Через 3 месяца на повторном визите проводится оценка менструального календаря и оптимизируется схема приема.

Естественно, что при обращении пациентки до истечения 3 месяцев все возникшие у нее вопросы, в том числе и по контролю менструального цикла, решаются, исходя из конкретной клинической ситуации. По аспектам переносимости, безопасности, лечебным эффектам наблюдение женщин, получающих КОК в стандартном и пролонгированном режимах не отличается.

1. Как выбрать оральные контрацептивы?

Можно ли сделать это самостоятельно или надо идти к врачу? Какие анализы сдавать?

Каждый из нас уникален. Организм человека имеет индивидуальные особенности, предсказать реакцию на появление новых переменных в этой стабильной системе заранее практически невозможно. Назначение любого препарата может быть сопряжено с риском возникновения побочных эффектов. Оральные контрацептивы (ОК) – это очень большая группа препаратов. Для того, чтобы оценить, насколько эффективным и безопасным будет использование противозачаточных таблеток именно для вас, следует посетить врача, чтобы на приеме вас подробно опросили, рассказали о плюсах и минусах каждого вида препаратов, предупредили о возможных побочных эффектах.

Противозачаточные таблетки бывают двух типов: (КОК) – комбинированные оральные контрацептивы. Они содержат комбинацию из эстрогена (синтетического или натурального эстрадиола) и гестагена (аналог натурального прогестерона) в различных дозировках.

Эти средства бывают трех разных видов – монофазные (каждая таблетка содержит одинаковую дозу обоих гормонов), двухфазные (в упаковке два типа таблеток с одинаковой дозой эстрогена, но доза гестагена в них различается, в таблетках первой фазы цикла его несколько меньше, чем в таблетках для второй фазы менструального цикла) и трехфазные (упаковка содержит три типа таблеток, соотношение и дозы гормонов в них разные). Эти препараты очень просты в применении и при правильном приеме обеспечивают практически 100% защиту от нежелательной беременности. Современные КОК содержат микродозы или низкие дозы гормонов и хорошо переносятся. Согласно данным последних исследований, использование КОК в качестве контрацепции снижает риск рака яичников, эндометрия и рака толстого кишечника. Однако, есть ряд ситуаций, в которых отнестись к приему таких контрацептивов следует с осторожностью.

Также существуют оральные контрацептивы, содержащие только гестагенный компонент, так называемые «мини-пили». Их преимущество заключается в том, что такую гормональную контрацепцию можно применять в период кормления грудью, их могут использовать женщины, имеющие противопоказания для приема эстрогенов. Но есть и оборотная сторона медали – ОК, содержащие только гестагены, чаще вызывают побочные реакции в виде мажущих кровяных выделений (за счет истончения эндометрия на фоне дефицита эстрогенов), перепадов настроения, нагрубания и тяжести в молочных железах.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи, для назначения гормональной контрацепции необходимо подробно рассказать свой анамнез, ответив на все вопросы врача, пройти осмотр молочных желез и осмотр на гинекологическом кресле. При хорошем состоянии здоровья и отсутствии рисков, можно назначать противозачаточные. Не будет лишним проведение УЗИ органов малого таза и молочных желез, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей и анализа крови на свертываемость, но обязательным это не является.

2. Нужно ли делать перерыв в приеме противозачаточных таблеток? 

Нет, не нужно. Практически все современные гормональные контрацептивы содержат очень низкие дозы гормонов, поэтому их можно принимать годами. Кроме того, при использовании КОК (таблеток, содержащих эстрогенный компонент), риск тромбообразования значительно повышается в первые месяцы приема, так что когда вы делаете паузу в приеме таблеток, а потом снова начинаете их пить, ваш период повышенного риска тромбоза увеличивается на несколько месяцев в году.

3. Как противозачаточные таблетки взаимодействуют с другими лекарствами?

Правда, что из-за антибиотиков их действие становится слабее?

Гормональные контрацептивы, особенно комбинированные, могут усиливать побочное действие и токсичность некоторых препаратов (например, анальгина, некоторых антидепрессантов и транквилизаторов, препаратов для лечения бронхиальной астмы), могут ослаблять действие препаратов для лечения гипертонии и некоторых других групп лекарств. Также на действие самих оральных контрацептивов может отрицательно влиять прием лекарств, воздействующих на центральную нервную систему за счет изменения гормонального фона.

Единственным антибиотиком, который значимо уменьшает эффективность действия и эстрогенов, и гестагенов, является рифампицин. Когда вы принимаете этот препарат совместно с любым ОК, необходимо дополнительно предохраняться барьерным методом (презерватив) на протяжении всего времени лечения. Большинство известных антибиотиков можно совмещать с оральными контрацептивами при условии соблюдения правил приема и доз препаратов.

4. Могут ли гормональные таблетки повлиять на снижение/увеличение веса?

Многие женщины говорят, что они провоцируют чувство голода — это так?

Чаще всего женщины замечают прибавку в весе в 1-3 кг в первые месяцы приема ОК. В этот период организм адаптируется к новым условиям в организме, на фоне этого может наблюдаться незначительная задержка жидкости в тканях. Это абсолютно нормальный процесс, если у вас не появляются плотные, напряженные отеки. К тому же, гестагены – обязательный компонент любых противозачаточных таблеток, оказывают некоторое влияние на метаболизм инсулина, и, за счет изменения уровня сахара в крови, могут вызывать усиление чувства голода. Ни один современный гормональный контрацептив не может вызвать увеличение веса, если вы соблюдаете режим питания. Для того, чтобы в период адаптации к ОК было проще контролировать аппетит, гинекологи советуют вести дневник питания, чтобы вы самостоятельно могли оценить, что и когда вы едите.

5. Действительно ли противозачаточные таблетки усиливают выработку меланина?

И провоцируют появление пигментных пятен?

Контрацептивы содержат аналоги натуральных половых гормонов, эстрогена и прогестерона, которые через специфические рецепторы влияют на меланоциты, увеличивая выработку меланина. Однако, индивидуальная чувствительность (количество рецепторов к определенным гормонам на поверхности клеток, чем их больше – тем более выраженный эффект эти вещества оказывают на конкретного человека) у всех разная, а дозы гормонов в наиболее распространенных ОК очень низкие. При соблюдении мер предосторожности в периоды высокой солнечной активности, использовании солнцезащитных кремов, вы вряд ли столкнетесь с гиперпигментацией.

6. Как таблетки влияют на репродуктивную систему?

Существует ли риск бесплодия (или определенных осложнений) от их приема?

Гормональные контрацептивы оказывают комплексное действие на женский организм:

• блокируют выработку действующих на яичники гормонов в гипофизе, подавляя овуляцию;
• увеличивают вязкость слизи в канале шейки матки, что затрудняет продвижение сперматозоидов;
• уменьшают толщину эндометрия и меняют его структуру;
• оказывают действие на перистальтику маточных труб.

Эти механизмы обеспечивают надежную защиту от нежелательной беременности. Современные противозачаточные таблетки – это абсолютно обратимый метод контрацепции.

Большинство женщин, переставших принимать ОК, может забеременеть уже в первый месяц после отмены. В других случаях, стабилизация менструального цикла происходит в период до 3 месяцев. Если после отмены ОК ваш цикл не вернулся в привычное состояние как до начала приема таблеток за 3 месяца, необходимо обратиться к врачу для того, чтобы исключить беременность или заболевания.

7. Помогают ли противозачаточные таблетки при лечении гормонального акне?

Каким образом? Что должно входить в их формулу? Есть ли риск побочных действий — возможно, что от приема противозачаточных таблеток ситуация с высыпаниями только ухудшится? Если перестать пить таблетки может ли акне появится снова?

Одним из факторов развития акне является гиперсекреция сальных желез, возникающая как при повышенном уровне андрогенов (мужских половых гормонов), так и при высокой чувствительности к ним.

Существуют КОК, которые содержат гестагены, уменьшающие выработку мужских половых гормонов в организме и влияющих на рецепторы к ним. В составе КОК с антиандрогенным эффектом может входить один из этих гормонов:

• дроспиренон
• диеногест
• хлормадинон
• ципротерон

Чаще всего в составе микродозированных и низкодозных таблеток встречаются дроспиренон и диеногест. ОК с ципротероном рекомендован для применения в позднем репродуктивном периоде, в юном возрасте лучше выбрать препарат с другим составом.

Побочные эффекты в виде усиления высыпаний при применении антиандрогенных КОК встречаются очень редко. Однако, необходимо четко представлять себе, каким образом таблетки влияют на гормональный фон: пока вы принимаете КОК, гормоны действуют на организм, в том числе уменьшают количество высыпаний за счет подавления эффектов андрогенов. Когда вы заканчиваете прием КОК, гормональный фон возвращается на тот уровень, который был до приема таблеток. Часто девушкам кажется, что после отмены контрацептивов ситуация с акне стала хуже, чем была до, но не стоит забывать, что лечение акне – это длительный процесс, и основную роль в нем играют комплексный подход и добросовестное выполнение всех врачебных рекомендаций. КОК не лечат акне сами по себе, их назначают в составе терапии, которую необходимо подбирать на приеме у дерматовенеролога.

8. Как влияет курение на эффективность ОК?

Какие могут быть побочные эффекты?

Курение никак не влияет на эффективность противозачаточных средств, контрацептивный эффект не снижается. Курение увеличивает свертываемость крови, эстроген в составе КОК обладает аналогичным действием, что в совокупности может приводить к тромбозам. С осторожностью следует относиться к подбору ОК, если вы выкуриваете больше 15 сигарет в день. В такой ситуации лучше воздержаться от эстрогенсодержащих таблеток и остановить свой выбор на препаратах, содержащих только гестагены.

9. Противозачаточные таблетки могут влиять на ментальное здоровье?

Некоторые из-за приема контрацептивов жалуются на депрессию, перепады настроения и раздражительность.

Противозачаточные таблетки могут влиять на настроение и общий эмоциональный фон. Эстрогены стимулируют ЦНС, гестагены подавляют.

Есть наблюдения, показывающие связь между приемом ОК, содержащим только гестагены, и увеличением количества депрессивных эпизодов у женщин, но этот вопрос еще не исследован подробно. Многие женщины, наоборот, отмечают уменьшение симптомов ПМС при приеме гормональной контрацепции. Это происходит за счет выравнивания гормонального фона и отсутствия циклических изменений.

Запись на прием к врачу-гинекологу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

Чтобы уточнить цены на прием врача-гинеколога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже:

Существует так много вопросов про КОК. Основные из них: «что же это за «зверь» такой, таблетки эти? И почему забеременеть нельзя? И как они действуют? И что происходит с организмом? А что будит если перестать их пить?» Ниже приведены доступные ответы на эти и многие-многие другие вопросы про КОК…

Действие КОК начинается сразу. С первого цикла приёма, блокируется те самые факторы в голове, которые и вызывают овуляцию. Создаётся этот эффект за счёт насыщения в организме «внешних» таблеточных гормонов, гипофиз в получая сигнал с периферии о том, что в организме всё в порядке, нужных гормонов много и всего достаточно, организм сыт, все довольны, все спокойны — ВСЕМ СПАТЬ! И так на протяжении 21 дня приёма таблеток!

Так что же делают КОК?

КОК – глубокий наркоз для яичников, сильнейшее успокаивающее гормонов, обманка природы, «химическая иллюзия беременности», «тормоза для гипофиза». Ну какие ещё аллегории придумать? «Миф о беременности в организме» — вот это точно! Именно «миф»! В общем они создают в организме сигнал «я беременная» или «овуляция не нужна», обман яичников. Яичники засыпают, и тихо спят, сопя, вырабатывая что-то там для проформы (чтобы о них совсем не забыли).

Мазня… Почему?

 Создаётся эффект торможения! Правда, иногда такого сигнал бывает недостаточно силён (при низко дозированных КОК), и яичники «вскакивают», начинают вырабатывать совсем не к месту свои гомоны, появляется «мазня» во время приёма КОК — борьба внешних и внутренних гормонов!

А что будет после отмены?

 При отмене таблеток иногда процесс пробуждения у яичников может затянуться, и тогда происходят задержки после отмены КОК, кстати, это бывает крайне редко. Всё же природа сильна и как мы не пытаемся иной раз победить силы природы, они оказываются сильнее. Нужно продолжать род. Организм будет стремиться к этому, а для этого и нужен менструальный цикл!

Что происходит при пропуске таблетки?

Если организм не получил свою «обманную дозу» в очередной приём, яичники слегка пробуждаются и для проформы, не зря же их разбудили, могут выдать овуляцию. Конечно, не сию секунду, но достаточно быстро. Поэтому и необходимо применять дополнительную контрацепцию при пропуске даже одной таблеточки!

Перерыв 7 дней. Для чего он?

Женщина — остаётся женщиной, и ей важна менструация «как память», и если менструации не будет, то не будет никаких ориентиров, к которым привыкает женщина. А они ей необходимы.

Перерыв так же необходим для того, чтобы не давать уснуть яичникам, что бы всё же делали они «вдох» и помнили, что есть ещё ради чего жить и работать.

Кстати, для этого же и нужно делать перерыв на один цикл приёма после 6-8ми циклов приёма таблеток. При отмене КОК голова даёт сигнал матке – «гормонов нет – менструируй, работай!!!», эндометрий отторгается, приходит, якобы, менструация.

Сколько пить?

При регулярных перерывах в приёме КОК пить их можно достаточно долго, только обязательно с перерывами не более чем на цикл. За это время организм отдыхает, кровь нормализуется. Кстати, в это перерыв и можно сдать коагулограмму (свертывающую систему посмотреть).

Не глушите свои гормоны надолго! Организм может забыть, что от него требуется. Тогда будет «синдром гиперторможения яичников», он очень и очень сложно лечится.

Я думаю, что вопросы про КОК останутся… И снова, и снова, и снова будут спрашивать: «Так что это за зверь — КОК?!»