Как изменить состав желчи для лечения желчнокаменной болезни

авторы:

Питание является важнейшей составляющей частью терапии заболеваний желчевыводящих путей. С помощью диеты можно воздействовать на различные механизмы патогенеза при данной патологии: холестатический синдром, нарушение физико-химических свойств желчи, воспаление, дисмоторику желчевыводящих путей и кишечника.

Оглавление:

Для нормального функционирования билиарной системы необходимы следующие условия: адекватная выработка желчи гепатоцитами, беспрепятственный ее пассаж по желчевыводящим путям, хорошая сократительная функция желчного пузыря и нормальное давление в просвете двенадцатиперстной кишки.

Питание является важнейшей составляющей частью терапии заболеваний желчевыводящих путей

Белок в рационе

Холерез (выделение желчи печеночными клетками) зависит от характера питания, прежде всего от количества и качества белков в рационе. Большинство клиницистов считают, что количество белков в рационе должно соответствовать физиологической норме: 1 г на 1 кг идеальной массы тела, из них 50 % должны составлять белки животного происхождения (мясо, рыба, птица, яйца, молочные продукты).

Белки являются важнейшим фактором, обеспечивающим стабильность растворов холестерина за счет увеличения содержания желчных кислот и относительного снижения уровня холестерина. Животные белки богаты незаменимыми аминокислотами и липотропными факторами (метионином, холином), которые предупреждают развитие жировой дистрофии печени. Из продуктов растительного происхождения большое количество метионина и холина содержат соевая мука, овсяная и гречневая крупы. Особый интерес представляют серосодержащие аминокислоты (метионин, цистин, цистеин), так как сера усиливает холерез, входит в состав цитохромов и таурина, необходимого для связывания желчных кислот. Аминокислоты триптофан и тирозин также стимулируют синтез в печени желчных кислот. Повышенное количество белков (до 1,5 г/кг) требуется больным при наличии белково-энергетической недостаточности.

Адекватно обеспечить потребности организма в белке только за счет обычной пищи — слишком сложная задача диетологии во многих клинических случаях, особенно когда идет речь о лечении больных в острой фазе заболеваний, в случаях энтеральной несостоятельности пищеварительного конвейера и, конечно, при белково-энергетической недостаточности. Именно для этого согласно Приказу Минздрава РФ № 330 от 5.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316) для оптимального решения данной проблемы рекомендованы специализированные продукты питания.

В первую очередь здесь стоит обратить внимание на смеси белковые композитные сухие (СБКС) (такие, например, как «Дисо®» «Нутринор», «Дисо®» «Нутрифиб») — группу продуктов наиболее глубоко и по широкому диапазону нозологических форм с хорошими результатами, изученных в клинической медицине. За счет введения данных продуктов в стандартные, специализированные и индивидуальные диеты осуществляется замена до 20 % белков ежедневного рациона диетического питания пациента белками, обладающими высокой пластичностью, способностью быстро и без перегрузок ферментных систем утилизироваться на всех физиологических этапах пищеварения, выигрышно по отношению к белкам традиционного питания россиянина не сопровождающимися неблагоприятными реакциями организма в виде различных форм пищевой непереносимости.

Для решения рассматриваемого вопроса у больных с билиарной патологией смеси белковые композитные сухие вводятся в карточки- раскладки в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного) питания. Следует обратить внимание, что СБКС, относящиеся к категории средств усиленного диетического питания, безопасны и соответствуют установленным санитарно-гигиеническим нормам.

Наиболее часто в своей клинической деятельности мы (авторы данной статьи) используем смесь белковую композитную сухую «Дисо®» «Нутринор». Этот продукт имеет хорошие вкусовые данные, при использовании не нарушает привычных органолептических и вкусовых качеств готовых блюд, его применение значительно сокращает время приготовления специализированных блюд (исключается процесс протирания). В 20,0 г (1 ст. л.) смеси «Дисо®» «Нутринор» содержится 8,0 г белков высокой биологической активности, поэтому двукратный прием этого продукта обеспечивает 20–25 % суточной потребности белка.

Приводим несколько вариантов приготовления готовых блюд с использованием смесей белковых композитных сухих для больных с обострениями хронических заболеваний системы желчевыделения и при острых билиарных процессах:

• При приготовлении слизистых супов муку (рисовую, овсяную, гречневую, злаковую) смешать с «Дисо®» «Нутринор», постепенно, небольшой струей засыпать в кипящую воду при постоянном помешивании. Варить до готовности.
• При приготовлении каш крупу перебрать, промыть в холодной и горячей воде, откинуть на сито, затем засыпать в кипящую воду, варить до полуготовности, затем добавить «Дисо®» «Нутринор», вымешать и варить до готовности.

Большой опыт авторов настоящей статьи в использовании белковых специализированных продуктов в диетическом питании при самых различных заболеваниях, в том числе послеоперационных состояниях, позволяет им планировать серию статей по данному вопросу в будущих номерах журнала.

Режим питания при заболеваниях желчевыводящих путей

Большое значение для профилактики и лечения холестатического синдрома имеет режим питания. Сокращение желчного пузыря происходит в ответ на прием пищи. «Лучшим средством, противодействующим застою желчи, является частый прием пищи… каждые 3–4 часа», — писал основоположник отечественной диетологии М. И. Певзнер (1949). Это положение часто нарушается пациентами, рацион у некоторых состоит из завтрака и ужина. Редкие приемы пищи способствуют развитию холестаза (недостаточности выделения желчи, обусловленной нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам), а при наличии повышенной литогенности желчи — образованию камней. Дробное питание помогает избежать переедания. Обильные приемы даже диетической пищи могут вызвать боль и диспепсические явления, спровоцировать приступ печеночной колики у больных желчнокаменной болезнью.

Жиры в рационе

Наиболее выраженным холекинетическим действием обладают жиры. Жиры улучшают вкусовые качества пищи, вызывают чувство насыщения, способствуют усвоению жирорастворимых витаминов (A, D, E, К), являются самым богатым источником энергии.

Из животных жиров лучше всего использовать сливочное масло, так как оно хорошо усваивается и содержит витамины А, К, арахидоновую кислоту. Не вызывает сомнений необходимость ограничивать в питании тугоплавкие жиры (бараний, свиной, говяжий), потому что они трудно усваиваются, содержат много холестерина и насыщенных жирных кислот, могут способствовать образованию холестериновых камней и развитию жировой инфильтрации печени.

Особое место в лечебном питании при заболеваниях желчевыводящих путей принадлежит растительным маслам: подсолнечному, кукурузному, оливковому, хлопковому, соевому и др. Растительное масло усиливает процессы желчеобразования и желчеотделения за счет стимуляции синтеза гормона холецистокинина. Содержащиеся в нем полиеновые жирные кислоты — линолевая, линоленовая, арахидоновая — активируют ферменты липолиза, улучшают обмен холестерина, способствуя образованию его более лабильных эфиров. Арахидоновая кислота синтезируется в организме из линолевой, а последняя является незаменимой. В наибольшем количестве линолевая кислота содержится в подсолнечном и кукурузном маслах. Мононенасыщенной олеиновой кислотой богаты оливковое, горчичное, миндальное и персиковое масла. По сравнению с другими маслами оливковое масло лучше переносится при болезнях гепатобилиарной системы, хроническом панкреатите.

Полезно нерафинированное подсолнечное масло, в котором содержание витамина Е в 4 раза больше, чем в оливковом, к тому же оно является хорошим источником фосфолипидов. Витамин Е обладает выраженной антиоксидантной активностью, предохраняет полиненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран от перекисного окисления. Арахидоновая кислота является предшественником простагландинов, которые усиливают моторику гладкой мускулатуры, в том числе и желчного пузыря, а простагландин Е2 обладает цитопротективным действием, то есть защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждающего действия желчных кислот, этанола, щелочей, кислот, гипертонического раствора хлористого натрия, нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостериодов. Однако избыточное потребление полиненасыщенных жирных кислот у больных с гипертригицеридемией может повышать литогенность желчи и способствовать развитию камней.

Ограничить жиры?

Количество жиров в рационе больных с патологией гепатобилиарной системы определяется индивидуально. Вопреки распространенному мнению врачей и больных о необходимости строгого ограничения жиров при заболеваниях желчевыводящих путей, большинство клиницистов в настоящее время считают, что общее количество жиров в рационе большинства пациентов должно соответствовать индивидуальной физиологической норме.

Ограничение или увеличение жиров показано лишь в определенных ситуациях. Основная стандартная диета, предложенная Приказом Министерства здравоохранения РФ от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) вместо диеты № 5, и вариант диеты с механическим и химическим щажением (вместо диеты № 5а) рекомендуют 70–80 г жиров, из них 25–30 г растительных.

Ограничивают общее количество жиров в рационе до 50 г в сутки и менее лишь в некоторых случаях: при стеаторее любого генеза (печеночной, панкреатической, кишечной), при поносах; при печеночно-клеточной недостаточности, при необходимости щадить билиарную систему (например, в ранние сроки после холецистэктомии).

Ограничивают растительные масла у больных с частыми приступами печеночной колики. Иногда имеет место необоснованное ограничение или исключение растительных масел из рациона из-за боязни спровоцировать боль. Однако желчегонное действие растительного масла у больных холециститом и желчнокаменной болезнью значительно меньше, чем у здоровых людей, за счет снижения синтеза желчегонных гормонов (холецистокинина, бомбезина и др.) на фоне атрофического дуоденита.

Увеличивают общее количество жиров до 100–120 г за счет растительных при необходимости усилить желчегонное действие пищи. При этом соотношение животных и растительных жиров составляет 1:1. Подобную диету можно назначить на ограниченный срок (не более 3 недель) при наличии внепеченочного холестаза и запоров. Важно жиры распределить равномерно в течение дня и избегать технологических приемов приготовления пищи (тушения, пассерования и жарения), при которых образуются токсические продукты термического окисления жиров (альдегиды, кетоны, акролеин) и частично разрушаются полиненасыщенные жирные кислоты.

Соки — возбудители секреции

В профилактике и лечении холестаза значительную роль играют соки. По данным Н. И. Лепорского (1877–1952, советский терапевт, автор трудов по физиологии и патологии кровообращения, пищеварения и высшей нервной деятельности), самыми сильными возбудителями желчеобразования являются морковный, редечный, репный и огуречный соки, которые увеличивают выработку желчи в 2–3 раза.

Желудочную секрецию сильнее всего стимулируют свекольный, капустный и брюквенный соки, особенно разбавленные в 10 раз. При этом морковный, капустный и брюквенный соки не вызывают раздражения слизистой оболочки желудка в отличие от свекольного и редечного.

Сочетание овощных соков с белками, жирами и углеводами пищи приводит к увеличению желчеобразования в среднем на 49 %. По мнению Н. И. Лепорского, сочетание овощей с жирами — это холеретика (желчегонное средство), не уступающая многим лекарствам. В последующие годы другими исследователями было также показано стимулирующее влияние овощей и соков на функции желудка, поджелудочной железы и желчеотделение. Так, в своей клинической деятельности мы с успехом применяли диету с включением на второй завтрак сырой тертой моркови (150 г) с растительным маслом (10 г) и добавлением 6 г микрокристаллической целлюлозы в кислородный коктейль, котлеты, запеканки или соусы. На фоне данной диеты достоверно чаще по сравнению со стандартной диетой № 5 уменьшались явления холестаза и запоры.

Уменьшить воспаление

С целью уменьшения воспаления в желчном пузыре в диете ограничивают поваренную соль до 3 г в сутки и простые углеводы (10 % от общего количества углеводов), избыточное потребление которых не только поддерживает воспаление, но и увеличивает насыщение желчи холестерином, способствует застою желчи и сдвигу ее рН в кислую сторону, таким образом, создает условия для образования холестериновых камней. Общее количество углеводов соответствует физиологической норме.

Ценность пищевых волокон

Для снижения интрадуоденального давления и, таким образом, для улучшения оттока желчи необходимо обеспечить регулярный стул за счет достаточного потребления воды (которая необходима также и для гидрохолереза), растительных масел и пищевых волокон. Пищевые волокна понижают давление в двенадцатиперстной кишке и тем самым улучшают отток желчи в кишку. Основными представителями пищевых волокон являются неперевариваемые углеводы — целлюлоза (клетчатка), гемицеллюлоза, пектиновые вещества. Источники пищевых волокон — это фрукты, ягоды, овощи, отруби. Данные продукты обладают и другими лечебными свойствами: они ощелачивают желчь, содержат витамины С и Р, каротиноиды. Дефицит пищевых волокон, обусловленный употреблением в пищу рафинированных продуктов питания, способствует росту в цивилизованных странах заболеваемости желчнокаменной болезнью. Пищевые волокна способствуют размягчению кала, усиливают перистальтику кишечника, экскрецию холестерина с калом. При употреблении в пищу отрубей увеличивается количество первичных и уменьшается количество вторичных желчных кислот. Это объясняется влиянием пищевых волокон на бактериальную флору кишечника, которая участвует в дегидроксилировании первичных желчных кислот. Связывающая способность различных пищевых волокон по отношению к желчным кислотам неодинакова. Она особенно высока у фруктов (яблок, груш), ягод (малины), овощей (цветной капусты, моркови, картофеля, пастернака, зеленого горошка), пшеничных отрубей и хлеба из непросеянной муки.

Фрукты, ягоды и овощи являются источником природных антиоксидантов (витаминов С, Р, каротиноидов), роли которых в настоящее время придается большое значение.

Улучшить свойства желчи

Одним из направлений лечебного и профилактического питания при заболеваниях желчевыводящих путей, особенно при желчнокаменной болезни, является улучшение физико-химических свойств желчи за счет снижения содержания в ней холестерина, увеличения содержания желчных кислот и щелочности, уменьшения вязкости. В диете ограничивают продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, масло сливочное, сыры, икру). При этом общее содержание холестерина в рационе не должно превышать 300 мг/сут.

Ощелачивают желчь продукты, содержащие калий, магний, кальций (фрукты, овощи, молочные продукты), в то время как избыток мясных, крупяных и хлебобулочных изделий сдвигает рН желчи в кислую сторону. С целью уменьшения концентрации желчи показано обильное питье (количество жидкости в рационе — не менее 35 мл/кг идеальной массы тела), курсы питьевого лечения минеральными водами. Для профилактики слущивания эпителия желчных путей, который может стать центром кристаллизации желчи, необходимо адекватное поступление с пищей витамина А и его предшественников — каротиноидов. Следует отметить, что усвоение жирорастворимых витаминов при патологии гепатобилиарной системы у некоторых больных может быть нарушено из-за дефицита желчных кислот.

Не навреди!

С помощью диеты можно воздействовать на моторику желчного пузыря и функцию сфинктера Одди (гладкая мышца, располагающаяся в большом дуоденальном сосочке, находящемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки). Так, при наличии гипермоторной дискинезии желчного пузыря, спазме сфинктера Одди, нефункционирующем желчном пузыре показано ограничение жиров, яичных желтков, орехов и др. Полезно включать в рацион продукты, содержащие большое количество магния, который уменьшает спазм гладкой мускулатуры. Пищевые источники магния — это отруби пшеничные, гречка, пшено, арбуз, соя, крабы, морская капуста. Следует особо подчеркнуть плохую переносимость больными холодной пищи (мороженого, кефира из холодильника и др.), которая может вызывать спазм сфинктера Одди и боль, вплоть до развития приступа печеночной колики.

При гипотонии желчного пузыря рацион должен содержать продукты, обладающие холекинетическим действием. Традиционный совет врачей «Не ешьте жирного и жареного» часто приводит к развитию гипомоторной дискинезии желчного пузыря («ленивому» желчному пузырю).

При анализе фактических рационов питания пациентов с патологией билиарной системы нами наиболее часто выявлялись следующие ошибки:

• редкие приемы пищи (2 раза в день), которые приводят к застою желчи, нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, таким образом, при нарушенной литогенности желчи способствуют формированию камней в желчном пузыре;
• повышенная энергетическая ценность рациона;
• избыток мучных и крупяных блюд, вызывающих сдвиг рН желчи в кислую сторону;
• недостаточное содержание пищевых волокон, что повышает давление в полости двенадцатиперстной кишки и тем самым приводит к нарушению нормального оттока желчи;
• недостаток растительных масел, оказывающих желчегонное действие;
• избыток продуктов, богатых холестерином и насыщенными желчными кислотами.

Определение

По определению Ю. В. Белоусова желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое рецидивирующее заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит нарушение метаболизма холестерина, билирубина, жёлчных кислот сопровождающееся образованием жёлчных камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз, общем желчном протоке (холедохолитиаз) или желчном пузыре (холецистолитиаз) [1].

Эпидемиология

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство в этой печальной статистике лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим проблема лечения «болезни благополучия», как образно назвали ЖКБ, является одной из наиболее важных в современной медицине.

Так, по сведениям различных авторов, ЖКБ выявляется у 10 — 40% населения различных возрастов, начиная с эмбрионального периода, и в натоящее время ЖКБ представляет одну из самых частых и экономически значимых медицинских проблем в индустриальноразвитых странах [2].

Распрастранённость ЖКБ колеблется в широких пределах в зависимости от региона. Так в западных странах она составляет примерно 7. 9% у мужчин и 16. 6% у женщин. В странах Азии в пределах от 3% до 15%, минимальна встречаемость холелитиаза среди населения Африки и жителей крайнего Севера, где она не привышает 5%. В тоже время существуют этнические группы с очень высокой частой встречаемости этого заболевания, например, у женщин-индейцев племени Пима она достигает 73%, так же высока встречаемость среди коренных жителей США (до 63%) , испанских и мексикансиких женщин [3].

Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. [4]

Возникновению камней в желчном пузыре подвержены 10-15% американской популяции, около 20 миллионов американцев испытывают жалобы по поводу ЖКБ, ежегодно диагностируется около миллиона новых случаев. В России встречаемость ЖКБ среди обследованного населения составлет 3-12%, в Москве она достигает 22%. [3, 5]

В настоящее время желчнокаменной болезнью страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Проанализировав динамику заболеваемости ЖКБ, отечественные авторы сделали заключение, что число больных за каждые десять лет увеличивается в два раза. Такая тенденция связана не только с изменением в образе жизни людей: снижением двигательной активности, физических нагрузок, характера питания, но и повышением возможностей современных методов диагностики этого заболевания.

Операция холецистэктомии в мире находится по частоте на втором месте после аппендэктомии. В Москве за последние пять лет частота этих операций увеличилась на 20%, и наметившаяся тенденция говорит о дальнейшем росте их числа. [6]

ЖКБ представляет собой мультифакторное заболевание. Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела, гиперлипидемия, принадлежность к женскому полу.

Именно женский пол является основным фактором риска развтия холелитиаза. Этот факт усиливается тем, что увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, тогда как у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками. В возрасте до 25 лет у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают в 3, 1%-4, 8% случаев. Если дать оценку в целом, то женщины страдают холестериновым холелитиазом в 2-6 раз чаще мужчин. [2]

К другим факторам риска относятся возраст, расовая пренадлежность, быстрая потеря веса, толератность к глюкозе, инсулинорезистентность, выскокая гликемическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, гипертриглицеридемия, беременность и приём некоторых лекарственных препаратов.

С возрастом отмечается увеличение содержания холестерина в желчи и снижение синтеза желчных кислот, что опосредованно через воздействие развивающейся во взрослом организме дислипопротеинемии на активность фермента холестерол 7а-гидроксилазы. К тому же со временем за счёт склеротических изменений в сосудах происходит нарушение гемоперфузии желчного пузыря, что способствует развитию его дисфункции.

Растёт всё большее число публикаций, доказывающих генетическую обусловленность ЖКБ. Известно, что у людей, чьи родственники имеют ЖКБ, риск её развития в 2-4 раза выше чем в популяции. В случае семейного холелитиаза генетические факторы имеют решающую роль и подчиняются аутосомно-доминантному типу наследования.

Предрасположенность к образованию жечных камней связывают с определёнными аллеями гена (ABCG5/G8), кодирующего белок-переносчик холестерина, от функции которого зависит содержание холестерина в пузырной желчи. Люди-носители аллелей ABCG5 604Q или ABCG8 D19H имеют высокий риск развития ЖКБ, вне зависимости от пола, возраста и ИМТ. Повышенная литогеность желчи может быть связана с геном His19, также участвующего в транспорте холестерина или с другим геном, ответственным за секрецию в желчь фосфотидилхолина. С одним из генов, контролирующих образование муцина MUC5AC ассоцируют гиперсекрецию слизи в желчном пузыре.

Помимо генов, непосредственно регулирующие свойства желчи, предрасположеность к холелитиазу связывают с генами, модулирующими липидный спектор крови. К ним относятся ген, кодирующий апоА, (APOA1-75 G/A), ген, отвечающий за синтез белка-рецептора для ЛПНП.

Выделяют четыре группы факторов, способствующие к образованию желчных каней:

1. перенасыщение желчи холестерином;

2. преципитация и образование ядер крисстализации в желчи;

3. нарушение сократительной, абсорбционной, сектерирующй функций желчного пузыря;

4. нарушение энетрогепатической рециркуляции желчных кислот.

Этиология

Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий желчноrаменной болезни. Первая из них — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь).

У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет. Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности).

К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др. ).

Вторая стадия желчнокаменной болезни (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печёночной циркуляции желчных кислот.

Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

Третья стадия желчно-каменной болезни — клиническая, осложненная (калькулезный холецистит острый, хронический и др. ). [7]

Разработаны международные критерии дисфункции билиарного тракта. Они включают приступы болей т. н. билиарного типа: продолжительность не менее 20 минут, боли сохраняются в течение ближайших 3 месяцев, сочетаются с другими признаками — иррадиация в спину или лопатку, сопровождаются тошнотой или рвотой, возникают в ночные часы, после приема пищи и т. д. [6]

Тиазидные диуретики, используемые для лечения артериальной гипертензии и заболеваний сердечно-сосудистой системы, могут увеличивать риск развития желчнокаменной болезни. [8]

В отношении связи между ЖКБ и приёмом оральных контрацептивов в настоящее время установлено, что эффект входящего в состав эстрогена является дозозависимым. Так малые дозы комбинированных эстроген-гестагеновых препаратов обладают низким риском развития холелитиаза. [3] При этом прием конъюгированных эквин-эстрогенов повышал риск на 67%, а комбинированной эстроген-гестагенной терапии — на 59%. [5]

Клиническими особенностями хронических холециститов при наличии сопутствующего ожирения являются возрастание частоты обострений, выраженность симптомов местного воспаления, диспепсии, морфологических и функциональных нарушений в желчевыводящей системе. Наиболее значимые изменения отмечаются при морбидном ожирении и абдоминальном типе отложения подкожно-жировой клетчатки. Пищевой рацион питания больных хроническим калькулезным и некалькулезным холециститом характеризуется повышенным потреблением жиров (150-200 мг/сут) и холестерина (более 600 мг/сут) вне зависимости от массы тела пациентов с наиболее существенными отклонениями от рекомендуемых величин при некалькулезном процессе и абдоминальном ожирении. Обострение хронического холецистита, возрастание индекса массы тела и параметров абдоминального ожирения ассоциируется с прогрессированием липидных нарушений в виде снижения общих фосфолипидов с нарастанием лизофосфатидилхолиновой фракции, увеличения уровня холестерина в основном за счет свободной фракции в эритроцитах и эстерифицированной фракции — в плазме. [9]

Холецистолитиаз является одним из распространенных осложнений в отдаленном после резекции желудка и гастрэктомии периоде. [10]

Цирроз печени служит фактором риска развития ЖКБ, что возможно связано с развитием дисфункции желчного пузыря на фоне высого уровня эстрогенов. [3]

Пик желчекамнеобразования у женщин совпадает с репродуктивным периодом, и физиологическая беременность служит «пусковым механизмом» патологических процессов в желчевыводящей системе. Это обстоятельство дало повод причислить заболевания желчного пузыря ко «вторым женским заболеваниям после гинекологических». В определенной степени это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе «переключают» энергетический обмен с углеводного на липидный. Значительно трансформируется холестериновый гомеостаз.

Высокий уровень эстрогенов, наблюдаемый во время беременности повышает эксрецию холестерина в желчь и снижает эвакуационную функцию желчного пузыря. Всё это способствует развитию сланджа и желчных камней.

Возникающая во время гестации физиологическая гиперлипидемия представляет собой метаболическую основу для развития «предстадии» ЖКБ – холестероза желчного пузыря. Между тем желчный пузырь во время беременности является типичным органом-мишенью липидного дистресс-синдрома – ЛДС.

Факторы риска, влияющие на развитие ЖКБ у женщин:
• генетическая предрасположенность к желчекамнеобразованию по материнской и отцовской линиям и их сочетание;
• нарушения менструального цикла до заболевания;
• большое число беременностей и родов;
• осложненное течение беременностей;
• мужской пол плода, его антропометрические данные и внутриутробная патология;
• продолжительность грудного вскармливания;
• прием гормональных контрацептивов;
• избыточная масса тела.

При нормально протекающей беременности у 65% женщин возникает физиологический холестероз желчного пузыря. Более чем у половины из них (40%) в послеродовом периоде при нормализации липидного метаболизма и гормонального гомеостаза происходит регресс изменений в желчном пузыре.
У 1/3 женщин, имеющих в анамнезе гормональную дисфункцию, в послеродовом периоде сохраняются дислипопротеидемия и различные формы холестероза желчного пузыря. Метаболические нарушения вследствие беременности и морфофункциональные изменения желчного пузыря можно определить соответственно как постгестационные метаболические изменения и постгестационный метаболический дистресс-синдром.
Консервативная терапия по методу акад. В. С. Савельева (консервативная блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот с помощью нового класса энтеросорбентов в виде сложной капсулированной микроэмульсии + растительные гепатопротекторные средства + пробиотики) в течение 6 мес приводит к нормализации липидного метаболизма и регрессу постгестационной патологии желчного пузыря. [11]

Патогенез

Существует два основных механизма образования желчных камней — печеночно-обменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировали желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, в частности, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; нарушения жирового обмена с увеличением массы тела, поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует так называемую литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др. [12]

Под билиарной недостаточностью понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот поступающих в кишечник через час после введения раздражителя. Клиническое определение этого состояния — расстройство внешнесекреторной функции печени, обусловленное нарушением процессов конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот с нарушением их пищеварительных функций и снижением суммарного дебита желчи.

Желчь состоит на 80% из воды и на 20% из растворенных веществ, таких как желчные кислоты, белки, холестерин, конъюгированный билирубин, ферменты, витамины, гормоны. Физиологическая роль желчи — нейтрализация кислой среды пищевой кашицы, активизация кишечных и панкреатических ферментов, эмульгация жира, активация липазы, всасывание жирорастворимых витаминов, активация перистальтики кишечника.

Желчный пузырь обладает множеством важных функций: поддержание давления в системе желчевыводящих путей, достижение необходимой концентрации желчи, реабсорбция желчи, продуцирование гормона антихолецистокинина.

Одним из самых значимых факторов риска развития билиарной недостаточности является повышение литогенности желчи. По современным представлениям ведущую роль в развитии этого состояния играют ферментные нарушения. Изменения соотношения активности ферментов, отвечающих за синтез холестерина — гидрокси-метил-глутарил — Коэнзим А — редуктазы и 7-альфа-гидроксилазы, способствующей превращению холестерина в желчные кислоты приводит к гиперхолестеринемии, при этом количество желчных кислот уменьшается. Холестерин выпадает в осадок, становясь «ядром» для образования желчного камня. [6]

При гиперхолестеринемии повышается секреция свободного холестерина (ХС) в желчь, что может приводить к отложению его компонентов в стенке желчного пузыря, и при ряде других причин – к развитию холестероза желчного пузыря (ХЖП) .

В результате обследования больных холестерозом желчного пузыря, подвергшихся холецистэктомии – уровень ХС, ТГ, ЛПНП значительно превышал нормальные показатели, отмечалась низкая концентрация антиатерогенных ЛПВП. А у 32 % больных впоследствии развивался холестероз холедоха.

В литературе встречается много различных определений холестроза желчного пузыря (ХЖП ): заболевание невоспалительной природы, характеризующееся отложением липидов в слизистой оболочке, поражением стенки желчного пузыря, проявляющимся в отложении липидов в виде свободного ХС, его эфиров и циклических предшественников, преимущественно в слизистой оболочке, а при прогрессировании процесса – в подслизистом и мышечном слоях; гиперпластическим холецистозом, представляющим собой доброкачественные дегенеративные и пролиферативные изменения нормальных тканевых элементов стенки желчного пузыря, не связанные с воспалительным процессом. Объединяя всё вышесказанное можно утверждать, что ХЖП – это патология, которая в первую очередь связана с нарушением липидного метаболизма в печени, приводящего к абсорбции и накоплению в стенке желчного пузыря липидов из желчи и сопровождающаяся изменением его функции.
В патогенезе ХЖП можно выделить следующие механизмы:

1. нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия) ;
2. изменение концентрации и соотношения апо-липопротеинов сыворотки крови;
3. увеличение концентрации ХС в желчи;
4. увеличение абсорбции ХС слизистой желчного пузыря;
5. нарушение моторно-эвакуационной функции желчного пузыря.

Гистологические проявления ХЖП: отложение эфиров ХС происходит преимущественно в слизистой оболочке в так называемых «пенистых» клетках.

Подобные изменения позволяют рассматривать ХЖП как аналогичное атеросклерозу заболевание, отличающееся только локализацией. Частое сочетание ХЖП с различными проявлениями атеросклероза позволяет утверждать о их этиопатогенетической общности. Характерной особенностью является также сходство в нарушении липидного обмена. [13]

В 1998 году, по предложению академика В. С. Савельева, все заболевания, входящие в рамки хирургической специальности и патогенетически связанные снарушениями липидного гомеостаза (облитерирующий атеросклероз, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, холестероз желчного пузыря, желчекаменная болезнь, липогенный панкреатит, жировой гепатоз и др. ) были объединены в липидный дистресс–синдром (ЛДС), названный позже его именем. Концепция ЛДС Савельева заключается в том, что нозологические формы, входящие в его состав, являются, по сути, разными в клиническом плане проявлениями единого патологического процесса, фундаментом которого служат различные нарушения липидного обмена.

При липидном дистресс–синдроме Савельева происходят значительные нарушения в желчепродуцирующей и желчеэкскреторной функциях печени и снижение фагоцитарной активности ее купферовских клеток на фоне выраженных дисбиотических изменений толстой кишки. [14]

Так у больных с ЖКБ наблюдается повышение концентрации ОХС, ТГ и уровня базального инсулина крови, что свидельствует о существовании тесных липидо-гормональных взаимосвязей в патогенезе ЖКБ [15-17].

Три основные причины холелитиаза: патология печени (холестериновый холелитиаз), патология панкреато-билиарного комплекса (рефлюкс панкреатических ферментов), сосудистая патология (ишемическое повреждение пузыря с попаданием в желчь ферментов крови). Во всех случаях холелитиаза концентрация холестерина с выпадением его в осадок могли нарастать при разрушении мицеллярных структур различными липазами при значительных вариациях растворимых компонентов желчи, оказывающих дополнительное повреждающее воздействие. [18]

Данные одного из исследований позволили предположить, что у детей раннего возраста одним из механизмов формирования желчных камней является внутриутробное нарушение липидного обмена, включая холестериногенез. Длительный прием гормональных контрацептивов и дексаметазона во время беременности являются факторами риска образования холестериновых желчных камней в раннем детстве. [19]

Уровень холестерина крови отражает степень недостаточности клетки в полиненасыщенных жирных кислотах (ПНЖК). Исследование полиморфизма генов апоЕ предполагает, что за развитием ЖКБ и пузырного холетиаза стоят определённые метаболические нарушения, связанные с уровнем НЖК и ПНЖК. Так в частности высокая частота аллелей эпсилон 2 (АРОЕ2) характерна для пузырного холетиаза, сопровождающегося повышением уровня ЛПНП, а для аллеля эпсилон 4 (АПОЕ4) — высокий уровень ЛПОНП. [20]

Fukushima K. полагает, что с усиленным размножением бактерий в тощей кишке, а особенно анаэробов, и повышенной их способностью деконъюгировать связанные желчные кислоты и формировать токсические эндогенные соли желчных кислот связано развитие патологических изменений в печени. При микробном обсеменении тонкой кишки происходит выраженное ее повреждение и повышение концентраций в крови холестерина, триглицеридов и других жиров. Развивается стеатоз печени.

При дисбалансе микроэкологии пищеварительного тракта увеличение пропорции потенциально-патогенных грамнегативных бактерий ведет к значительному накоплению в просвете кишечника эндотоксинов (ЭТ). Последние, проникая через слизистую кишечника в местную систему кровообращения, а затем через воротную вену в печень, вызывают повреждения гепатоцитов или потенцируют неблагоприятные действия других токсикантов. 90% всех эндотоксинов высвобождается факультативно анаэробными грамнегативными бактериями. ЭТ повреждают клеточные мембраны, нарушают ионный трансмембранный транспорт, вызывают фрагментацию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления.

Микроорганизмы пищеварительного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя непосредственно на ферментные системы клеток хозяина, синтезирующие эндогенный холестерин. Так бифидобактерии, ингибируя активность ГМГ-КоА — редуктазы, уменьшают выход холестерина из гепатоцитов. Некоторые штаммы кишечных стрептококков усиливают катаболизм холестерина в желчные кислоты. [2]

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке способствуют ранней бактериальной деконъюгации желчных кислот, нарушению механизма их энтерогепатической циркуляции, увеличению пула свободных желчных кислот в кале, повышенной потери желчных кислот с калом, приводя к изменению коллоидного состояния желчи. Таким образом, изменение коллоидного равновесия желчи и гипокинез желчного пузыря вызывают формирование билиарного сладжа, микролитов и холецистолитиаз. [10]

ДНК Helicobacter pylori были выявлена в эпителии желчных путей у больных ЖКБ, но тем не менее существуют расхождения результатов у разных авторов. В этой связи в одном из исследований с помощью бактериологического метода, ПЦР и nested-ПЦР были изучены ткани желчного пузыря у 46 больных холециститом с ЖКБ и у 18 — без нее. В качестве контрольной группы использовали ткани здоровой печени, удаленные при хирургических операциях, и биопсии. Результаты всех бактериологических исследований оказались отрицательными. ДНК H. pylori обнаружена в тканях желчного пузыря у 31, 3% б-ных, а в желчи — у 42, 9%. [21]

В одном из проведённых эпидемиологических исследований, в котором оценивалась зависимость наличия гастроэнтерологических заболеваний и различных социальных показателей, включая обсеменённость инфекции НР показало, что для ЖКБ отсутствует чёткая связь с присутствием НР инфекции в ЖКТ. [22]

Большинство камней желчного пузыря образует холестерин, осаждаясь в перенасыщенной желчи, особенно по ночам, в период максимальной концентрации желчи в пузыре. Недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатической циркуляции (например, при поражении терминальных отделов тонкой кишки), или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина (литогенная желчь) в желчи могут привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые за тем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.

Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы: хронический гемолиз (серповидные и сферические эритроциты, например при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца) ; цирроз печени; инфекция билиарного тракта (Е. Coli, Clostridium Sp. ). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими (3-глюкуронидазу, приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.

Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др. ) Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными (чисто пигментными черными и коричневыми) чаще встречаются смешанные, обычно множественные, желчные камни. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых волокон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др. ) либо резекцию подвздошной кишки, потребление лекарств (оральные контрацептивы, содержащие преимущественно эстрогены, клофибрат).

Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

Коричневые пигментные камни, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко. [23]

Краеугольный камень этиопатогенеза ЖКБ — холецистогенная дисхолия (повышение концентрации холестерина и билирубина в желчи при одновременном снижении содержания желчных кислот). Выработка печенью литогенной желчи ведущий пусковой механизм камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках. Литогенность желчи повышает холестаз, связанный с застоем желчи и способствует развитию воспалительного процесса в желчном пузыре. Воспаленная слизистая желчного пузыря выделяет экссудат богатый белком и кальцием, которые служат основой для отложения солей.
К числу факторов способствующих литогенезу относятся:
• Нерегулярное и нерациональное питание со сниженным содержанием пищевых волокон в рационе
• Дискинезии желчевыводящих путей
• Гиподинамия
• Ожирение
• Гемолитические анемии

В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным. При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень.

Лимфогенный путь попадания инфекции в желчный пузырь через обширные связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболеваниях терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Воспаление в желчном пузыре возникает только при нарушениях оттока желчи. Такими факторы являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей. Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита. [1]

Также обострение хронического алкогольного панкреатита (ХАП) способно привести к развитию ЖКБ у больных с множественными факторами риска (ФР). Необходимо активное выявление ФР ЖКБ у больных с обострением ХАП. Наличие множественных ФР является основанием для ранней медикаментозной профилактики ЖКБ у больных с обострением ХАП. [24]

Клинические проявления ЖКБ.
Проявления желчнокаменной болезни на её биохимическом этапе, т. е. до возникновения калькулёзного холецистита или желчной колики связанной с обтурацией желчных ходов практически отсутствуют. Этот факт отчасти объясняется тем, что слизистая оболочка дна и тела желчного пузыря не чувствительны. Чувствительны к конкрементам только шейка желчного пузыря, пузырный проток и холедох. Это объясняет то, что большие камни, в силу своей тяжести и размеров, могут долгое время лежать на дне пузыря спокойно, не вызывая боли. Тогда как мелкие камни способные перемещаться, попадая в шейку, пузырный и общий желчный протоки, приводят к возникновению приступа острых болей. Клиническая картина и характер правоподреберного болевого синдрома при ЖКБ в основном соответствуют таковым при хроническом холецистите. В случае если ЖКБ не сопровождается типичными приступами желчной колики, обтурационной желтухи, камни желчного пузыря могут быть случайной находкой при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. [1]

Сладж.

Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи.

Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике.

Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.

Лечение включает: дробное гипокалорийное питание, направленное на уменьшение массы тела, если имеется ожирение; медикаментозную деконтаминацию, если выявлен синдром избыточной микробной контаминации начальных отделов тонкой кишки; прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой) в течение 1, 5-2 месяцев, эндоскопическую папилосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс на этом уровне холедоха.

Билиарный сладж (БС) — это неоднородные структуры, взвесь, сгустки в желчи. Распространенность его в общей популяции 1, 7-4%, среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами — 7, 5%. В числе патогенетических механизмов билиарного сладжа выделяют: снижение синтеза желчных кислот, нарушение нейрогуморальной синхронизации сократительной функции желчного пузыря, приводящее к его гипотонии, изменение качественного состава пронуклеаторов билиарного сладжа, в частности гликозамингликанов, ускоряющее процесс слияния везикул в желчи, что в целом способствует повышению ее литогенности. Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа. Основными факторами риска признают желчнокаменную болезнь, сахарный диабет, холестаз различного генеза, беременность, прием некоторых медикаментов (цефтриаксон, октреотид, клофибрат, препараты кальция и т. д. ), серповидно-клеточную анемию и др. Течение билиарного сладжа может быть бессимптомным, с признаками билиарной диспепсии или с осложнениями, такими, как панкреатит, стенозирующий папиллит, острый холангит и др. Наиболее эффективным средством терапии является урсодезоксихолевая кислота, в случае сочетания билиарного сладжа с нефункционирующим желчным пузырем показано хирургическое вмешательство. [25]

С практической точки зрения целесообразно выделять БС в виде взвеси микролитов, замазкообразной желчи и сочетания замазкообразной желчи с микролитами. Анализ ультразвуковой картины показал, что наиболее часто встречающимся вариантом является взвесь микролитов, которая выявлена в 76% случаев, а сгустки неоднородной и замазкообразной желчи с примесью микролитов встречаются значительно реже – примерно в 12% каждый. БС в виде взвеси микролитов является более легкой формой по сравнению с вариантом БС в виде замазкообразной желчи.

Обязательным, но не единственным фактором, способствующим формированию БС, является перенасыщение желчи холестерином. Важную роль играет состояние пронуклеирующей и антинуклеирующей системы, а также функциональное состояние желчного пузыря. Следует отметить, что лишь сочетание этих факторов и их длительное воздействие способствуют формированию БС, а в последующем и желчных камней. Именно этими причинами определяется и дальнейшая «судьба» БС.

Отношение к БС как к начальной стадии ЖКБ неоднозначное. Ряд исследователей не считают БС стадией ЖКБ, мотивируя свое мнение тем, что у значительной части пациентов он может исчезать спонтанно. Другие утверждают, что БС является субстратом для формирования желчных камней, обосновывая свое мнение характером биохимических изменений желчи, мало отличающихся от больных с холецистолитиазом.

БС приводит к развитию различных осложнений. К наиболее частым из них относится билиарный панкреатит. Из других осложнений БС следует отметить отключенный желчный пузырь, острый холецистит, гнойный холангит. [26]

– Клиническая картина многообразна. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. При хронической болевой форме отмечаются ноющие боли в правом подреберье и подложечной области, которые иррадиируют в спину и правую лопатку. Боли возникают или усиливаются после приема жирной пищи, в основном носят периодический характер. Выраженных болевых приступов обычно не бывает. Нередко наблюдаются слабость, недомогание, раздражительность и диспептические явления — метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул. При пальпации выявляются болевые точки в подложечной области и правом подреберье, на шее.

Хроническая рецидивирующая форма проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами являются употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны иктеричность склер и легкое потемнение мочи. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать), появляются симптомы Ортнера, Мюсси, Кера и др. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 38° и выше. При наличии так называемого вентильного камня общего желчного протока возникают перемежающаяся желтуха, кожный зуд. Продолжительность острого приступа от нескольких минут или часов до двух суток.

Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике, обусловленной обтурацией пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры. После купирования такой колики больные считают себя здоровыми до развития следующего болевого приступа, который может возникнуть через несколько дней, недель, месяцев или лет.

При диспептической форме отмечаются чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы. Эти симптомы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в определенных болевых точках.

Стенокардитическая форма (холецистокардиальный синдром) характеризуется болями различной интенсивности в области сердца (при отсутствии болей в правом подреберье). Этот болевой синдром нередко неправильно расценивают как проявление ишемической болезни сердца — стенокардию и даже инфаркт миокарда.

Синдром (или триада) Сейнта — сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки — встречается редко.

Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень щелочной фосфотазы — три нормы. В 2-10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфотазы.

Диагностика

Критерии диагностики хронического холецистита
— Наличие ведущих клинических синдромов заболевания: абдоминального правоподреберного синдрома, проявлений интоксикации, диспепсических расстройств. При диагностике холецистита имеет значение так же отягощенный гепатобилиарной патологией генеалогический анамнез.

— Характерные изменения выявляемые при визуализирующих инструментальных исследованиях: Международные ультразвуковые критерии хронического холецистита (приводится по М. Ю. Денисову, 2001 г)
• Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм
• Сонографический симптом Мерфи
• Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы
• Наличие тени от стенок желчного пузыря
• Наличие паравезикальной эхонегативности
• Сладж-синдром.

Ультразвуковое исследование:
УЗИ в настоящее время наиболее информативный и в то же время наименее инвазивный метод диагностики ЖКБ. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют обнаружить камень размером до 2 мм, а наиболее высокочувствительные приборы могут диагностировать и более ранние стадии формирования желчных камней.

Рентгенодиагностика.
Пероральная и внутривенная холецистография. Рентгенологическое исследование желчных путей в последние годы стало применяться реже. Конкременты желчных путей, содержащие кальций, могут быть обнаружены на обзорном снимке брюшной полости. Следует особо подчеркнуть, что многие другие виды камней даже при относительно больших размерах могут быть рентгенонегативны. Отрицательный результат холецистографического исследования не исключает холелитиаза. Противопоказаниями к рентгенодиагностике являются непереносимость йодистых препаратов применяемых для рентгенодиагностики, тяжелых нарушения функции печени.

Ретроградная холецистопанкреатография.

Преимущество этого метода перед другими методами диагностики с использованием рентгеноконтрастных веществ заключается в том, что непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки позволяет визуализировать их и сам желчный пузырь как в случаях нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре и при недостаточности сфинктера Одди. Появляется реальная возможность выявить конкременты на всём протяжении жёлчных путей, что важно в педиатрической практике, поскольку у 1/3 детей с холелитиазом конкременты в желчном пузыре сочетаются с камнями в пузырном, печеночном и общем желчном протоках. Именно с помощью этой методики удается установить высокую частоту внутрипеченочного литиаза. Все это в свою очередь позволяет обосновно определить терапевтическую тактику: хирургическое либо консервативное лечение.

Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ, только когда речь идет о выявлении камней в общем желчном протоке.

Лабораторная диагностика холелитиаза
Лабораторные клинико-биохимические методы исследования желчи главным образом порции С играют важную роль в диагностике ЖКБ на начальной физико-химической стадии.. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени.

Микроскопия желчи в прямом свете. Возможно распознавание нарушений секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Обнаружение при микроскопии желчи в прямом свете кристаллов билирубината кальция и холестерина — свидетельство желчнокаменной болезни в физико-химической стадии.

Оценка литогенных свойств желчи. Снижается содержание фосфолипидов и жёлчных кислот при увеличении содержания холестерина. [1]

– результаты исследования, проведённого на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, показывают что метод динамической гепатобилисцинтиграфии может применяться как скрининг-метод для ранней диагностики холедохолитиаза. По данным учённых, проводивших исследование метод оказался высокочувствительным (95. 8%), диагностически эффективным (83. 3%) и физиологичным для больного, однако обладал низкой специфичностью (33. 6%). [27]

Профилактика

В целях профилактики прогрессирования желчнокаменной болезни (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.

Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений желчнокаменной болезни и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.

Для первичной профилактики желчнокаменной болезни рекомендуется:

В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак — около 8 часов, второй — в 11 часов, обед — в 14 часов, полдник — в 17 часов и ужин — в 21 час).

Лечение

Госпитализация обязательна только в период желчной колики. В периоде ремиссии должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Тяжелые физические нагрузки ограничиваются. В то же время следует учитывать, что гипокинезия способствует камнеобразованию.

Диетотерапия (Таблица №1)

Прием пищи должен быть организован без значительных перерывов. Предусматривается умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде, каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с овощами и крупами; масло сливочное не более 30-40 г в день и столько же растительного. Сметана только с пищей — 2-3 чайные ложки; сельдь вымоченная. Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, содержащие пищевые волокна. (Запруднов А. М. , 1999). Антилитогенным эффектом обладает соевая диета курсами 1—2 месяца с перерывами в 3—4 месяца (Белоусов Ю. В. , 2000). [1]

Консервативные методы лечения были разработаны достаточно давно — в начале 70-х годов, когда появились препараты желчных кислот. К сожалению, эффективность литолитической терапии не была статистически достоверной и колебалась в широких пределах — от 0 до 70%. Неудачи при ее применении вынудили многих специалистов отказаться от такого вида лечения. Надо особо отметить, что эффективность литолитической терапии напрямую связана с составом, возрастом и количеством камней.

В отделении патологии желчевыводящих путей ЦНИИ гастроэнтерологии была продемонстрирована эффективность такой терапии в отношении «молодых» кальциево-холестериновых конкрементов размерами не более 1 см.

По данным профессора А. А. Ильченко операция холецистэктомии необходима лишь половине больных из всех, кому она была назначена. Оставшиеся 50% могли обойтись консервативным лечением или его сочетанием с ударно-волновой литотрипсией. Литотрипсия является достаточно эффективным методом лечения у пациентов с конкрементами до 2-3 см в диаметре, неудачи, как правило, связаны с анатомическими особенностями и степенью упитанности пациента. Высокая цена аппарата-литотриптора ограничивает широкое применение метода, а появления лапароскопической холецистэктомии отодвинуло метод на второй план. [6]

Алгоритм лечебных мероприятий при желчно-каменной болезни

Больные ЖКБ без клинических симптомов заболевания (соответствует 1-й и 2-й стадии ЖКБ).

Общие мероприятия. Лечение сопутствующих заболеваний, вызывающих камнеобразование, по возможности исключение медикаментов (контрацептивы, средства для снижения уровня холестерина, цефалоспорины 3-поколения и другие) и воздействие на факторы риска, инициирующие холелитиаз.

Диета в пределах стола №5, со сбалансированным содержанием белка (мясо, рыба, творог) и растительного жира, способствующая повышению холатохолестеринового коэффициента и уменьшению литогенности желчи. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости). Исключается высококалорийная и богатая холестерином пища.

Медикаментозная терапия. 1 ступень – коррекция кишечного дисбиоза: пребиотик (дюфалак по 2, 5-5 мл в день 200-500 мл на курс) в сочетании с синбиотиком (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели).

2 ступень – нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования. Урсодезоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг массы тела (в среднем 750 мг/сут) однократно вечером в течение 1 – 6 месяцев. Полная лечебная доза достигается в течение 3 недель за счет еженедельного повышения дозировки препарата, начиная с 250 мг/сут. Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 минут до еды.

Поддерживающая терапия: Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев в дозе 4-10 мг/кг массы тела в сутки. В течение первых 2-4 недель для профилактики атаки ЖКБ рекомендуется комбинация с эукинетиком (Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 минут до еды).

2 группа

Больные ЖКБ 3 стадии с симптомами хронического панкреатита.

Общие мероприятия. Диета в пределах стола №5.

Медикаментозная терапия. 1 ступень– коррекция функции поджелудочной железы: блокатор желудочной секреции (фамотидин 20-80 мг/сут, и/или рабепразол 20-40 мг/сут – внутрь в 2 приема) – 4 недели.

Эукинетик, действующий на желчевыводящую систему и поджелудочную железу (дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды) – 4 недели.

Полиферментный препарат (креон 10000 по 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды) – 4 недели, затем по 1-2 капсулы в максимальный прием пищи – 4 недели.

2 ступень – коррекция кишечного дисбиоза: эубиотик (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) и пребиотик (дюфалак по 2, 5-5 мл/день 200-500 мл на курс). По окончании приема эубиотика назначается синбиотик (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели).

3 ступень – нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования. Урсодезоксихолиевая кислота (Урсосан) – доза начинается с 250 мг/сут. , далее в течение 3-4 недель доза увеличивается за счет еженедельного повышения дозировки препарата до 10-15 мг/кг массы тела. Препарат принимается однократно вечером в течение 1-6 месяцев. При необходимости возможна комбинация со спазмолитиками.

Поддерживающая терапия: Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев, в дозе 4-10 мг/кг массы тела.

3 группа

Больные ЖКБ с симптомами первого и более приступа желчной колики (соответствует 3 стадии ЖКБ).

Общие мероприятия. Диета – полный голод.

Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом адекватное консервативное и оперативное лечение. При успешном консервативном лечении билиарной колики пациенты ведутся как больные 2 группы.

Больным 3-й (при эффективной консервативной терапии) и 2-й группы после проведения трех ступеней медикаментозного лечения, а также 1-й группы при неэффективности холелитической терапии с учетом международных рекомендаций проводится плановая лапароскопическая холецистэктомия.

В послеоперационном периоде на этапе Диеты-0, с момента разрешения пациенту приема внутрь жидкости назначаются:

• Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, до 4 недель;
• Креон 10000 по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 недели, затем по 1-2 капсулы в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию – 4 недели.

Через 4-8 недель больному назначается Урсосан по 5-10 мг/кг массы тела. Препарат принимается однократ- но вечером в течение 1-6 месяцев.

Поддерживающая терапия. Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев в дозе 4-10 мг/кг массы тела в сутки. [28]

Развивающиеся в последние годы неоперативные методы лечения холецистолитиаза, в частности экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) и литолитическая терапия, не смотря на атравматичность и практическую безопасность, не всегда эффективны и не являются радикальными и, следовательно, не могут заменить операцию холецистэктомии. Оперативное лечение, таким образом, является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ.

В США ежегодно проводится около 500 000 холецистэктомий. Любая операция, выполненная по поводу желчекаменной болезни или ее последствий, связана с развитием в дальнейшем сложных патофизиологических процессов, реализующихся нарушением переваривания и всасывания пищи или, согласно современной международной классификации, — малассимиляции, основу которой составляет дефицит панкреатических ферментов (первичный, связанный с недостаточной выработкой и вторичный, обусловленный их инактивацией).

Холецистэктомия не приводит к ликвидации патофизиологических процессов, развившихся в результате камненосительства. Среди них наиболее значимыми для клинической картины являются билиарная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и как следствие развитие синдрома нарушенного пищеварения.

Гепатогенные причины синдрома малассимиляции возникают вследствие нарушения основных функций печени — билисинтетической и билиэкскреторной и сопровождается (при желчекаменной болезни особенно часто) нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (гипокинезией). Изменение структуры желчной мицеллы либо дефицит желчи в активную фазу пищеварения в 12-ти перстной кишке нарушают процесс эмульгирования жиров. В этих условиях резко снижается действие панкреатической липазы, катаболизирующей пищевые триглицериды, даже при достаточном в абсолютном значении ее количестве.

Неполноценные в метаболическом плане желчные мицеллы, образующиеся при наличии комплекса гепатогенных факторов малассимиляции, способствуют нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Важно отметить, что наличие панкреатической липазы совсем даже не обязательно для всасывания этой группы витаминов, в связи с чем при истинной (первичной) панкреатической недостаточности дефицита витаминов не наблюдается. [2]

Адекватная ферментозаместительная терапия микросферическими формами панкреатина (креон) значительно улучшает все показатели качества жизни при любом методе лечения ЖКБ и снижает «зависимость» пациентов от строгой диеты. [29]

Под влиянием проводимого лечения печеночная колика обычно быстро (спустя несколько часов) купируется без каких-либо последствий. При хронической рецидивирующей форме ЖБ с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение в состоянии полной ремиссии (спустя 4-5 мес. ), что наиболее безопасно для больного. Если в течение 2 сут. состояние больного не улучшается, несмотря на интенсивное лечение, или оно ухудшается, следует произвести операцию в связи с опасностью возникновения деструктивного (гангренозного, перфоративного) холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

У больных до 50 лет без сопутствующей соматической патологии риск операции на высоте приступа не велик (летальность составляет доли процента). У больных пожилого и старческого возраста радикальная операция — холецистэктомия в сочетании с удалением конкрементов из желчных протоков (холедохолитотомией) и дренированием общего желчного протока сопровождается значительно большим операционным риском (летальность в 5-10 раз выше, чем в «холодном» периоде). Поэтому в лечении таких больных предпочтительнее использовать разработанные в последнее время лапароскопические манипуляции и операции на желчном пузыре: пункцию и декомпрессию пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промыванием его полости и введением в нее антибиотиков, микрохолецистостомию, лапароскопическую холецистолитотомию. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. С этой же целью при холедохолитиазе применяют папиллотомию — рассечение фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и удаление камней из общего желчного протока с помощью специального фибродуоденоскопа. В отдельных случаях возможны паллиативные операции — холецистотомия и холецистолитотомия, холецистостоми.

При хронической болевой форме ЖКБ основой лечения является диетотерапия: диета №5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5-6 раз в день) без переедания, минеральные воды. При болях показано тепло (грелка, согревающий компресс) на область желчного пузыря, спазмолитические средства (Дюспаталин). Физиотерапевтические методы (УВЧ, диатермия, индуктотермия), грязелечение и минеральные ванны, санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Джермук и др. ) применяют только при отсутствии признаков обострения заболевания. Назначение желчегонных препаратов нежелательно, поскольку вызванная ими миграция конкрементов может привести к закупорке желчных протоков и спровоцировать приступ печеночной колики, развитие других осложнений. [12]

Предложен препарат в виде 70%-ного водно-спиртового экстракта четырех лекарственных растений: репейничка аптечного, хвоща полевого, тысячелистника обыкновенного, пустырника пятилопастного в количественных соотношениях 3: 1: 1: 1. Экспериментально установлено, что после воспроизведения экспериментального калькулезного холецистита ежедневное введение препарата в течение 30 дней в дозе 3, 0 мл дробно в виде 20%-ного раствора 6 раз в сутки за 15-20 мин до и сразу после еды по 0, 5 мл на прием при ультразвуковом обследовании, биохимическим и морфологическим результатам отмечены: нормализация липидного обмена, восстановление структуры желчного пузыря и элиминация из него конкрементов холестериновой природы. [30]

– Исследователи из Центрально-Южного университета КНР и Второй народной больницы района Пинью решили разработать технологию, позволяющую удалять камни, сохраняя человеку желчный пузырь. Для этого они модифицировали существующее лапароскопическое оборудование.

Эндоскоп нового прибора включает миниатюрный ультразвуковой датчик, позволяющий точно установить местоположение камней (даже мелких пристеночных) в желчном пузыре. После обнаружения камней орган наполняют водой, чтобы расправить его, и удаляют камни, в том числе самые мелкие («песок»), раструбом вакуумного отсоса. Все интерфейсы устройства сделаны по мировым стандартам, поэтому его можно подключать к любым видеосистемам и использовать в телемедицине.

Клинические испытания, проведенные в двух больницах, показали, что по безопасности новое устройство не уступает существующим лапароскопам, а по гибкости, надежности и качеству изображения превосходит их. [31]

Таблица 1

Рекомендации по диетическому питанию у детей при хронических заболеваниях печени и желчного пузыря

Литература:

1. Дискинезии желчного пузыря и желчевыделительных путей, холециститы (холецистохолангиты). (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=310#top)

2. Петухов В. А. , Туркин П. Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. (http: //abbottgrowth. ru/articles/article. aspx?rid=965&id=746 )

3. V. I. Reshetnyak Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis. World J Hepatol. 2012 February 27;4 (2): 18–34. (http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC3295849/?tool=pubmed ) ]

4. http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=106155

5. Климакс. ру (http: //abbottgrowth. ru/new. aspx?id=13786)

6. Тезисы Симпозиум «Патология билиарного тракта — проблемы и успехи» 6 февраля 2003 год (http: //abbottgrowth. ru/new. aspx?id=8331)

7. Григорьев П. Я. Стадии желчно-каменной болезни. 2007 (http: //gepatologiya. ru/zabol_zhelchnoogo_puzirya/stadii_zhkb/)

8. Michael F. Leitzmann и соавторы (Arch Intern Med 2005;165: 567-573. )

9. Сорокин Д. В. Клинико-патогенетические особенности липидного обмена у больных ожирением и заболеваниями желчевыводящих путей: Автореф.. Дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Тюмен. гос. мед. акад. , Тюмень, 2002 (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110545

10. Маев И. В. , Кучерявый Ю. А. , Овлашенко Е. А. Холецистолитиаз как отдаленное осложнение после гастрэктомии. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. №5 2009 (http: //www. m-vesti. ru/kpg/kp5-09. html)

11. Кантемирова З. Р. , Петухов В. А. Беременность, желчный пузырь и липидный дистресс-синдром: диагностика и принципы лечения. Гинекология Том 07/N 2/2005 (http: //www. consilium-medicum. com/gynaecology/article/7701//

12. http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=106155

13. Звенигородская Л. А. , Овсянникова О. Н. Cтеатогепатит и холестероз желчного пузыря у больных с метаболическим синдромом. Журнал «Трудный пациент»№ 3–2010. (http: //www. t-pacient. ru/archive/tp3-10/tp3-10_646. html)

14. Петухов В. А. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева и их коррекция пребиотиком Хилак-форте. РМЖ №4 С. 158-64 2002 (http: //www. rmj. ru/articles_932. htm)

15. Лукичева Э. В. , Цуканов В. В. , Догадин С. А. и др. Показатели липидного метаболизма и содержание инсулина в сыворотке крови у больных холедохолитиазом. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=1692: 2012-04-12-16-50-45&catid=10: -16-&Itemid=5)

16. Войнова Л. В. Обмен липидов при желчнокаменной болезни. Гастронеделя. (http: //liver. ru/index. php?ption=com_content&view=article&id=124: 2010-12-28-14-28-09&catid=10: -16-&Itemid=5)

17. Григорьева И. Н. , Слободчикова М. А. , Рагино Ю. И. и др. Некоторые биохимические предикторы желчекаменной болезни. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=158: 2010-12-29-10-36-24&catid=10: -16-&Itemid=5)

18. Коротько Г. Г. , Николаев В. В. , Фаустов Л. А. и др. Эстеразы желчи о холелитиаз. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=298: 2011-05-07-15-38-15&catid=10: -16-&Itemid=5)

19. Косарева Т. М. , Харитонова Л. А. , Царькова О. Н. и др. Роль гормональной терапии и экстракорпарального оплодотворения в генезе желчекаменной болезни у детей раннего возраста. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=1619: 2012-04-02-15-45-30&catid=10: -16-&Itemid=5)

20. Ivanchenkova R. A. , At’kova E. R. Gallstone disease and gallbladder cholesterosis: miscellaneous diseases or various manifestations of a single process. Eksp Klin Gastroenterol. 2011; (4): 92-8. Abstract.

21. Silva C. P, Pereiera-Lima J. C. , Oliveira A. G et. al. Ассоциация присутствия Helicobacter pylori в тканях желчного пузыря с желчнокаменной болезнью и холециститом. Association of the presence of Helicobacter in gallbladder tissue with cholelithiasis and cholecystitis. 2003. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110555)

22. Цуканов В. В. , Грищенко Н. Н. Ассоциация Helicobacter pylori и хронического холецистита. 2003. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110548)

23. Григорьев П. Я. Камни в желчном пузыре. 2007. (http: //gepatologiya. ru/home/kamni/)

24. Минушкин О. Н. , Масловский Л. В. , Сергеев А. В. , Шапошникова О. Ф. Хронический панкреатит как фактор риска желчнокаменной болезни: Тез. [3 внеочередной съезд Научного общества гастроэнтерологов России и 29 ежегодная научная сессия Центрального научно-исследовательского института России, Москва, 3-5 янв. , 2002]. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110541)

25. Григорьева И. Н. Билиарный сладж Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии № 3 — 2008 г. (http: //www. m-vesti. ru/rggk/3-09. html)

26. Ильченко А. А. Билиарный сладж как начальная стадия желчнокаменной болезни. Consilium Medicum Том 06/N 6/2004 (http: //www. consilium-medicum. com/medicum/article/12711//

27. Моисеева Л. В. , Ахмеджанов Ф. М. , Гуляев А. А. и др. Диагностическая ценность динамической гепатобилисцитинграфии при холедохолитиазе. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=1742: 2012-04-24-16-17-57&catid=10: -16-&Itemid=5)

28. Стрижелецкий В. В. , Михайлов А. П. , Мехтиев С. Н. , и др. Алгоритм лечебных мероприятий при желчно-каменной болезни. Материалы 6-го Международного Славян-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2004» (http: //abbottgrowth. ru/articles/article. aspx?rid=262&id=2750#)

29. Петухов В. А. , Куликов В. М. , Туркин П. Ю. Диагностика и результаты лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при желчекаменной болезни. (http: //abbottgrowth. ru/articles/article. aspx?rid=965&id=745)

30. Богдарин Ю. А. , Столярец В. И. Лекарственный препарат для лечения калькулезного холецистита. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110545)

31. http: //gepatologiya. ru/news2012/razrabotan_pribor_dlya_udaleniya_kamnej_bez_zhelchnogo_puzyrya//

Желчегонные средства часто воспринимаются потребителями как легкие оздоровительные препараты. Но фактически дела обстоят значительно сложнее — такие ЛС серьезно влияют на работу желудочно-кишечного тракта и экспериментировать с ними может быть небезопасно для здоровья. Именно поэтому работнику аптеки за первым столом важно самому иметь четкое представление о том, как действуют желчегонные лекарственные препараты, и уметь донести информацию до потребителя в простой и понятной форме. Рассмотрим всё по порядку — от физиологических основ до конкретных вопросов, которые стоит задать посетителю аптеки во время консультации.

Зачем нужна желчь?

Желчь образуется в печени гепатоцитами, затем накапливается в желчном пузыре и выводится через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку вместе с секретом поджелудочной железы. То есть желчный пузырь выполняет функцию резервуара и передает желчь в двенадцатиперстную кишку.

Химический состав желчи представлен в основном желчными кислотами. Состав желчи «в цифрах» выглядит так:

• желчные кислоты — 35,0 ммоль/л;
• желчные пигменты — 0,8–1,0 ммоль/л;
• холестерин ~ 3,0 ммоль/л;
• фосфолипиды — 1,0 ммоль/л.

Около 22 % желчи — фосфолипиды. Кроме того, в желчи есть белки (иммуноглобулины А и М) — 4,5 %, холестерин — 4 %, билирубин — 0,3 %, слизь, органические анионы (глутатион и растительные стероиды), металлы (медь, цинк, свинец, индий, магний, ртуть и др.), а также липофильные ксенобиотики [1].

Синтез этих веществ происходит в процессе расщепления холестерина и его выведения из организма человека.

Желчь выполняет в организме две важнейшие функции:

• удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть выведены почками с мочой;
• секреция желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.

Помимо этого, желчные кислоты, находящиеся в желчи, улучшают кишечную моторику, что естественным образом профилактирует запоры. Также желчные кислоты обладают антисептическими свойствами и снижают риск кишечных инфекций [2]. Благодаря желчи из организма выводятся токсины. В целом, любой сбой в транзите желчи может доставить массу неприятностей. Чаще всего это:

• тошнота;
• боли после приема пищи;
• повторяющиеся умеренные боли, локализованные в эпигастрии;
• рвота.

Часть 1. Самое важное о холеретиках

Холеретики по классификации делятся на две группы: увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот, а также увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента.

Первая группа — это препараты, в составе которых есть желчные кислоты. К таким холеретикам, помимо лиофилизированной желчи животных, относятся экстракты тканей печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный и экстракты лекарственных растений.

На заметку: холеретики с синтетическими желчными кислотами увеличивают объем вырабатываемой желчи, а препараты, содержащие желчь животных, — и стимулируют желчеобразование, и напрямую выполняют заместительную функцию [3].

Синтетические препараты, кроме желчегонного, оказывают еще и спазмолитическое, гиполипидемическое, антибактериальное, противовоспалительное действие, а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике.

Холеретики растительного происхождения, к которым относятся кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, почки берёзы, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, трава душицы, цветки бессмертника песчаного и др., повышают функциональную способность печени, уменьшают вязкость желчи, увеличивают секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов.

Наряду с усилением секреции желчи, большинство растительных холеретиков повышают тонус желчного пузыря и одновременно расслабляют гладкую мускулатуру желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Таким образом облегчается отток желчи.

Фитопрепараты, обладающие желчегонным действием, оказывают также существенное влияние на другие функции организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии.

Вторая группа — средства, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (минеральные воды).

Минеральные воды делают желчь менее вязкой. Минеральные соли способствуют повышению коллоидной устойчивости желчи; а это, в свою очередь, указывает на сохранение холестерина в растворенном состоянии и профилактирует развитие желчнокаменной болезни [4].

Показания к применению холеретиков: хронический холецистит и холангит, лечение дискинезии желчевыводящих путей и запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, а также со слабительными средствами [5]. Первостольник должен помнить, что холеретики противопоказаны при острых формах холецистита, панкреатита, холангита, гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их прием на фоне перечисленных заболеваний может спровоцировать ухудшение самочувствия и необходимость хирургического вмешательства.

Часть 2. Самое важное о холекинетиках

Холекинетики также делятся на две группы:

1. Собственно, холекинетики, к которым относятся:
   • магния сульфат;
   • многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит);
   • подсолнечное, оливковое масла, эфирные масла;
   • травы и растения, содержащие горечь;
   • соки брусники, клюквы и др.
2. Холеспазмолитики:
   • гиосцина бутилбромид;
   • папаверин;
   • дротаверин.

Показания к применению холекинетиков:

• атония желчного пузыря с застоем желчи;
• дискинезия желчного пузыря;
• хронический холецистит;
• хронический гепатит;
• анацидные и сильные гипоацидные гастриты;
• проведение дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчнокаменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей [6, 7].

Такие препараты противопоказаны при острых заболеваниях печени, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В таком случае прием холеспазмолитиков только ухудшит ситуацию.

Главные вопросы

Что должен спросить фармацевт у посетителя аптеки, когда тот произносит: «Здравствуйте, дайте мне желчегонное!».

Первый вопрос расставляет все точки над i:

«Есть ли у вас желчнокаменная болезнь?»

Только после этого вопроса фармацевт может позволить себе рекомендации. При желчнокаменной болезни желчегонные лекарственные средства (кроме холеспазмолитиков) строго противопоказаны. Особо опасен прием холекинетиков — это может привести человека на операционный стол, причем экстренно.

Но бывает и так, что камни в желчном есть, а человек об этом не догадывается, а принимать желчегонное ему посоветовала знакомая, как это часто бывает. В таком случае можно уточнить один симптом:

Внимание! Опоясывающая боль, возникающая через 30 минут после приема пищи, указывает на наличие у человека камней в желчном пузыре.

Если клиент признает этот симптом, то ему необходимо рекомендовать не препараты, а посещение поликлиники, причем как можно быстрее. Остаются еще «молчащие» камни, которые никак себя не проявляют. Как они поведут себя при приеме желчегонного — не знает никто. Поэтому всегда следует предупреждать клиента о том, что при появлении в эпигастрии новых болевых ощущений или усилении прежних следует прекратить прием желчегонных и обратиться к терапевту.

Допустим, есть запрос, какие желчегонные препараты лучше принимать, о камнях клиент ничего не знает и опоясывающей болью после еды не страдает. Что делать тогда? В этом случае можно спросить — есть ли предпочтения по составу? Нужно желчегонное синтетического, животного, растительного или минерального происхождения? Есть ли предпочтения по форме и цене препарата?

Принцип, объединяющий работу врача и фармацевта, — «Не навреди!». И в вопросе рекомендаций желчегонных препаратов именно он должен быть определяющим.

Основной целью консервативного лечения желчнокаменной болезни является выведение камней из полости желчного пузыря или его протоков. Одним из способов избавления от конкрементов является назначение холелитолитической терапии.

В основе методики лежит применение лекарственных препаратов, способных растворить и вывести камни из организма человека.

Данная мера позволяет эффективно лечить патологию, не прибегая к хирургическому вмешательству (резекции желчного пузыря).

Когда применяют лекарства

Для лекарственного растворения камней в желчном пузыре используются препараты, содержащие желчные кислоты (урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую). В основе фармакокинетики данных лекарственных средств лежит не только дробление плотных образований, но и предотвращение формирования новых.

Решение о назначении и эффективности холелитолитической терапии принимает лечащий врач после определения степени заболевания и вида образований. В ходе желчнокаменной болезни могут образовываться три типа камней:

• пигментные – смесь извести и билирубина;
• смешанные – состоят из холестерина, извести, билирубина;
• холестериновые.

На долю 90% случаев заболевания приходится образование последнего вида конкрементов. Дело в том, что только на них способны оказывать действие таблетки, разбивающие камни в желчном пузыре.

Показания к применению препаратов с желчными кислотами:

• камни до 2 см в диаметре;
• холестериновые конкременты;
• скопление песка или мелких камней в желчном пузыре;
• подготовка к инструментальным обследованиям для снижения вязкости желчи;
• выведение мелких камней в кишечник. Это возможно при условии хорошей перистальтики стенок желчного пузыря.

Следует помнить, что наличие конкрементов в протоках и отсутствие активной сократительной способности желчного пузыря являются противопоказанием к применению данной методики. Кроме того, заполнение полости камнями более чем наполовину делает опасным применение средств для их растворения.

Насколько помогают препараты

Для достижения оптимального терапевтического эффекта врачи рекомендуют принимать средства не менее одного года. Длительное применение гарантирует значительное сокращение количества образований и уменьшение их размеров.

Достигается это путем одновременного приема двух препаратов с желчными кислотами, обладающих разным терапевтическим действием. В ходе исследований доказано, что одни средства постепенно разрушают камни, а другие препятствуют всасыванию холестерина и формированию новых отложений.

Контроль за результативностью применения лекарств от камней осуществляется путем ультразвукового обследования каждые шесть месяцев. В ходе длительных наблюдений отмечается, что препараты с желчными кислотами разрушают камни, но не устраняют причины образования конкрементов.

Максимального эффекта можно добиться при лечении неосложненных форм желчнокаменной болезни в комплексе с диетическим питанием.

Холелитолитическая терапия имеет ряд противопоказаний:

• заболевания почек и органов пищеварения (язва желудка и двенадцатиперстной кишки);
• гепатит, холецистит;
• беременность, период лактации и грудного вскармливания;
• несовместима с лекарствами на основе антацидов и холестирамина, которые применяются для выведения излишков холестерина;
• одновременный прием с пероральными контрацептивами с эстрогеном, который является катализатором в реакциях камнеобразования.

Таблетки для растворения камней при ЖКБ

Эффективные препараты, растворяющие камни в желчном пузыре, выпускаются в таблетированной форме и имеют в составе желчную кислоту:

• урсодезоксихолевую – уменьшает количество токсичных кислот, препятствует всасыванию холестерина в печени, оказывает растворяющее действие на конкременты;
• хенодезоксихолевую – снижает образование и содержание холестерина в клетках печени.

Урсофальк

Лекарственное средство с гепатопротекторным действием эффективно борется с образованием холестерина и накоплением его в желчи. Препарат усиливает выработку желчи и ее выведение, препятствуя всасыванию холестерина в тонком кишечнике. Стимулирует иммунные процессы в печени и понижает уровень сахара в крови.

Урсофальк должен применяться строго под наблюдением врача, так как может вызвать побочные эффекты:

• острая боль в правом подреберье;
• жидкий стул;
• аллергическая сыпь (крапивница);
• кальцинирование камней.

Урсосан

Препарат внедряется в клетки печени и защищает ее от токсичных кислот. Обладает способностью снижения уровня холестерина в желчи, вступая с ним в реакцию и образуя жидкие кристаллические соединения.

Увеличивает синтез желчного экссудата, тем самым уменьшая его вязкость. Разжижение желчи способствует полному растворению холестериновых отложений.

Кроме того, средство обладает слабым иммуностимулирующим эффектом.

Урсохол

Используется для достижения комплекса терапевтических эффектов:

1. Холеретический – увеличение количества и качества выведения желчи, защита от действия токсичных кислот.
2. Цитопротекторный – регенерация клеток печени и восстановление мембраны.
3. Гипохолестеринемический – влияет на уменьшение концентрации и выведение холестерина.
4. Литолитический – растворяет камни в желчном пузыре.
5. Иммуностимулирующий – снижение действия агрессивных иммуноглобулинов.

Хенохол

Действующим веществом является хенодезоксихолевая кислота, медленно разрушающая конкременты, сформированные при ЖКБ.

Врачи не назначают Хенохол при камнях не холестеринового происхождения, остром воспалении печени и ЖКТ, язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.

В схему лечения женщин детородного возраста Хенохол включается одномоментно со средствами надежной контрацепции.

Хенофальк

Лекарственное средство от холестериновых камней активно повышает уровень хенодезоксихолевой кислоты. Препарат разрушает холестерин, встраиваясь в гепатоциты. Защищает печень от воздействия токсинов, усиливая синтез фосфолипидов. Хенофальк обладает желчегонным действием, предупреждая скопление застарелого желчного экссудата.

Хеносан

Капсулы растворяют органический липофильный спирт (холестерин) в мембранах клеток печени и на поверхности холестериновых камней.

Оказывают защитное действие на гепатоциты, способствуя образованию фосфолипидного слоя на поверхности клеток.

Хеносан дробит и выводит мелкие конкременты (до 2 см) и остатки камней после литотрипсии (методе разрушения плотных образований при ультразвуковом или пневматическом воздействии).

Сопутствующая терапия

Медикаментозное дробление камней синтетическими фармацевтическими препаратами осуществляется под наблюдением врача. После контрольного ультразвукового обследования гастроэнтеролог корректирует назначение, если лекарство не обладает достаточным терапевтическим эффектом в конкретном случае. Длительность консервативной терапии осуществляется от шести месяцев до трех лет.

Таблетки для выведения конгломератов из желчного пузыря применяют на фоне комплекса оздоровительных мероприятий:

• Диетотерапия (стол №5): план лечебного питания составляется с учетом частого дробного приема пищи. Щадящая диета исключает употребление жирных, жареных, копченых блюд, разрешает минимальное употребление соли, запрещает напитки, содержащие этанол.
• Для профилактики застоя желчного экссудата в пузыре назначают холеспазмолитики для снятия спазма со стенок протоков. При микробном заражении применяются антибиотики.

В рамках общеукрепительной терапии рекомендуются чаще бывать на свежем воздухе и заниматься посильными физическими упражнениями.

Народные средства от ЖКБ для дробления камней

Одним из безопасных методов растворения пузырных конгломератов является использование лекарственных растений, стимулирующих естественное образование желчных кислот при применении. Желчнокаменная болезнь протекает без обострений. Прием целебных отваров нормализует значение билирубина, снижает концентрацию холестерола в кровяном русле.

В применении альтернативной медицины отсутствуют побочные эффекты. Среди противопоказаний можно выделить индивидуальную непереносимость природного компонента и склонность к аллергическим реакциям. В любом случае перед использованием рецепта народной медицины обязательна консультация лечащего врача.

Травы

Состав лекарственного сбора из трав при ЖКБ для выведения мелких камней:

• спорыш птичий;
• чистотел;
• фиалка трехцветная;
• бедренец анисовый;
• кориандр посевной;
• одуванчик лекарственный;
• кукурузные рыльца.

Одуванчик лекарственный Спорыш Бедренец анисовый Чистотел Кореандр посевной Кукурузные рыльца

Для приготовления целебного настоя понадобится сухое измельченное сырье вышеперечисленных трав в равных пропорциях (по 1 столовой ложке). Смесь залить одним литром воды, доведенной до кипения. Через полчаса лекарство можно принимать по 100 мл до еды.

Растение бессмертник

Бессмертник песчаный (соломенный цвет) – лекарственное растение, стимулирует отделение желчи, синтезирование жирных кислот, повышает концентрацию билирубина в крови. Растительное средство тонизирует стенки желчного пузыря, оказывает антибактериальное действие и уменьшает боли в области печени.

Для приготовления желчегонного отвара 100 грамм сухих соцветий бессмертника залить крутым кипятком (400 мл) и держать на водяной бане в течение одного часа. После остывания раствор процедить и долить водой до первоначального объема. Средство принимать по 50 мл до еды.

Брусника

Перетертые свежие ягоды (2 столовые ложки) залить 50 мл теплой воды и перемешать. Принимать вкусное лекарство утром, в обед и вечером до принятия пищи. Использовать только свежеприготовленный напиток.

Крыжовник

Отличным желчегонным свойством обладают ягоды крыжовника. Настой для растворения мелких конкрементов (до 10 мм) готовится следующим образом:

• 200 г ягод измельчить;
• залить теплой отфильтрованной водой (1,5 л);
• настоять в течение 6 часов.

Готовое средство принимать по 100 мл до еды 2 раза в сутки.

Методика Болотова

Рецепт Б.В. Болотова для разрушения небольших камней в желчном пузыре заключается в использовании черной редьки, которая прекрасно справляется с этой задачей. Для этого из 5 кг редьки отжать сок. Должно получиться от 1,5 до 3 литров напитка. Отжатый жмых смешать со свежим медом (150 г) и поставить в прохладное место.

Лечение проводится в 2 этапа:

1. Пить сок по 5 мл через 60 минут после еды, медленно увеличивая дозу до 50 мл.
2. В дальнейшем употреблять сладкий жмых по 2 столовые во время обеда.

Второй способ – применение птичьей желчи, которую капают (по 0,1 мл) на хлебные шарики. Употреблять через 1,5 часа после приема пищи. Суточная доза желчи не должна превышать 2 мл.

Прием препаратов, растворяющих камни, должен обязательно сопровождаться мониторингом врача и оздоровительными мероприятиями для всего организма.

В первую очередь необходимо составить правильный рацион с соблюдением диеты для профилактики желчнокаменной болезни.

Кроме того, активный образ жизни с посильными занятиями физкультурой, своевременное лечение хронических патологий станут залогом здоровья билиарной системы на долгие годы.

Видео

Камни в желчном пузыре: можно ли растворить, варианты лечения без операции

Желчнокаменная болезнь сопровождается образованием конкрементов (камней) из желчных пигментов, известковых солей и холестерина.

Среди недугов, поражающих органы желудочно-кишечного тракта, данная патология является одной из самых распространенных и опасных своими последствиями.

Этим объясняется стремительный рост количества операций по удалению желчного пузыря. Но всегда ли необходимо хирургическое вмешательство при данном заболевании, или можно придерживаться тактики «если камни не проявляются, их лучше не трогать»?

Чтобы остановить свой выбор на одном из вариантов, не лишним будет ознакомиться с рассуждениями том, как растворить камни в желчном пузыре.

Коротко о болезни

Обсуждаемый орган является накопителем желчи, необходимой для осуществления нормального пищеварительного процесса.

Существует немало факторов, способствующих негативному изменению ее биохимического состава. Это чрезмерное употребление медикаментозных препаратов, излишне калорийные продукты, отсутствие необходимой двигательной активности человека.

• В результате этого она сгущается и застаивается в пузыре и желчевыводящих путях (протоках), следствием чего становится формирование холестериновых сгустков, постепенное их преобразование в камни.
• Это становится главной причиной возникновения желчнокаменной болезни, при которой развиваются воспалительные и инфекционные процессы в самом желчном пузыре, холецистит, панкреатит.
• Закупорка желчных протоков, вызванная застоем желчи и камнями, может стать причиной разрыва пузыря, что неминуемо приведет к перитониту, необходимости операции по его удалению и даже летальному исходу.

Симптомы

Чтобы не запустить патологический процесс и вовремя заняться лечением, необходимо ознакомиться с первыми признаками развивающейся болезни. Это:

• ощущение тяжести и давления в правом подреберье;
• частые запоры;
• горечь во рту;
• болезненные колики в области печени.

Если камень подвижный, он может перекрыть отток желчи из пузыря и стать причиной тяжелого приступа. В этом случае возникают интенсивные боли опоясывающего характера.

Медлить в такой ситуации опасно, нужно срочно обследоваться и пройти соответствующее лечение.

Варианты избавление от камней

Помимо хирургической лапароскопической операции, являющейся наиболее распространенным методом удаления камней, есть и другие способы избавиться от них.

Лечение без операции

Традиционная медицина располагает консервативными методами лечения желчнокаменной болезни. Среди них хорошо зарекомендовали себя:

Литолитическая терапия

В этом случае назначаются препараты желчной кислоты в таблетках – Урсохол, Хенохол, Урсосан, Хенофальк. Такой вариант растворения камней используется при обнаружении холестериновых конкрементов размером не более 1,5 см. Он не подходит для избавления от пигментных желчных камней и для пациентов, отличающихся склонностью к ожирению.

Вторым видом препаратов, используемых в литолитической терапии, является Зифлан. Входящий в его состав бессмертник растворяет холестериновые камни.

Контактное растворение камней

Оно предусматривает введение метил-трет-бутилового эфира (МТБЭ) непосредственно в желчный пузырь. Следует отметить сложность и небезопасность этой процедуры. Проводится она в клинике под наблюдением опытных специалистов.

Все проходит быстро. Эфир, оставаясь в жидком состоянии под воздействием температуры пациента, способствует растворению конкрементов за 6-10 часов. Пребывание в клинике вызвано возможностью серьезных побочных проявлений, которые сопровождаются интенсивными болями и жжением.

Ударно-волновая терапия

Метод применяется редко и зачастую с одновременным использованием литолитической терапии. Второе название – “литотрипсия”. В процессе процедуры большие камни дробятся звуковыми волнами на мелкие фрагменты. Использование метода допускается при наличии образований размером не более 2 см.

Недостатком таких методик является возможность образования новых камней. Именно поэтому удаление при помощи лапароскопической хирургии является основным приемом традиционной медицины в этом случае.

Описанные методы дробления и растворения желчных камней используются в ситуации, когда пациенту противопоказано хирургическое вмешательство.

Альтернативные способы

Целесообразность выведения камней безоперационным способом оправдана только в том случае, если они являются следствием избыточного количества холестерина. В этом случае:

1. Можно растворить образовавшиеся холестериновые камни фитопрепаратами. Ровахол — лучший представитель средств, созданных на основе растительных веществ. Курс лечения — 6 месяцев. За этот период конкременты растворяются за счет улучшения выделения желчи и снижения выработки холестерина печенью.
2. Акупунктура. С помощью иглоукалывания ни растворить, ни вывести желчные камни не удастся. Оно используется с целью облегчения состояния: снимает спазмы, устраняет застой желчи и способствует стабилизации функционирования желчного и печени.
3. Очищение органа. Этот метод недостаточно изучен. Также отсутствуют доказательства относительно того, действительно ли растворяются камни при использовании данной процедуры. А те вещества, которые можно обнаружить в фекалиях после очищения, являются не чем иным, как побочным продуктом очистительной процедуры.

Чтобы убедиться в действенности подобных методов и обнаружить признаки растворения конкрементов, необходимо сделать УЗИ. Обследование целесообразно, если оно также было проведено перед лечением.

Чем растворить имеющиеся в желчном пузыре камни и возможно ли их выведение без операции, решает только врач.

Массаж

Положительным образом сказывается на деятельности органа массаж. Он не только заставляет его активнее работать, но и хорошо расслабляет. Упражнения достаточно простые:

1. В положении лежа на спине ноги согнуть, нащупать болезненную точку под правым ребром. Массировать ее большим и указательным пальцами круговыми движениями 5-6 секунд.
2. Сидя на стуле, следует наклониться вперед и слегка надавить кулаком на болевую точку. Выпрямить спину. Повторить 5 раз.
3. Лечь, как в первом упражнении. Пальцами выполнять поглаживающие круговые движения в области правого подреберья. Делать это в течение 30-40 секунд.

При наличии постоянных болезненных ощущений массаж желчного пузыря необходимо выполнять дважды за день (обязательно за 30–40 минут до еды). Курс составляет 10 дней.

Использование средств народной медицины

Испытанный временем способ избавления от камней в желчном пузыре – их растворение народными средствами. Вот некоторые рецепты:

1. Старинный способ. 100 мл облепихового масла и столько же лимонного сока выпить перед сном. Лечение проводится 3-4 раза в месяц. Утром в кале можно будет увидеть сгустки зеленого цвета – следы желчи и крохотные песчинки холестерина.
2. Смешать мед с оливковым маслом в равных количествах – по 0,5 ч. ложки. Съесть за 30 минут до завтрака. Курс – одна неделя. Перерыв – 3 дня. Затем еще 3 курса с аналогичными перерывами.
3. Бессмертник песчаный, траву горькой полыни и корень одуванчика (по 1 ч. ложке) залить кипятком (200 мл), настоять полчаса. Выпивать по 50 г после завтрака. Принимать в течение месяца.
4. 3 лимона, пропущенных через мясорубку, 500 г меда и 100 мл облепихового масла тщательно перемешать, поместить в холодильник. Смесь употреблять по 1 ч. ложке перед каждой едой. Курс – 1 месяц.
5. Сок черной редьки – прекрасное лекарство от камней. Применяют по 1 ч. ложке после еды, постепенно увеличивая дозировку до 1 стакана. Сок готовится сразу из 5 кг продукта. Этого достаточно для всего курса лечения.
6. Плоды шиповника (1 ст. ложку) залить стаканом кипятка, настоять в термосе ночь. Пить в течение 30 дней по 200 мл.
7. Отвар из свеклы. 500 г овоща очистить, нарезать, сварить в течение часа на медленном огне. Выпивать по 50 мл трижды в день.
8. Соки – свекольный, огуречный, морковный – смешать в равных количествах (общий объем 100 мл). Это дает хороший эффект, очищает пузырь. Принимать 3 раза в день в течение недели.
9. Превосходным желчегонным средством является чай из травы дурнишника.
10. Бытует мнение, что 1 ч. ложка соды на стакан воды размягчает холестериновые камни, чем способствует их растворению.

С целью очищения используется разнообразные лекарственные травы и продукты питания. Это земляника, капуста, морковь, тысячелистник, зверобой, одуванчик, фенхель.

Они способствуют разжижению желчи, размягчают небольшие конкременты, которые преобразуются в хлопья и удаляются через кишечник.

О необходимости диетического питания

Предотвратить образование камней можно при правильном подходе к употреблению различных продуктов. Например, благотворное влияние на процесс оттока желчи оказывает:

• содержание в меню овощных и фруктовых соков;
• сочетание соков с кефиром, сыром;
• употребление утром и вечером по 5-10 г облепихового или оливкового масла;
• зеленый чай, обладающий способностью предупреждать образование конкрементов.

Кроме этого, необходимо исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу, спиртные напитки. Нужно ограничить употребление сахара, специй, кофе, солений, маринадов.

Питание должно быть частым и дробным, так как при каждом поступлении пищевого комка в желудок происходит отток желчи из пузыря. Это предупреждает образование застойных процессов в нем.

Как не допустить сгущение желчи

Этот процесс является главным виновником образования камней. Поэтому чтобы не допустить его начала, рекомендуется:

• за час до сна выпить стакан кефира или съесть яблоко;
• перед завтраком желательно выпить стакан воды (простой или минеральной без газов);
• предварять прием пищи небольшим количеством овощного салата.

Эти простые действия приводят к стимуляции деятельности органа и предотвращают камнеобразование.

О физических упражнениях

1. Рекомендации по ведению здорового образа жизни предусматривают не только правильное питание, отказ от вредных привычек, но и посильные занятия физкультурой.

• поднятием тяжестей;
• вибрацией;
• прыжками;
• резкими поворотами туловища;
• продолжительными нагрузками.

Такие упражнения могут спровоцировать движение камней, что может привести к закупорке желчных протоков.

Поэтому допустимыми вариантами физической нагрузки при желчнокаменной болезни являются:

• замена интенсивного бега на ходьбу с ускорением;
• вместо упражнений легкой атлетики – растягивающие элементы;
• упражнения на дыхание;
• пешие прогулки.

При появлении выраженных болевых ощущений в спине, правом подреберье, горечи во рту, тошноте следует прекратить занятия и срочно обратиться к врачу.

Необходимо признать, что не всегда удается вывести камни без хирургического вмешательства.

При попытке сделать это всегда остается опасность нежелательного движения камня к желчевыводящему протоку, что может привести к его закупорке, острому приступу, разрыву пузыря, перитониту и другим серьезным патологическим процессам.

Использование любого метода должно осуществляться после тщательного обследования, исключительно под контролем врача и при условии обязательного наблюдения за изменениями, происходящими в результате лечебных процедур.

Препараты для растворения камней в желчном пузыре

Препараты для растворения камней в желчном пузыре – действенная альтернатива хирургическому вмешательству. Такие средства вступают в реакцию с конкрементами и обеспечивают их растворение.

Чтобы добиться хороших результатов, необходимо принимать лекарства только по назначению врача. Причем важно четко соблюдать дозировку и придерживаться длительности курса терапии.

Принципы лекарственной терапии

Принцип действия таблеток от камней в желчном пузыре базируется на химических реакциях с данными образованиями. Обычно подобные лекарства необходимо принимать в течение длительного периода времени. Благодаря такой терапии удается нормализовать состав желчи и добиться разрушения камней.

Лекарственная терапия при развитии желчнокаменной болезни преследует несколько целей:

• разрушение небольших камней;
• размягчение конкрементов перед применением малоинвазивных методик очищения желчного пузыря.

Образование камней происходит поэтапно. Вначале желчь приобретает густую консистенцию и происходит нарушение ее выведения. Как следствие, в полости желчного пузыря появляется осадок, который в медицине называют песком. Через определенное время он преобразуется в камни.

Принцип появления таких образований определяется их химическими составом. Однако чаще всего причины обусловлены нарушениями в рационе и проблемами с метаболизмом.

К появлению холестериновых камней обычно приводит избыточное количество животных жиров в рационе. В их составе присутствует холестерин. Этот элемент выпадает в осадок и скапливается на стенках сосудов и внутри некоторых органов.

В структуре желчного пузыря появляются довольно плотные образования. Чтобы справиться с проблемой, нужно нормализовать питание и принимать некоторые медикаментозные средства.

Пигментные камни тоже можно лечить, поскольку их элементы реагируют на активность ингредиентов лекарств. Конкременты с солями кальция можно удалить исключительно хирургическим методом, так как медикаментозные препараты не оказывают на них воздействия.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство при появлении камней в желчном пузыре имеет немало противопоказаний. В такой ситуации врачи рекомендуют принимать особые препараты. Они применяются для растворения образования и существенно улучшают состояние пациента.

Препараты от камней в желчном пузыре назначают в таких ситуациях:

1. формирование холестериновых камней, которые присутствуют во взвеси;
2. размер конкрементов — до 20 мм;
3. свободное прохождение желчи через протоки;
4. отсутствие нарушений регулирующей активности желчного пузыря;
5. отсутствие в протоках песка и камней;
6. наполнение органа камнями меньше, чем на 50 %.

Перед началом медикаментозного лечения желчного пузыря нужно провести комплексное обследование. Консервативная терапия длится довольно долго.

Чтобы добиться растворения образований, может потребоваться от полугода до нескольких лет. Длительная терапия требует от пациента терпения и четкого соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Стоит учитывать, что такие средства можно применять не всегда. К основным ограничениям к применению подобных препаратов относят:

• нарушение функций желчного пузыря;
• частые печеночные колики;
• беременность;
• острые патологии желчевыводящих путей;
• образование кальциевых или билирубиновых камней;
• наличие смешанных конкрементов.

Препараты, растворяющие камни в желчном пузыре

Медикаментозное лечение желчнокаменной болезни проводится с помощью препаратов, которые включают урсодезоксихолевую кислоту. Благодаря их применению удается уменьшить синтез холестерина, нормализовать выработку желчи и спровоцировать образование кристаллической мезофазы в камнях.

Это приводит к постепенному откалыванию холестерина от камня. После каждого применения препарата конкремент уменьшается. Это происходит до полного растворения образований.

Также могут применяться лекарства на основе хенодезоксихолевой кислоты. Она обладает аналогичным принципом действия и уменьшает синтез холестерина. Помимо этого, вещество снижает синтез желчных кислот. Благодаря этому доля данной кислоты увеличивается до 90 %.

Вне зависимости от активного вещества препарата растворение камней является довольно длительным процессом. Иногда лекарство приходится использовать 1-2 года. Если человек не внесет коррективы в образ жизни и не справится с сопутствующими патологиями, процесс формирования камней не прекратится.

Поскольку лекарства имеют довольно внушительную стоимость и не всегда дают нужные результаты, многие люди выбирают оперативное лечение желчных камней.

Лекарство производят в форме капсул. В их составе имеется 0,25 г активного компонента – урсодезоксихолевой кислоты. Максимальный эффект препарата достигается через 1-3 часа после употребления.

В зависимости от формы патологии доза может быть разной – от 10 до 500 мг в день на 1 кг массы тела пациента. Капсулы обязательно следует запивать большим количеством жидкости.

При сочетании Урсосана с антацидами, содержащими алюминий и ионообменные смолы, усвоение препарата будет нарушено. Это отрицательно скажется на результате лечения.

Применение средства имеет определенные противопоказания. К ним относят:

1. гнойные примеси в желчном пузыре;
2. закупоривание каналов;
3. декомпенсированная стадия цирроза печени;
4. холецистит;
5. нарушение активности печени и почек.

В инструкции имеются сведения и о возможных нежелательных эффектах. Препарат способен провоцировать нарушение стула, тошноту, аллергию, рвоту. У некоторых пациентов увеличивается количество кальция в конкрементах и начинается сильное выпадение волос.

Это средство имеет 2 лекарственные формы. Его производят в виде капсул и суспензии. Средство рекомендуют применять пациентам с массой тела до 47 кг. В 1 капсуле содержится 250 мг активного компонента – урсодезоксихолевой кислоты. Такое же количество средства содержится в 5 каплях суспензии.

Длительность курса подбирают с учетом степени тяжести болезни. Немаловажное значение имеет и масса тела пациента. Если человек весит больше 101 кг, суточное количество составляет 5 капсул или 25 мл суспензии.

Капсулы нужно глотать целиком. Суспензию принимают таким же образом. При желании средство можно запивать водой.

При сочетании препарата с лекарствами, которые содержат алюминий, гиполипидемическими веществами, эстрогенами, результативность терапии будет снижаться. Аналогичный эффект наблюдается при комбинации с неомицином и прогестином.

Для предотвращения отрицательных последствий применения лекарства нужно учитывать ключевые ограничения к его использованию. В списке противопоказаний:

• проблемы в работе печени, почек, желчного пузыря;
• нарушение функций поджелудочной железы;
• беременность;
• лактация.

Препарат обладает и определенными побочными эффектами. Он способен провоцировать нарушения стула, скопление кальция в образованиях, острый болевой синдром в зоне подреберья. Также есть риск развития декомпенсированного цирроза печени и появления крапивницы.

Препарат выпускается в виде капсул. В 1 штуке имеется 250 мг действующего вещества – хенодезоксихолевой кислоты. Лекарство подходит для перорального использования в разной дозировке. Конкретный объем подбирают с учетом болезни и метода терапии.

Обычно дозировка составляет 3-5 штук в день из расчета 15 мг на 1 кг массы тела человека. Длительность лечения составляет до 3 лет. После растворения конкрементов специалисты советуют еще 3 месяца принимать средство в профилактических целях.

При комбинации средства с антацидными медикаментами, которые содержат алюминий, есть риск нарушения его всасывания. Аналогичный эффект наблюдается при сочетании вещества с колестиполом и холестирамином.

Лекарство имеет обширную сферу применения. Однако существуют и определенные ограничения к его использованию. Среди них:

1. холецистит;
2. язвенная болезнь органов пищеварения;
3. содержание большого количества кальция в камнях;
4. почечная или печеночная недостаточность;
5. беременность.

В отдельных ситуациях вещество провоцирует нежелательные побочные реакции. К наиболее распространенным относят аллергию, нарушения стула и желчные колики.

Правильно подобранные лекарственные препараты обеспечивают эффективное растворение камней в желчном пузыре. Чтобы добиться хороших результатов, назначать такие медикаменты должен исключительно врач. Пациенту обязательно нужно придерживаться дозировки и схемы приема.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

© 2018 — 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Способы растворения камней в желчном пузыре без операции

Дорогие читатели, мне на почту часто приходят от вас письма с вопросом, можно ли растворить камни в желчном пузыре без операции и если можно, как именно. Вопросы эти понятны. Ведь как говорят, лишнего органа не бывает, и всем нам хочется сохранить желчный пузырь и обойтись без его удаления.

Не каждый человек сразу соглашается на хирургическое вмешательство, даже на лапароскопию.

Многие до последнего верят в то, что можно с помощью препаратов для растворения камней в желчном пузыре решить проблему желчнокаменной болезни и улучшить свое самочувствие. У кого-то имеются противопоказания к холецистэктомии.

Если желчный полностью забит камнями, врачи даже не советуют пробовать их растворить — опасно разрывом пузыря и развитием перитонита или закупоркой протоков.

Я сама удаляла желчный пузырь и живу без него уже 15 лет.

И до удаления, конечно, много изучала всего, ездила в Москву в НИИ гастроэнтерологии, и здесь у нас, в Ярославле ходила на консультации, чтобы разобраться в вопросе.

Сегодня совместно с врачом мы подготовили для вас информацию о том, что нужно знать о растворении камней без операции. И в конце статьи я расскажу про свой опыт. Поговорим о том, что нам нужно всем знать по этой теме.

Камни у желчном пузыре чаще бывают холестериновые (до 70-80%), а также билирубиновые (20-30%). Последний вид конкрементов тяжелее всего поддается консервативной терапии.

Специалисты считают, что растворение билирубиновых камней в желчном пузыре невозможно. Они имеют плотную консистенцию и не поддаются действию кислот. А вот холестериновые камни мягкие и легко крошатся.

А мелкие фрагменты достаточно легко выводятся из желчного пузыря и протоков.

Растворять или не растворять

Растворение камней в желчном пузыре — это серьезный шаг, на который решаются не все. Сегодня специалисты высказываются категорически против этого метода лечения.

Если в желчном образуются конкременты, то растворение их не решит проблему камнеобразования.

Ведь в основе желчнокаменной болезни нарушения холестеринового обмена в сочетании с неправильным образом жизни и нерациональным питанием.

Если несколько десятков лет назад растворение камней в желчном пузыре или литолитическая терапия применялось в частных и государственных клиниках, то сегодня профессионалы в открытую признают этот лечебный метод лишь временным избавлением от конкрементов.

После процедуры человек снова возвращается к привычному питанию и образу жизни, и камни образуются повторно. А длительное течение желчнокаменной болезни нарушает функциональность других органов пищеварительного тракта, особенно печени и поджелудочной железы.

Поэтому растворение камней в желчном без устранения действия предрасполагающих факторов не имеет смысла.

Правила растворения камней в желчном пузыре

Если вы все-таки решили растворить камни в желчном пузыре без операции, о том, как это сделать, лучше посоветоваться с лечащим врачом. Он назначит специальные препараты с кислотами, которые при длительном применении могут разрушать конкременты и способствовать их легкому выведению из желчного пузыря и протоков.

Основные правила растворения камней в желчном:

• таблетки для растворения камней в желчном пузыре на основе кислот или народные рецепты используют только вне обострения холецистита, желчнокаменной болезни или другого воспалительного процесса в органах пищеварения;
• на протяжении всего периода лечения необходимо соблюдать гипохолестериновую диету, не есть острых, жирных и жареных блюд, не пить алкоголь;
• перед началом применения любого лекарства для растворения камней в желчном пузыре рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом и пройти ультразвуковую диагностику, чтобы убедиться в отсутствии риска возникновения желчной колики и закупорки протоков;
• категорически запрещено использовать средства для растворения камней в желчном пузыре, если конкременты подвижные и имеют небольшой или средний размер — в этом случае будет повышен риск закупорки желчного протока и развития колики.

Особенно осторожно стоит относиться к растворению камней в желчном пузыре народными средствами, так как в основе многих рецептов лежит использование желчегонных компонентов, способных вызывать перемещение конкрементов.

Литолитическая терапия

Литолитическая терапия является относительно новым способом растворения камней в желчном пузыре без операции. Суть процедуры заключается в том, что в желчный пузырь больного вводят кислоту, которая разрушает конкременты.

Такой метод подходит для растворения холестериновых камней, при проходимости протоков и отсутствии признаков воспаления стенок пузыря.

Литолитическую терапию проводят в медицинском учреждении, после получения данных обследования и определения природы конкрементов.

Растворение камней препаратами

Для растворения камней в желчном пузыре используют хенодезоксихолиевую и урсодезоксихолевую кислоты. Препараты продаются в аптеке. Их назначают на длительный срок — на 6 месяцев и более. Но подобные средства не лечат желчнокаменную болезнь, хотя определенными лечебными свойствами все-таки обладают. Какие препараты обычно назначают для растворения камней?

Урсофальк

Урсофальк — один из часто назначаемых препаратов для растворения камней в желчном пузыре. Является гепатопротекторным средством, имеет в своем составе урсодезоксихолевую кислоту.

Урсофальк, как и другие средства с подобным механизмом действия, противопоказан при рентгеноположительных конкрементах, в составе которых присутствует много кальция. Растворить подобные камни невозможно.

Урсофальк обладает следующими действиями:

• ускоряет ход желчи;
• способствует растворению холестериновых камней;
• снижает синтез холестерина в печени, уменьшает процент его всасывания в кишечнике;
• увеличивает содержание желчных кислот в желчи;
• повышать выработку панкреатического сока;
• снижает литогенность желчи, уменьшает ее насыщенность холестерином;
• способствует восстановлению клеток печени.

Препарат принимают ежедневно в вечернее время, запивая водой. Рекомендуется продолжать прием средства не менее 6 месяцев. Суточная доза составляет — 10-15 мг на 1 кг веса человека.

Урсофальк противопоказан при беременности и лактации. Также средство не используют при низкой функциональности желчного пузыря, обострении любых воспалительных процессов пищеварительного тракта, циррозе печени в декомпенсированной стадии и выраженных нарушениях в работе поджелудочной железы, печени и почек.

Народные способы растворения камней в желчном

Существует несколько десятков способов растворения камней в желчном пузыре народными средствами. Выбирая подходящее средство, помните о возможных осложнениях:

• обострение холецистита и других хронических заболеваний билиарной системы;
• желчная колика;
• закупорка протоков желчного пузыря конкрементами;
• появление боли в области правого подреберья.

В первые недели применения народных средств в большинстве случаев появляется болевой синдром. Если боль усиливается, необходимо прекратить употребление средства и обратиться к врачу. Народные методы растворения конкрементов оказывают желчегонное действие, перемещают камни и способствуют их дроблению. С этим и связаны болевые ощущения.

Медвежья желчь

Медвежья желчь является аналогом препаратов с кислотами. Средство можно использовать не только для растворения имеющих конкрементов, но и для профилактики их повторного образования.

На основе медвежьей желчи можно приготовить настойку. Для этого потребуется 0,5 литра спирта или водки и 22-25 г засушенного желчного пузыря медведя. Настойка готовится 2-4 недели (стоит в темном месте). Принимают ее за час до приема пищи в объеме 1-2 чайных ложки. Курс лечения составляет 1-2 месяца.

Травы для растворения камней

Растворить конкременты в желчном с помощью трав довольно сложно. Растения оказывают преимущественно желчегонный эффект, а для измельчения и уменьшения размера камней необходима кислота. Поэтому не стоит возлагать большие надежды на травы для растворения камней в желчном пузыре.

Для снижения литогенности желчи и ускорения ее выведения можно использовать следующие травы:

• расторопша;
• одуванчик;
• кукурузные рыльца;
• календула;
• пижма.

Травы можно применять по отдельности или комбинировать друг с другом. Главное — не использовать их в период обострения, когда имеются боли в правом подреберье и признаки холецистита.

Сокотерапия

Сокотерапия несмотря на свою простоту считается достаточно агрессивным способом растворения конкрементов. В первые дни лечения нередко появляются боли в желудке и правом подреберье. Если болевой синдром усиливается, принимать соки дальше не следует.

Для растворения камней в желчном используют смесь свекольного и морковного соков. Пьют сок по 0,5-1 стакану в день — лучше небольшими глотками, чтобы не спровоцировать ход конкрементов. На 1 свеклу рекомендуется брать 3-4 моркови среднего размера. Лучше пить сок вместе с мякотью. Сок свеклы надо обязательно отстоять при комнатной температуре не менее 2 часов.

Растворение камней в желчном пузыре по Болотову

Академик Б. В. Болотов вместе с его последователем Д. В. Наумовым много лет назад стали использовать два эффективных метода растворения конкрементов в желчном пузыре:

• на основе черной редьки;
• на основе куриной желчи.

Оба способа действительно растворяют конкременты, но преимущественно холестериновые. Плотные билирубиновые камни сложно уменьшить в размере.

Для приготовления 3-5 литров сока черной редьки вам понадобится 10 кг овоща. Готовое средство необходимо хранить в холодильнике. Жмых, оставшихся от измельченный черной редьки, смешивают с сахаром или медом в соотношении на 1 кг жмыха 300-500 г сахара или меда и хранят под прессом.

Сок начинают пить по чайной ложке через час после еды. Если на фоне соколечения не появляется боль в правом подреберье, дозу постепенно увеличивают до столовой ложки. Конечная дозировка — 0,5 стакана.

При появлении умеренных болей рекомендуется прикладывать водяную теплую грелку к правому боку. Это ускорит очищение протоков от солей и мелких конкрементов.

Когда срок закончится, начинайте есть жмых, который все это время необходимо хранить под прессом. Суточная дозировка— столовая ложка.

Куриную желчь необходимо принимать в свежем виде. Желательно использовать домашних кур.

После аккуратного отделения желчного пузыря желчь рекомендуется вылить в стеклянную емкость и использовать для формирования хлебных шариков размером с небольшую фасолину.

Внутрь них помещают несколько капель желчи кур. Через несколько часов после еды рекомендуется глотать по 5-10 таких шариков, не разжевывая.

Мой опыт растворения камней

Дорогие мои, хочу поделиться с вами своим опытом. Как я вам уже сказала, что тоже узнавала все, можно ли и как растворить камни в желчном пузыре. Сначала у меня был опыт растворения камней народными средствами.

Я нашла медицинский центр, где мне сказали, что сейчас мы все вам почистим, камни растворятся и выйдут. И я доверилась.

Узнала подробности, прочитала тогда о чистке, которую мне предложили, вроде в моем понимании все было хорошо.

Под руководством врачей назначили строгую диету, подготовку к чистке, затем нужно было ее провести с помощью лимона и оливкового масла. Перед этим я делала тюбажи.

Знали бы вы, как мне было плохо, поднялась температура почти 40. Приступы колики были такие сильные, что вызывала скорую. Хорошо, что я вовремя еще остановилась и не продолжила чистку.

А то бы точно была просто полостная операция дальше на желчном пузыре.

После этого через какое – то время я поехала в Москву в НИИ гастроэнтерологии. И там врач тоже подробно рассказывала, что не все камни поддаются растворению. И если растворять их, то только под наблюдением врача. Но препараты все очень сильные, они влияют на печень и поджелудочную железу.

Каждую неделю надо сдавать анализы, идти на прием к врачу, чтобы оценить можно ли дальше продолжать пользоваться препаратами для растворения камней. Лечение длительное и никакой гарантии нет, что камни растворятся и не все камни можно растворить. Мой единственный камешек растворить было нельзя. Это если сказать все очень и очень коротко на нашем обыденном уровне.

Поэтому, мои дорогие читатели, я вам искренне, от души советую не ходить по форумам, не слушать советы, кто и как растворял камни, а быть мудрыми. Найдите своего врача, врачей и с ними обсудите именно вашу ситуацию. Взвесьте все за и против. Не упустите тонкости, задайте врачу все интересующие вас вопросы. Лучше их предварительно записать для себя.

Предлагаю еще посмотреть видео, где описан еще один способ растворения камней в желчном пузыре без операции.

Задавайте интересующие вас вопросы в комментариях. Мы с врачом обязательно вам ответим на них.

Вам могут быть интересны следующие статьи:
Лучшие желчегонные травы и особенности их применения
Что такое тюбаж и как его правильно провести
Диета при камнях в желчном пузыре
Как жить после удаления желчного пузыря
Последствия удаления желчного пузыря
Лапароскопия желчного пузыря. Отзывы об операции

Препараты для растворения камней в желчном пузыре

Длительное пребывание в желчном пузыре мелких камней чаще приводит к панкреатиту, чем наличие крупных камней. Для избавление от камней в желчном пузыре можно попробовать их растворить используя натуральные препараты на травах.

К сожалению надежного и полностью безопасного препарата для растворения желчных камней так до сих пор не получено.

Какие препараты помогают растворять камни в желчном пузыре?

Основным видом хирургического лечения камней является дробление или растворение желчных камней.

Аппаратуру и работающих на ней врачей можно найти не в каждой хирургической клинике, а препараты, могущие растворить камни желчного пузыря, продаются в каждой аптеке.

Кроме того, ни тот, ни другой метод стопроцентной гарантии результата не дают, но вот стоимость проведения ударно-волновой литотрипсии (так называется аппаратный метод дробления) на порядок выше, чем стоимость препаратов, которые вы будете принимать в течение года.

В желчном пузыре могут находиться три вида камней: холестериновые, пигментные (они состоят из извести и билирубина) и смешанные (из холестерина, извести и билирубина). Считается, что практически в 90% случаев желчнокаменной болезни в желчном пузыре «заводятся» именно холестериновые камни. Но не стоит и недооценивать другие конкременты в желчном пузыре.

Происходит это из-за нарушения баланса между выработкой клетками печени холестерина и желчных кислот: когда нарушается их нормальное соотношение, желчь начинает образовывать осадок, из которого потом образуются камни. Именно на растворение холестериновых камней и направлено действие лекарственных препаратов, тогда как содержащий пигментные или смешанные камни желчный пузырь можно только удалить.

На современном фармацевтическом рынке существует всего два вида препаратов, направленных на растворение камней желчного пузыря: это препараты желчных кислот и зифлан. Применять их можно только после того, как вы точно убедились, что камни – холестериновые.
Как это сделать:

1. Путем проведения зондирования двенадцатиперстной кишки (а это необходимо к тому же, чтобы выяснить состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей – как они сокращаются и нет ли спазма мышц, регулирующих подачу желчи). Во время этого исследования можно взять порцию желчи и лабораторно исследовать ее состав;

2. Проведение рентгеновского исследования с контрастом: холестериновые камни на снимке будут выглядеть как горизонтальный слой, а не четкие тени).

Методика лекарственного растворения желчных камней обусловлена видом используемого препарата, массой тела больного.

Теперь – о каждой группе препаратов по порядку.

I. Препараты, содержащие в составе какую-то из желчных кислот, действуют таким образом: они восстанавливают нарушенный баланс между холестерином и желчными кислотами, создавая в желчном пузыре такую смесь, благодаря чему камни должны растворяться.

Это препараты Урсофальк, Урсохол, Урсосан (действующее вещество – урсодезоксихолевая кислота) и Хенохол, Хенофальк, Хеносан (содержат хенодезоксихолевую кислоту).

Препараты желчных кислот применяются уже в течение более тридцати лет и имеют определенный успех. Применять их лучше всего вместе, так как они имеют немного разные точки применения.

Одна из них растворяется в желчи и «организует камнерастворяющий желчный коктейль», тогда как вторая вступает в химическую реакцию с холестерином, способствуя переходу его из состояния камня в состояние жидкого кристалла.

• Принимать хено- и урсодезоксихолевые кислоты для растворения желчных камней можно только при соблюдении следующих условий:
• — диаметр камней от 5 до 15 мм;
• — камни заполняют менее половины объема желчного пузыря;
• — нет камней в протоках желчного пузыря;
• — желчный пузырь нормально сокращается.

Эти препараты нужно будет принимать регулярно в течение длительного времени (от полугода до 2-х лет), желательно – перед сном. Затем назначается прием профилактической дозы лекарств. Два раза в год делается контрольное УЗИ.

1. При приеме этих препаратов нельзя принимать такие лекарства:
2. а) гормональные противозачаточные средства, содержащие эстроген (он сам по себе способствует образованию камней);
3. б) лекарства, снижающие кислотность желудка, например, Альмагель, Фосфалюгель (они мешают всасыванию препаратов желчных кислот;
4. в) холестирамин, который применяют для выведения излишнего холестерина.

Кроме того, есть противопоказания к приему хено- и урсодезоксихолевой кислот: Острое воспаления желчного пузыря и желчных протоков; заболевания печени, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Беременность и период грудного вскармливания.

II. Зифлан – это препарат, содержащий экстракт бессмертника.

• Принцип действия этого препарата – не в замещении желчных кислот, а в стимуляции клеток печени к выработке желчи с нормальным, не склонным к выпадению в осадок, составом, где присутствует достаточное количество желчных кислот, и делают они это, используя холестерин (он – химический предшественник желчных кислот).
• И вот когда клетки печени начинают после долгого отдыха использовать холестерин из своих запасов, постепенно его уровень заканчивается, и в дело идет холестерин, который откладывается на стенках сосудов, вызывая атеросклероз, который является основной причиной ишемической и гипертонической болезней.
• После отмены Зифлана клетки печени еще долго способны работать правильно, только изредка требуется повторный его прием в профилактической дозе.
• Противопоказанием к его приему можно назвать аллергию на бессмертник, а также беременность и период кормления грудью.

Кроме приема препаратов, необходимо не забывать про соблюдение диеты с минимальным содержанием животных жиров, жареных, а также копченых продуктов. Диета после удаления камней из желчного пузыря важное звено в борьбе с недугом. Важно изменить свой образ жизни: больше двигаться, проводить время на свежем воздухе, посещать спортивные тренировки.

Не менее важно не забывать лечить очаги инфекции: лечить или удалять больные зубы, проводить профилактику и вовремя лечить ангины и так далее, чтобы лечение, проводимое вами, не сошло на нет из-за нездорового образа жизни.

Про старинный способ растворения камней в желчном пузыре:

Оказывается, еще в стародавние времена некоторые врачеватели успешно пользовались народным средством. Способ избавления от желчных камней такой: полстакана оливкового масла (лучше extra virgin) и полстакана прозрачного, свободного от цедры, лимонного сока выпить на ночь. Принять 5 раз в течение месяца, и желчные камни растворятся.

Желчные камни действительно растворяются в просвете кишечника, куда они будут вынесены мощным потоком желчи из желчного пузыря. В каловых массах можно будет увидеть зеленоватые сгустки желчных кислот и, при очень внимательном рассмотрении, холестериновый песок.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10–40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины [2, 3, 6, 11]. Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

• нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
• нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
• нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
• расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита [3, 8, 11, 15].

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

• надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
• каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
• каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
• следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

• наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
• наличие сопутствующего ХП;
• сниженная сократительная функция ЖП;
• наличие осложнений.

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

1. воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
2. улучшение реологических свойств желчи;
3. нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
4. восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
5. нормализацию процессов пищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона [1, 11, 13, 14].

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента [3, 4, 7, 9].

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12, 13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта [1, 3, 12].

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

• связывать органические кислоты;
• повышать интрадуоденальный уровень рН;
• связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
• уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

• повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
• нарушение эмульгации жиров;
• нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
• нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8–15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

• Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 4 недели.
• Креон 10 000–25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 4 недели.
• Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

• Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.
• Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

Диета 1–3 дня голод, далее стол № 5П.

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

• Омепразол (Рабепразол) 20–40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4–8 недель.
• Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 8 недель.
• Креон 25 000–40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 8 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

• Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.
• Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4–6 мг/кг) с последующим 7–14-дневным повышением дозы до 10–15 мг/кг массы тела, длительностью до 6–12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

• Диета — голод, далее индивидуально.
• Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3-я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецист­эктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

• в 4-й группе: неэффективность консервативной терапии, по неотложным показаниям;
• в 3-й группе: после проведения трех ступеней терапии в плановом порядке, при этом, как правило, оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине ХП как у пациентов с крупными (более 3 см) камнями, создающими опасность пролежней, так и мелкими (менее 5 мм) конкрементами, вследствие возможности их миграции. Следует учитывать, что удаление ЖП с конкрементами не устраняет полностью факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию панкреатита. Так, на фоне нарушений желчеотделения, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи (малассимиляции), вследствие, прежде всего, дефицита панкреатических ферментов (первичного, связанного с недостаточной выработкой, и вторичного, обусловленного их инактивацией), в последующем у больных, перенесших холецистэктомию, могут возникнуть выраженные нарушения пищеварения [2, 5, 10];
• во 2-й группе: при неэффективности консервативной холелитической терапии, в плановом порядке, возможно после сфинктеропапиллотомии.

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

I ступень

• Диета.
• Полиферментный препарат (Креон 10 000–25 000 Ед) 4–8 недель.
• Секретолики, антациды, 4–8 недель.
• Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (Дюспаталин 400 мг/сут) 4 недели.

II ступень

• Бактериальная деконтаминация, курс 5–14 дней (ципрофлоксацин, Альфа-нормикс).
• Пребиотическая терапия (Дюфалак 200–500 мл на курс).
• Пробиотическая терапия.

III ступень

• Воздействие на реологию желчи (Урсосан по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация, курсом до 6 месяцев.

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

• Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.
• Креон по 25 000–40 000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию — 4 недели.
• Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

• Урсосан по 4–10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1–3 месяца.
• Дюспаталин по 400 мг/сут — 4 недели.
• Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

Литература

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.
2. Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24–27.
3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417–441.
4. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.
5. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26–32.
6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83–87.
7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
8. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.–СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.
9. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
10. Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
12. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
13. Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20–24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
15. Rose S. (ed). Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 p.

Застой желчи — состояние, которое называют холестазом. Оно сопровождается накоплением в крови веществ, при нормальных условиях выводимых с желчью. Холестаз не является самостоятельным заболеванием: это синдром, возникающий при нарушении функций печени и желчевыводящих путей.

• Что происходит при холестазе?
• Причины застоя желчи
• Формы и виды холестаза
• Проявления
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение

Что происходит при холестазе?

При холестазе существенно замедляется или полностью прекращается процесс оттока желчи из внутрипеченочных или внепеченочных протоков. Такой синдром может возникать в любом возрасте, но чаще его выявляют у мужчин старше 40 лет, которые не придерживаются принципов здорового образа жизни. У детей застой желчи возникает очень редко.

Консультация с психологом уже через 4+ часа. -30% на первую сессию. «Зигмунд Онлайн».

Отдельно рассматривают такую форму нарушения, как холестаз беременных. Этот синдром не слишком распространен и характеризуется полным восстановлением системы желчевыводящих путей после родов.

При застое желчи ее компоненты (липиды, билирубин) попадают в кровоток и накапливаются в гепатоцитах и желчевыводящих путях. Они оказывают токсическое действие на клетки печени, вызывая нарушение их функций.

При длительно существующем холестазе есть риск развития билиарного фиброза и билиарного цирроза.

Причины застоя желчи

Застой желчи связан с такими причинами, как:

1. Инфекционное поражение печени (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз).
2. Врожденные метаболические нарушения (муковисцидоз, галактоземия).
3. Глистные инвазии в желчных протоках. Здесь часто паразитируют лямблии и черви описторхисы.
4. Присутствие камней в желчном пузыре или протоках, нарушающих проходимость.
5. Сдавливание желчного пузыря или желчевыводящих путей опухолью либо кистой.
6. Анатомические особенности желчного пузыря или протоков (перегиб, врожденное или приобретенное заращение).
7. Злоупотребление жирной и острой пищей.
8. Повреждение печени токсическими веществами (отравление ядами, тяжелыми металлами).
9. Злоупотребление алкоголем.

Нарушение оттока желчи чревато нарушением пищеварения и развитием вторичного воспаления в печени и желчных путях, нарушением функций поджелудочной железы.

Формы и виды холестаза

Холестаз проявляется в двух формах: внутрипеченочной и внепеченочной. В первом случае нарушение оттока желчи обусловлено снижением ее выработки и выделения в желчные капилляры, во втором — непроходимостью желчных путей из-за их закупорки камнями или сдавливания опухолями.

Внутрипеченочный холестаз, в зависимости от степени поражения, подразделяют на внутридольковый (печеночно-канальцевый) и междольковый (протоковый).

В зависимости от механизма развития, различают такие виды холестаза:

• Парциальный. Для него характерно уменьшение количества вырабатываемой желчи.
• Тотальный. Желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку.
• Диссоциативный. В организме уменьшается количество веществ, необходимых для полноценной выработки желчи.

По характеру течения различают острый и хронический холестаз.

Отдельно рассматривают застой желчи при беременности. Этот синдром возникает обычно в третьем триместре. Кожный зуд при этом не слишком выражен. Безжелтушные формы протекают легко, а последствия холестаза проходят самостоятельно через 2 недели после родов. В более редких случаях, когда застой желчи имеет раннее начало (до 25-27 недели беременности) и сопровождается выраженной желтухой, возможны осложнения при родах.

Проявления

Застой желчи сопровождается такими симптомами:

• сильный кожный зуд, который беспокоит преимущественно в ночное время, а также после контакта с теплой водой;
• раздражительность и бессонница, вызванные зудом;
• боль и чувство распирания в правом подреберье;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• появление на коже спины и груди ксантом — утолщенных огрубевших участков коричневого или желтого цвета;
• изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек на темно-желтый (при избытке в крови прямого билирубина);
• потемнение мочи;
• обесцвечивание кала;
• ощущение горечи во рту;
• учащение стула, который становится жидким и приобретает особенно неприятный запах;
• повышенная кровоточивость, обусловленная нарушением усвоения жирорастворимых витаминов (в частности, витамина К).

Так как нарушение выведения желчи нарушает процесс всасывания витаминов, возникают симптомы гиповитаминоза: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, сухость кожных покровов, мышечная слабость.

Осложнения

Если не начать лечение при застое желчи своевременно, холестаз может перейти в хроническую форму. На это указывает наличие синдрома в течение 6 месяцев и более.

К последствиям холестаза относят:

• нарушения в работе пищеварительной системы;
• печеночную энцефалопатию;
• печеночную недостаточность;
• массивные внутренние кровотечения;
• цирроз;
• сепсис.

Прогноз при нарушении оттока желчи во многом зависит от первичного заболевания, которое вызвало его. Например, прогноз более благоприятен при наличии камней в протоках и менее благоприятен, если причина холестаза заключается в наличии опухоли, которая сдавливает органы билиарной системы.

Диагностика

При подозрении на застой желчи у пациента специалист вначале проводит визуальный осмотр. После этого он назначает такие диагностические процедуры:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ желчи;
• копрограмма;
• эндоскопическая холангиопанкреатография с введением контрастного вещества;
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ или МРТ органов брюшной полости.

Иногда перечисленных процедур недостаточно для постановки диагноза. В таких случаях проводят биопсию печени.

Лечение

Первое, что делает врач при определении схемы лечения холестаза, – выбор адекватного способа борьбы с заболеванием или состоянием, которое стало причиной нарушения оттока желчи. Например, если синдром связан с наличием камней, выполняют их дробление или извлечение.

Для лечения холестаза назначают препараты из следующих групп:

• гепатопротекторы для защиты клеток печени от повреждений (эссенциальные фосфолипиды, ингибиторы перекисного окисления липидов, аминокислоты);
• спазмолитики для устранения спазма желчных протоков;
• желчегонные средства (если у пациента не обнаружены камни в желчном пузыре или в протоках);
• антигистаминные средства для подавления кожного зуда.

На протяжении всего курса лечения нужно соблюдать диету. При проблемах с выведением желчи показан стол №5. Из рациона нужно полностью исключить жареное, острое, копченое, консервированное.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Пациентам с нарушением оттока желчи проводят:

• наружное дренирование желчных протоков;
• вскрытие желчного пузыря;
• удаление желчного пузыря.

При наличии крупных камней в желчных протоках их удаляют оперативным способом.

​Билиарный сладж: возможности консервативной терапии

Статьи

Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко, А.В. Яковенко, А.Н. Иванов
Кафедра гастроэнтерологии и диетологии Факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва

В настоящее время билиарный сладж рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни. К факторам риска развития билиарного сладжа относятся перенасыщение желчи холестерином, нарушение основных функций желчного пузыря и энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Для лечения билиарного сладжа используются препараты, способствующие снижению литогенных свойств желчи (урсодезоксихолевая кислота, Эксхол), и препараты, обеспечивающие устранение гипертонуса сфинктера Одди (мебеверин, Спарекс).
Ключевые слова: билиарный сладж, желчнокаменная болезнь, урсодезоксихолевая кислота, Эксхол, мебеверин, Спарекс.

Источник: Билиарный сладж: возможности консервативной терапии / Н. А. Агафонова, Э. П. Яковенко, А. В. Яковенко, А. Н. Иванов // Лечебное дело. – 2016. – № 3. – С. 14-20. – EDN XAAFOH.

Biliary Sludge and its Treatment

N.A. Agafonova, E.P. Yakovenko, A.V. Yakovenko, and A.N. Ivanov

At the present time biliary sludge is known to be the initial stage of cholelithiasis. Risk factors of biliary sludge include cholesterol oversaturation of bile, gall bladder dysfunction, and impaired enterohepatic circulation of bile acids. Biliary sludge is treated with the drugs decreasing bile lithogenicity, such as ursodeoxycholic acid (Exhol), and spasmolytics eliminating hypertonic Oddi’s sphincter dysfunction (mebeverine, Sparex).
Key words: biliary sludge, cholelithiasis, ursodeoxycholic acid, Exhol, mebeverine, Sparex.

Термин “билиарный сладж” (БС) в настоящее время используется для обозначения различных вариантов неоднородности желчи, обнаруживаемых при ультразвуковом исследовании (УЗИ) желчного пузыря (ЖП), таких как взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня жидкость—жидкость; сгустки эхогенной желчи, смещаемые или фиксированные к стенке ЖП [1]. Отсутствие четкой трактовки этой патологии в определенной степени обусловливает неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. С одной стороны, представляется, что БС — это транзиторное состояние, не требующее лечения, о чем свидетельствует самостоятельное исчезновение замазкообразной желчи у 70% больных и мелких конкрементов у 30% беременных после родов. С другой стороны, у 8—32% пациентов БС трансформируется в желчные камни и может рассматриваться как начальная стадия желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Частота обнаружения БС при проведении трансабдоминального УЗИ колеблется в широких пределах. У лиц, не имеющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), он встречается сравнительно редко — в 1,7-4,0% случаев. У пациентов с жалобами, характерными для билиарной диспепсии, частота обнаружения БС значительно возрастает, достигая 24,4-55,0%. При этом БС встречается чаще у женщин, чем у мужчин, — в 59 и 41% случаев соответственно [2].

В настоящее время ЖКБ рассматривается как многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют физико-химические изменения состава желчи, приводящие к повышению ее литогенности, и снижение сократительной функции ЖП. На III съезде гастроэнтерологов России в 2002 г. для использования в клинической практике была рекомендована классификация ЖКБ, в которой БС был отнесен к предкаменной стадии. По химическому составу БС представляет собой суспензию жидких кристаллов моногидрата холестерина (ХС) или гранул кальция билирубината и/или других солей кальция в смеси муцина и белка, продуцируемой слизистой оболочкой ЖП. Суспензия сладжа может включать плотные структуры различных размеров — от 0,1 до 5,0 мм [3]. Выделены три основных типа БС, каждый из которых имеет четко очерченную эхографическую картину [4]:

• микролитиаз — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных или множественных смещаемых гиперэхогенных образований размером до 4—5 мм, не дающих акустической тени и выявляемых после изменения положения тела пациента;
• сгустки замазкообразной желчи — эхонеоднородная желчь со сгустками различной плотности, смещаемыми и не дающими акустической тени или, в редких случаях, с эффектом ослабления за сгустком;
• сочетание замазкообразной желчи с микролитами — при этом микролиты могут содержаться одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости ЖП.

Факторами риска развития БС как начальной стадии ЖКБ признаны перенасыщение желчи ХС, осаждение ХС и формирование ядер кристаллизации, нарушение основных функций ЖП (сокращение, всасывание, секреция) и энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЖК) [5].

Известно, что желчь представляет собой водный раствор органических и неорганических веществ. В состав желчи входят ЖК — 67,0%, фосфолипиды — 22,0%, белки — 4,5%, ХС — 4,0%, билирубин — 0,3%. Основной компонент желчи — первичные ЖК (холевая и хенодезоксихолевая), которые синтезируются в гепатоцитах из ХС с участием фермента холестерин-7а-гид-роксилазы. Синтезируемые первичные ЖК плохорастворимы в воде и гепатотоксичны. Прежде чем секретироваться из гепатоцита, они соединяются с таурином и глицином с образованием нетоксичных и водорастворимых конъюгатов, которые поступают в ЖП и затем в тонкую кишку. Наличие достаточного количества конъюгированных ЖК обеспечивает коллоидную стабильность желчи и усиливает бактерицидный эффект желчи в ЖП. В тонкой кишке при активном участии конъюгированных первичных ЖК происходят эмульгация и всасывание липидных компонентов пищи (жиры, ХС, жирорастворимые витамины, растительные стероиды и др.).

Попадая в подвздошную кишку, примерно 85—90% первичных ЖК с участием кишечной микробиоты деконъюгируются, всасываются и по воротной вене транспортируются в гепатоциты, где вновь конъюгируются и включаются в состав желчи (энтерогепатическая циркуляция ЖК). Приблизительно 5—10% невсосавшихся первичных ЖК попадает в толстую кишку, где под действием ферментов кишечной микрофлоры (преимущественно 7а-дегидроксилаз грамположительных анаэробных лактобактерий) превращаются во вторичные ЖК. При этом хено-дезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая в силу своей плохой растворимости не абсорбируется и выводится с калом. Холевая кислота преобразуется в основном в дезоксихолевую, которая всасывается в кишечнике и участвует в энтерогепатической циркуляции наравне с первичными ЖК.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — эпимер (стереоизомер) хенодезоксихолевой кислоты, также образуется под действием ферментов микробиоты кишечника, является гидрофильной и не обладает цитотоксичностью; ее содержание в общем пуле ЖК не превышает 1—5%. Таким образом, 85—90% всех ЖК принимает участие в энтерогепатической циркуляции. При снижении активности холестерин-7а-гидроксилазы (наследственность, возраст), нарушении всасывания и усилении выведения из организма ЖК (заболевания или резекция тонкой кишки, дисбаланс кишечной микробиоты) уменьшается общий пул ЖК как в энтерогепатической циркуляции, так и в ЖП, что приводит к перенасыщению желчи ХС.

Липидный комплекс пузырной желчи составляют ХС и фосфолипиды, представленные преимущественно фосфатидилхолином (ФХ); при этом в сухом остатке желчи ФХ составляет 22%, ХС — 4%. Холестерин и ФХ образуют везикулы — “однослойные пузырьки”, позволяющие удерживать их в растворенном виде в желчи. При нормальном соотношении ЖК и ХС (холатохолестериновый коэффициент составляет приблизительно 25) и достаточном количестве ФХ происходит образование гидрофильных мицелл, которые обеспечивают растворимость ХС даже при очень высоких его концентрациях. При уменьшении холатохолестеринового коэффициента и/или при увеличении молярного отношения ХС/ФХ до критических значений в желчи запускается процесс “нуклеации”: моноламеллярные везикулы сливаются с образованием мультиламеллярных везикул и жидких кристаллов ХС. В результате возникает возможность образования истинных кристаллов ХС и выпадения их в осадок [6].

Однако только перенасыщение желчи ХС и выпадение его в осадок являются недостаточными для формирования сладжа. В процессе нуклеации существенную роль играет нарушение баланса между пронуклеирующими (муцин, аминопептидаза N, фосфолипаза С, a₁-кислый гликопротеин, IgG (иммуноглобулин G)) и антинуклеирующими (аполипопротеины А1 и A2, низкомолекулярные белки с гидрофобными свойствами) факторами. Воспаление стенки ЖП способствует значительному увеличению секреции одного из наиболее значимых пронуклеаторов — муцин-глико-протеинового геля, что приводит к формированию матрицы, на которую в дальнейшем осаждаются кристаллы ХС или билирубина [7].

Важным фактором развития БС является снижение эвакуаторной функции ЖП. Установлено, что степень снижения опорожнения ЖП находится в прямой зависимости от концентрации ХС. Отмечена положительная корреляция между выраженностью гипофункции ЖП и индексом литогенности желчи [8, 9]. Избыток ХС в пузырной желчи, изменяя соотношение ХС и ФХ в клеточных мембранах гладкомышечных клеток ЖП, приводит к снижению их текучести и, как следствие, к ослаблению сократительной способности ЖП [10]. При сохраненной сократительной активности ЖП и отсутствии функциональных расстройств сфинктера Одди (СФО) агломерированные частицы, как правило, эвакуируются в двенадцатиперстную кишку. Следовательно, формирование БС возможно лишь в условиях дисфункции ЖП по гипотоническому типу. В то же время следует отметить, что снижение сократительной функции ЖП при БС в большинстве случаев носит вторичный характер и обусловлено гипертонусом СФО [11]. Моторно-тонические расстройства ЖП и СФО могут способствовать развитию воспалительных и застойных явлений в билиарном тракте, увеличивая вероятность формирования БС.

По данным многочисленных исследований, в 70—90% случаев БС, как и ЖКБ, протекает латентно. Однако при детальном опросе пациентов с БС можно выявить наличие ноющей боли, тяжести, дискомфорта в правом подреберье у 70% больных, а в 9,1% случаев — эпизоды желчной колики. Нередко наблюдается характерная иррадиация болей в правое надплечье, правую лопатку. По последним данным, причиной болей в правом подреберье у больных с БС могут быть функциональные расстройства ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей, приводящие к повышению внутрипросветного давления в билиарной системе, а также миграция БС [12, 13].

Изменение состава и уменьшение количества желчи в просвете кишечника при дисфункции ЖП сопровождаются снижением бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в двенадцатиперстной и тощей кишке, последующей преждевременной деконъюгацией ЖК и формированием дуоденальной гипертензии. Указанные нарушения лежат в основе формирования билиарной диспепсии, для которой характерны тяжесть в эпигастральной области после еды, тошнота, отрыжка, горечь во рту [14]. При дуоденоскопии часто отмечается наличие залуковичного дуоденита и/или лимфангиэктазий (симптом “манной крупы”), подтверждающих избыточную бактериальную контаминацию двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Длительное наличие БС в ЖП может способствовать развитию различных осложнений, к наиболее частым из них относятся функциональное расстройство и стеноз СФО, билиарнозависимый панкреатит, формирование желчных камней. Данные исследований свидетельствуют о том, что БС выявляется у 33—75% больных хроническим идиопатическим панкреатитом и у 80% больных острым идиопатическим панкреатитом [15]. Из других осложнений БС следует отметить отключенный ЖП, острый холецистит, гнойный холангит.

Основной метод инструментальной диагностики БС — это трансабдоминальное УЗИ. В последние годы использование новых УЗ-датчиков с технологией регистрации вторичной тканевой гармоники привело к улучшению информативности исследования, которое достигает 90% чувствительности и 100% специфичности [16]. Дополнительным, а в случае желчной колики обязательным исследованием является фиброгастродуоденоскопия для исключения органического поражения СФО и выявления сопутствующих заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев требуется оценка сократительной функции ЖП с желчегонным завтраком.

Единой тактики ведения больных с БС не существует. Полагают, что пациентам с БС, у которых отсутствуют клинические проявления, не требуется медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. Однако установлено, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС впоследствии возникают различные клинические проявления [17]. При выборе тактики ведения предлагается выделять три группы пациентов с БС [18]:

1) лица, которым не требуется специального лечения, но необходимо устранение этиологического фактора, что приведет к регрессу БС;
2) лица, нуждающиеся в специальной терапии, без проведения которой БС прогрессирует в желчные конкременты с вовлечением в патологический процесс других органов и систем;
3) лица, нуждающиеся в хирургическом лечении, без проведения которого возможны гнойные осложнения с высоким риском летальности.

Основными направлениями патогенетической терапии больных с БС являются:

• улучшение реологических свойств желчи;
• нормализация моторной функции ЖП, СФО, тонкой кишки;
• восстановление нормального состава кишечной микробиоты.

Всем пациентам с БС следует рекомендовать регулярный прием пищи каждые 3—4 ч, в том числе небольшого количества перед сном, исключение длительных периодов голодания. Необходимо уменьшить энергетическую ценность рациона за счет насыщенных жиров (сало, сливочное масло, сыры, жирный майонез, сливки и т.д.) и легкоусвояемых углеводов. Важно ограничить введение ХС путем уменьшения потребления холестеринсодержащих продуктов (яичный желток, печень, жирные сорта мяса, рыбы и т.д.). Диета у пациентов с БС должна быть сбалансирована по содержанию белков (нежирные сорта мяса, рыбы, творога) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена ХС, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов, нормализуют сократительную функцию ЖП и транзит по кишечнику. Следует ограничить употребление мучных и крупяных блюд. Рекомендуется включить в рацион достаточное количество клетчатки (овощи и фрукты, преимущественно после термической обработки). Соблюдение диеты способствует улучшению реологических свойств желчи и энтерогепатической циркуляции составных ее компонентов, улучшению транзита химуса по кишечнику и снижению вероятности спастических сокращений мышц ЖП и СФО, которые могут вызывать миграцию БС.

Пациентам с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц при отсутствии клинической симптоматики необходимо назначение диетотерапии и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии следует добавить медикаментозное лечение. При наличии БС в виде замазкообразной желчи или комбинации замазкообразной желчи и микролитов независимо от клинических проявлений следует назначить медикаментозную терапию [19].

К базисным препаратам для лечения БС относятся средства, способствующие снижению литогенных свойств желчи. В настоящее время единственным препаратом с доказанным действием на основные звенья холестеринового литогенеза является УДХК. Механизм действия УДХК связан с угнетением синтеза ХС в печени, уменьшением его секреции в желчь, снижением всасывания в кишечнике и повышением растворимости в пузырной желчи. Кроме того, УДХК обладает холеретическим и холекинетическим эффектами, участвует в процессах пищеварения, не подвергается микробной деконъюгации, не оказывает токсического влияния на кишечный эпителий, усиливает бактерицидный эффект желчи, стимулирует моторную функцию ЖП. В настоящее время имеется большое количество исследований, результаты которых свидетельствуют об эффективности применения препаратов УДХК в лечении БС. Продолжительность курса лечения зависит от выраженности клинической картины и формы БС. При БС в виде взвеси обычно достаточно 1—2-месячного курса терапии. При других формах требуется более длительный курс лечения, как правило не превышающий 12 мес [6, 11, 20]. Урсодезоксихолевая кислота назначается в дозе 10—15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1—3 мес. С периодичностью 1 раз в 3 мес проводят УЗИ и биохимическое исследование крови (уровень общего ХС, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы). Частота элиминации БС при использовании препаратов УДХК в течение 3 мес составляет 75—85%. При необходимости дозировка УДХК может быть увеличена с 10 до 15 мг/кг и терапия продолжена до полного исчезновения сладжа из ЖП.

В 2015 г. на фармацевтический рынок РФ компанией “Канонфарма продакшн” выведен первый отечественный лекарственный препарат УДХК — Эксхол в дозе 500 мг, который, как и зарегистрированный ранее Эксхол 250, по биоэквивалентности оказался аналогичным референтному препарату. Препараты Эксхол 500 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой, и Эксхол капсулы 250 мг производятся из субстанции, соответствующей Европейской фармакопее 8-го выпуска. Применение таблеток Эксхол в дозе 500 мг способствует повышению приверженности пациентов к терапии за счет удобства приема (используется меньшее количество таблеток) и более низкой стоимости в сравнении со многими другими препаратами УДХК, что позволяет добиться более высокой эффективности терапии.

Для купирования болей, симптомов диспепсии, уменьшения литогенных свойств желчи и элиминации БС в схему лечения включаются препараты, способные восстанавливать сократительную функцию ЖП и купировать спазм СФО. При наличии гипомоторной дисфункции ЖП традиционно назначают холекинетики, которые стимулируют сократительную способность ЖП и способствуют поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Наиболее часто применяемыми препаратами этой группы являются сульфат магния, многоатомные спирты (ксилит, сорбит) и ряд лекарственных растений. Эти препараты стимулируют рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, вследствие чего выделяется холецистокинин, под влиянием которого сокращается ЖП и открывается CФO. В то же время следует отметить, что аналогичными эффектами обладает и УДХК, которая может повышать сократительную функцию ЖП.

При наличии функционального расстройства СФО, в основе которого лежит повышение тонуса его структур, в настоящее время используются релаксанты гладкой мускулатуры. У больных с БС назначение последних оправданно также при дисфункции ЖП по гипомоторному типу, так как она нередко носит вторичный характер и обусловлена гипертонусом СФО. В связи с этим заслуживает внимания препарат мебеверин — блокатор натриевых каналов, селективно действующий на гладкие мышцы ЖКТ. Препарат помимо кишечника действует на мышечный аппарат СФО и вторично улучшает опорожнение ЖП. Экспериментально установлено, что спазмолитический эффект мебеверина на СФО примерно в 30 раз превышает таковой при применении платифиллина [21]. Препарат оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на моторику ЖКТ, не вызывая мышечной гипотонии, что позволяет сохранять нормальный тонус СФО и транзит по кишечнику на фоне даже длительного его приема. После приема мебеверина спазмолитический эффект возникает быстро (через 15 мин) и продолжается в пределах 12 ч, что делает возможным двукратный прием препарата в сутки, в результате чего, несомненно, повышается приверженность пациентов к лечению [22].

В настоящее время в России зарегистрирован и применяется российский препарат мебеверина под названием Спарекс компании “Канонфарма продакшн”. Капсулы Спарекс пролонгированного действия созданы по оригинальной технологии и содержат полимерную матрицу, в которой равномерно распределено лекарственное вещество. После приема капсулы на поверхности матрицы образуется гелевый слой, который регулирует высвобождение мебеверина с заданной скоростью, что обеспечивает необходимую концентрацию активного вещества в разных отделах кишечника в течение не менее 12 ч. Это позволяет уменьшить частоту приема препарата, устраняет раздражающее действие лекарственного вещества на ЖКТ и снижает вероятность развития побочных эффектов. Препарат изготавливается из европейской субстанции. В настоящее время накоплен большой опыт эффективного применения мебеверина у пациентов с билиарной патологией, в том числе с БС. Было установлено, что использование мебеверина при физико-химической стадии ЖКБ не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи [23]. Сочетанное применение мебеверина и УДХК быстрее в сравнении с монотерапией УДХК купировало боль и диспепсические расстройства, а элиминация БС в течение 2-месячного курса лечения наступила у 95% больных при комбинированной терапии и у 80% — при монотерапии УДХК [24]. Благодаря купированию спазма СФО и восстановлению оттока желчи Спарекс (мебеверин) устраняет симптомы функциональной дуоденальной гипертензии [25]. Достоинством Спарекса является его нормализующее действие на моторику кишечника, изменения которой часто отмечаются у больных с патологией билиарной системы, что доказано в многочисленных исследованиях мебеверина у пациентов с синдромом раздраженной кишки [26—28]. Так, препарат Спарекс показал высокую эффективность (87,5%) у пациентов при синдроме раздраженного кишечника и органических заболеваниях органов пищеварения в купировании болевого синдрома, метеоризма и нормализации стула [28]. Данные по безопасности и переносимости мебеверина были получены в клинических исследованиях с участием более 3500 пациентов, принимавших этот препарат [29].

Таким образом, назначение препарата Эксхол 500 (УДХК) в сочетании со спазмолитиком Спарекс (мебеверин) при билиарном сладже является патогенетически обоснованным, направленным на восстановление реологических свойств желчи, нормализацию функционального состояния СФО, ЖП, кишечника и купирование клинических проявлений заболевания.

Ниже представлены примерные варианты формулировки диагноза и лечения.

Желчнокаменная болезнь: стадия БС.
Лечение:

• диета;
• Эксхол 500 (УДХК) 10—15 мг/кг/сут, вся доза принимается однократно перед сном в течение 4—8 нед (под контролем УЗИ ежемесячно).

Желчнокаменная болезнь: стадия БС. Функциональное расстройство СФО билиарного типа.
Лечение:

• диета;
• Эксхол 500 (УДХК) 10—15 мг/кг/сут, вся доза принимается однократно перед сном в течение 4 нед и более;
• Спарекс (мебеверин) 200 мг 2 раза в сутки за 0,5 ч до еды (4—6 нед).

Хронический холецистит с наличием БС в фазе обострения. Хронический постбульбарный дуоденит с множественными лимфангиэктазиями, ассоциированный с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.
Лечение:

• диета;
• Эксхол 500 (УДХК) 10—15 мг/кг/сут, вся доза принимается однократно перед сном;
• Спарекс (мебеверин) 200 мг 2 раза в сутки за 0,5 ч до еды (4—6 нед);
• ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день, или доксициклин 100 мг 1 раз в день, или фуразолидон 100 мг 3 раза в день, принимать один из препаратов в течение 7—10 дней.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)