Как изменить день приема кок

Для цитирования. Юренева С.В., Ильина Л.М. Гибкий режим приема: «вторая революция» в использовании комбинированных оральных контрацептивов // РМЖ. 2016. No 5. С. 298–303.  

Введение
     Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с момента появления на рынке в 1960-х гг. претерпели значительные изменения в составе и дозах гормональных компонентов в сторону большей безопасности, переносимости при сходной и даже более высокой эффективности [1–3]. Большинство КОК используются циклами по 28 дней, когда в течение 21 дня принимаются активные гормональные вещества с последующим семидневным безгормональным интервалом (режим 21/7). В последние годы широкое распространение получил режим приема 24/4 (24 дня приема активных гормональных веществ с четырехдневным безгормональным интервалом), что способствует более стойкому подавлению функции яичников и повышению контрацептивной надежности, а также уменьшению колебаний уровней гормонов, купированию различных эмоциональных и/или физических симптомов в динамике менструального цикла и улучшению общего самочувствия пациенток по сравнению с таковыми при традиционном режиме приема 21/7 [4]. 
     В основе обоих режимов приема КОК – 21/7 и 24/4 – лежат представления о необходимости следования циклам длительностью в 28 дней, напоминающим естественные менструальные циклы [5], что с высоты нынешних научных знаний представляется совершенно необоснованным. Как только современные женщины получают адекватную информацию об отсутствии какой-либо потребности в ежемесячной менструации и о безопасности пролонгированных циклов, они начинают руководствоваться соображениями удобства и здравого смысла [6].
     Еще в 1999 г. проведенный в Дании опрос женщин в возрасте от 15 до 49 лет о желательной частоте менструаций показал, что 70% женщин хотели бы иметь менструации не чаще 1 раза в 3 мес. или предпочитали их полное отсутствие [7], как и 58% участниц проведенного в США аналогичного опроса [8]. В выполненном в Италии исследовании только 32% женщин хотели бы иметь ежемесячные менструации, 23,7% – не чаще 1 раза в 3 мес., 26% женщин с удовольствием отложили бы их на максимально долгий срок [9]. Среди пользовательниц КОК в этом исследовании 57,2% женщин предпочли иметь менструации реже 1 раза в месяц, 26% – 1 раз в 3 мес., а 21,2% − 1 раз в год. Немецкие ученые показали, что чем чаще и на более долгий период женщины откладывали менструальные кровотечения, тем большее чувство удовлетворения они испытывали [10]. Эти опросы вполне однозначно демонстрируют отрицательное отношение женщин к ежемесячным менструальным кровотечениям. Навстречу пожеланиям современных женщин охотно идут врачи. Так, опрос, проведенный среди немецких гинекологов, показал, что 97% из них назначают пролонгированные режимы КОК своим пациенткам, более того, 37,2% из принимающих КОК женщин-гинекологов сами практикуют такие режимы [11].
     Периодический перенос менструации с помощью пролонгированного режима приема КОК по немедицинским причинам (отдых, праздники, спортивные состязания и другие важные события в жизни), завоевывает все большую популярность, и для этого женщины имеют две возможности. Первым вариантом является использование монофазных препаратов с традиционным режимом приема 21/7 или 24/4, когда после приема активных таблеток из одной упаковки пациентка переходит на активные таблетки из следующей упаковки [5]. Однако такое «наращивание» длительности получения препарата не соответствует зарегистрированным показаниям и повышает вероятность погрешностей в приеме, поэтому предпочтительнее использовать КОК в специально разработанных фиксированных пролонгированных режимах [12–14]. В настоящее время Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило 2 препарата для пролонгированного режима в расчете на 3 цикла использования: 84 активные таблетки плюс 7 дней плацебо и 84 активные таблетки плюс 7 дней таблетки с низкой дозой эстрогена, а также препарат для непрерывного режима приема только активных таблеток в течение 1 года [15]. Фиксированный пролонгированный режим КОК может оказаться привлекательным для достаточно значимой популяции женщин, которые были бы рады возможности уменьшить частоту менструальных кровотечений [6, 10].
     Преимущества и риски пролонгированного приема КОК
     В нескольких исследованиях продолжительностью от 1-го года до 2-х лет убедительно продемонстрированы эффективность, безопасность и клинические преимущества фиксированных пролонгированных режимов приема КОК, которые оказались сопоставимыми с аналогичными параметрами стандартных режимов [14, 16–19]. В систематическом обзоре результатов 16 рандомизированных клинических исследований и 14 наблюдательных исследований подтверждены сходные контрацептивная эффективность и безопасность использования пролонгированного режима, некоторое снижение стоимости контрацепции и особое преимущество у женщин с симптомами, связанными с ежемесячным кровотечением отмены [20]. 
     Вместе с тем применение таких режимов с целью сокращения менструальных кровотечений часто сопровождается повышенным риском межменструальных прорывных кровотечений по сравнению с таковым при приеме КОК в традиционном режиме [19, 21]. Для многих женщин возможность появления подобных кровотечений неприемлема, они плохо их переносят, из-за чего, как показывают результаты некоторых исследований, частота случаев прекращения приема КОК может достигать 50% [12, 13, 19, 21]. Применение КОК является зависящим от пользователя методом контрацепции: при так называемом «идеальном» приеме ежегодная частота контрацептивных неудач составляет только 0,3%, а при «типичном» приеме – уже 9,0%, появление прорывных кровотечений часто способствует нарушению режима приема [22].
     Существуют 4 основных преимущества пролонгированного режима приема КОК: повышение контрацептивной надежности; лечение симптомов, связанных с колебаниями уровней гормонов в течение цикла и с менструальными кровотечениями; лечение некоторых нарушений и заболеваний (например, дисменореи или перитонеального эндометриоза); улучшение качества жизни. В последние годы с учетом пожеланий женщин, четко представленных в многочисленных опросах [7–10], возникла потребность в гибком управлении динамикой менструального цикла. Так называемое моделирование менструального цикла предоставляет женщине уникальную свободу выбора в планировании удобных сроков менструального кровотечения, повышая качество ее жизни.
     Описание исследования по оценке эффективности и безопасности применения гибкого пролонгированного режима
     Цель применения гибкого пролонгированного режима приема КОК заключается в улучшении клинических характеристик менструального цикла, к которым относится: увеличение его продолжительности, контроль возможных межменструальных (прорывных) кровотечений в течение цикла и улучшение характеристик самих менструальных кровотечений по сравнению с другими режимами приема этих препаратов. 
     Материал и методы
     Многоцентровое рандомизированное открытое исследование проводилось в 37 центрах, расположенных в Германии, Канаде и Нидерландах, с декабря 2005 г. по октябрь 2008 г., в нем приняли участие здоровые женщины в возрасте от 18 до 35 лет, обратившиеся для подбора контрацептивного препарата. Исходные характеристики женщин были схожими во всех изучаемых группах участниц.
     Дизайн исследования включал две фазы. Первая фаза исследования представляла собой сравнение контрацептивной эффективности и переносимости (n=1067) 3-х режимов: 1) нового гибкого пролонгированного режима приема с контролем кровотечений во время цикла приема этинилэстрадиола (ЭЭ) 20 мкг / дроспиренона (ДРСП) 3 мг; 2) стандартного 28-дневного режима в течение 13 циклов; 3) фиксированного пролонгированного 120-дневного режима приема активных таблеток в течение 3-х циклов [23]. После 1 года наблюдения все пациентки переходили в фазу продолжения терапии с наблюдением за безопасностью (n=783) (вторая фаза исследования), во время которой продолжалось наблюдение за безопасностью, при этом большинство женщин принимали препарат в гибком пролонгированном режиме, за исключением небольшого числа участниц (n=28), получавших фиксированный пролонгированный и стандартный режимы с целью оценки минеральной плотности костной ткани (МПК) и маркеров костного ремоделирования [24]. 
     Гибкий пролонгированный режим (рис. 1) приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг предусматривал вариабельную длительность получения активных таблеток – от 24 дней (минимально) до 120 дней (максимально) с последующим 4-дневным перерывом. После каждого 4-дневного интервала без приема таблеток (безгормональная фаза) пациентки начинали новый цикл, в котором длительность приема таблеток могла составлять от 24 до 120 дней в зависимости от их пожеланий или появления межменструальных (прорывных) кровотечений. Во время «гибкой фазы» (25–120-й дни цикла) в случае возникновения кровотечений или мажущих выделений из половых путей в течение 3-х дней подряд женщины получали указания воздерживаться от приема таблеток на протяжении последующих 4-х дней [3].

     Основной исследуемый параметр во время фазы сравнения – общее количество дней, в течение которых отмечались кровотечения или мажущие выделения из половых путей в пересчете на каждую участницу исследования. Другим основным исследуемым параметром было число случаев незапланированной беременности (эффективность контрацепции) при использовании гибкого режима приема КОК по данным индекса Перля.
     Дополнительные исследуемые параметры включали: характеристики кровотечений (количество и длительность эпизодов кровотечений или мажущих выделений из половых путей) и параметры контроля цикла (кровотечения отмены, межменструальные прорывные кровотечения), определяемые в зависимости от конкретного режима приема КОК. Все связанные с кровотечениями показатели учитывались с помощью дневников, заполнявшихся каждой участницей ежедневно, и устанавливались на протяжении 90-дневных референсных периодов, первый из которых устанавливался с момента начала приема исследуемого препарата. Характер кровотечений оценивался по следующей шкале: отсутствие кровотечений, мажущие, скудные, умеренные или обильные выделения. Эти ежедневные записи использовались также для мониторинга соблюдения режима приема исследуемого препарата. Кроме того, в каждой из трех терапевтических групп участницы исходно и в двух точках в ходе исследования заполняли 22–балльную шкалу Индекса общего психологического благополучия (Psychological General Well-Being Index (PGWBI)). Еще один опросник использовался к концу первого года исследования для оценки удовлетворенности режимом контрацепции у женщин, получавших препарат в пролонгированных режимах. 
     Оценка параметров безопасности включала: нежелательные явления, состояние эндометрия, яичников, гормональные показатели и липидный профиль, гемостатические и метаболические показатели, в т. ч. уровень биомаркеров метаболизма костной ткани, величину МПК и др. В целом изучение параметров эффективности, переносимости и безопасности нового гибкого пролонгированного режима приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг осуществлялось на протяжении 2-х лет.

     Основные результаты исследования
     Всего в первой фазе исследования (изучение контрацептивной эффективности и переносимости ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг) приняли участие 1067 женщин, которые были рандомизированы на 3 группы: группа, получавшая гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла (n=642); группа, получавшая стандартный режим (n=216); и группа, получавшая фиксированный пролонгированный режим (n=209) [23]. В общей сложности полный цикл терапии завершили 83,9, 80,3 и 72,9% от общего числа женщин в каждой из групп соответственно. Средняя продолжительность приема препарата составила 339 дней при использовании гибкого режима, 340 дней при стандартном режиме и 318 дней при фиксированном пролонгированном режиме приема ЭЭ/ДРСП.
     Среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей было статистически значимо ниже при применении гибкого режима [41,02±29,1 (95% ДИ: 38,8–43,3) дня] по сравнению со стандартным режимом [65,8±27,0 (95% ДИ: 62,2–69,4) дней, p<0,0001; разница между этими двумя группами составила −24,8 (95% ДИ: от −29,2 до −20,3) дня] (рис. 2) [23]. Соответствующие значения для фиксированного пролонгированного режима – 60,9±51,1 (95% ДИ: 53,9–67,9) дня. Хотя проведение статистического тестирования для данных терапевтических групп не было запланировано, результаты ретроспективного анализа показали, что гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла позволил также существенно снизить среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом (p<0,0001). В целом вариабельность общего числа дней с кровотечениями на протяжении первого года у женщин, получавших гибкий режим терапии, была сходна с таковой на фоне стандартного режима, а при фиксированном пролонгированном режиме вариабельность данного показателя была выше. Профили переносимости всех режимов терапии были сопоставимы [23].

     Данные представлены в качестве средних показателей с 95% доверительным интервалом. Полную популяцию женщин для проведения анализа данных составили участницы исследования, получившие по крайней мере одну дозу исследуемого препарата и по которым имеются данные как минимум одного клинического наблюдения после начала получения исследуемой терапии.
     На протяжении двух лет исследования индекс Перля для гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла составил 0,64 (95% ДИ: 0,28–1,26) [23, 24]. Всего наступило 8 беременностей на 1253 женщин/лет наблюдения. В одном случае установлено несоблюдение режима приема препарата, в остальных случаях доказать этого не удалось, и они были отнесены к неэффективности самого метода контрацепции. Общая частота наступления беременности в течение 2-х лет терапии (согласно анализу таблиц дожития по Kaplan – Meier) составила 1,28% (95% ДИ: 0,62–2,66), что соответствует 99% контрацептивной эффективности. 

     Дополнительные оцениваемые параметры 
     Характеристики кровотечений. При использовании гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей было минимальным по результатам анализа данных во всех оцениваемых точках 90-дневных референсных периодов [23]. В течение сравнительной фазы пропорция дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей на фоне гибкого режима составила 13,3±11,1%, а при использовании стандартного и фиксированного пролонгированного режимов – 20,4±9,8% и 23,1±20,7% соответственно.
     Контроль циклов. Среднее количество циклов лечения у женщин, применявших гибкий режим, стандартный режим и фиксированный пролонгированный режим, составило 4,5±2,1 (медиана 4,0), 11,9±2,9 (медиана 13,0) и 2,8±0,9 (медиана 3,0) соответственно. Показатели средней длины цикла составили 78,2±39,8 (медиана 72,0), 27,9±1,8 (медиана 28,0) и 121,6±27,9 (медиана 124,0) дня соответственно. На фоне гибкого режима приема ЭЭ/ДРСП длительность примерно 20% от общего числа циклов была максимальной и составляла 124 дня. 
     Кровотечения отмены у женщин, применявших гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла, имели место каждые 8–10 нед., у применявших стандартный режим – 1 раз в 4 нед., на фоне фиксированного пролонгированного режима – 1 раз в 124 дня, что соответствует установленной схеме последних двух режимов. Средняя продолжительность кровотечений отмены оказалась ниже на фоне стандартного 28-дневного режима (4,4–5,2 дня), по сравнению с гибким режимом с контролем кровотечений во время цикла (7,5–14,2 дня) и фиксированным пролонгированным режимом (2,0–10,5 дня). Однако в большинстве случаев выраженность кровотечений отмены при всех 3-х режимах была незначительной или соответствовала нормальным показателям. 
     В сравнительной фазе исследования (табл. 1) среднее число дней, в течение которых имели место межменструальные (прорывные) кровотечения или мажущие выделения из половых путей в течение цикла, оказалось сходным у женщин, получавших гибкий и стандартный режим, а на фоне фиксированного пролонгированного режима этот показатель оказался ниже. Сходными были общее число дней прорывных кровотечений во время цикла и максимальная длительность подобных эпизодов в целом. Максимальная интенсивность межменструальных кровотечений из половых путей на фоне всех трех режимов соответствовала категориям: «мажущие кровянистые выделения» или «незначительные кровотечения». 

     Полную популяцию женщин для проведения анализа составили участницы исследования, получившие по крайней мере одну дозу исследуемого препарата и по которым имеются данные как минимум одного клинического наблюдения после начала исследуемой терапии.
     Понятно, что среднее число дней, на которые приходились запланированные кровотечения отмены, оказалось выше при использовании гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла (23,3±14,3 дня) по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом (14,0±5,9 дня), однако число дней, в течение которых наблюдались незапланированные кровотечения, было ниже (17,1±17,4 и 46,6±48,4 дня соответственно). 
     Таким образом, гибкий режим приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг с контролем кровотечений во время цикла характеризовался высокой эффективностью и хорошей переносимостью, а также статистически значимо меньшим числом дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей и эпизодов кровотечений отмены по сравнению со стандартным 28-дневным режимом приема. Установлено также достоверно более низкое число дней с мажущими кровотечениями по сравнению с числом дней при фиксированном пролонгированном 120-дневном режиме приема активных таблеток. Уникальность гибкого режима приема КОК состоит в возможности увеличения длительности менструального цикла и лучшего контроля межменструальных (прорывных) кровотечений в динамике цикла.

     Долгосрочная безопасность
     Гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла не только обеспечивает эффективную контрацепцию, характеризуется лучшим профилем кровотечений или мажущих выделений из половых путей, но и приемлемым профилем безопасности, сопоставимым с таковым стандартного и фиксированного пролонгированного режимов приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг.
     С целью получения данных о долгосрочной безопасности гибкого режима всем участницам исследования, завершившим сравнительную фазу исследования, была предложена возможность продолжить терапию с дальнейшим наблюдением за ее безопасностью еще в течение года [24]. Во время этой фазы исследования большинство женщин получали гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла. 
     В целом анализ результатов безопасности проводился на основе данных 1067 участниц сравнительной фазы и 783 женщин, продолживших лечение еще на год. В ходе первой фазы исследования хотя бы одно нежелательное явление (головная боль, масталгия, боли внизу живота, тошнота, диарея и др.) отмечалось у 64,6, 69,4 и 71,8% женщин, получавших ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг в гибком пролонгированном, стандартном 28-дневном и фиксированном режимах соответственно. Подавляющее большинство (93,1%) этих нежелательных явлений были несерьезными, и не было выявлено различий между тремя терапевтическими группами [23]. На втором году наблюдения за безопасностью лечения хотя бы одно нежелательное явление отмечено у 56,3% от общего числа участвовавших женщин, и только у 9,8% женщин оно было расценено как вероятно или определенно связанное с приемом ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг [24].
     Неожиданных изменений со стороны эндометрия, морфологии яичников, гормональных, липидных, гемостатических или метаболических параметров во время применения какого-либо из трех сравниваемых режимов приема КОК не наблюдалось. К концу обеих фаз исследования у небольшого количества женщин, получавших фиксированный пролонгированный или стандартный режимы терапии на протяжении 2-х лет, не наблюдалось значимых изменений МПК в поясничном отделе позвоночника, в тазовой кости или шейке бедра, а изменения уровней маркеров костного ремоделирования (остеокальцина, костной щелочной фосфатазы и CTx) были сходными. 
     Число серьезных нежелательных явлений во время 2-х лет применения ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг в гибком пролонгированном режиме было низким; были расценены как, возможно, связанные с исследуемым препаратом 4 случая: очаговая узелковая гиперплазия печени (n=1) во время фазы продолжения терапии с наблюдением за безопасностью; лейомиома матки (n=1) во время сравнительной фазы и тромбоз глубоких вен (n=2) во время сравнительной фазы. При этом у одной женщины при детальном обследовании была выявлена гетерозиготная мутация гена протромбина (фактора II) и фактора V (Лейдена), а у второй в семейном анамнезе – случаи тромбоза, что должно было явиться критерием исключения из данного исследования. Причиной еще одного случая тромбоза, вероятнее всего, стало оперативное вмешательство на коленном суставе и постоперационная иммобилизация, т. к. эта пациентка успешно получала до этого КОК примерно в течение года, поэтому связь с исследуемым препаратом была сочтена маловероятной. 
     Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют о хорошей переносимости ЭЭ/ДРСП в гибком режиме с контролем кровотечений во время цикла и о благоприятном профиле безопасности на протяжении 2-х лет наблюдения.
Ключевые выводы двух фаз исследования
•  Гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг является эффективным методом контрацепции и хорошо переносится пациентками. 
•  При применении гибкого пролонгированного режима приема ЭЭ/ДРСП отмечается меньшее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей, чем при применении стандартного 28-дневного и фиксированного пролонгированного 124-дневного режима приема. 
•  Гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ/ДРСП позволяет женщинам увеличить длительность менструальных циклов и добиться контроля над любыми межменструальными (прорывными) кровотечениями, которые могут иметь место во время «гибкой» фазы приема препарата.
•  При применении до 2-х лет гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ/ДРСП характеризуется благоприятным профилем безопасности по сравнению с таковым других эстроген/прогестагенных пероральных контрацептивных средств.
     Обсуждение
     Разработанный многие годы назад режим приема КОК 21/7 на том этапе был разумным решением, однако исследования последних лет показывают, что для современных низкодозированных препаратов 7-дневный безгормональный период является слишком длинным и может индуцировать ряд проблем: неполное подавление гипофизарно-яичниковой системы, активацию фолликулогенеза, образование функциональных кист яичников, риск «случайной» овуляции и различные менструальные проявления (кровотечения, дисменорея, головные боли, тазовые боли, анемия и др.), что способствует снижению качества жизни, самооценки и социальной активности женщин [18, 19, 21, 25].
     В двух Кохрановских обзорах подтверждены сходные контрацептивная эффективность и безопасность использования пролонгированного режима приема КОК и его особое преимущество у женщин с симптомами, связанными с ежемесячным менструальным кровотечением [20, 26]. Такой режим приема КОК для увеличения длительности менструального цикла и уменьшения количества менструаций предпочтителен из соображений личной гигиены, более гармоничной сексуальной жизни и удобства в целом [27, 28]. Как правило, в случае пролонгированного режима приема КОК приверженность терапии выше, женщины пропускают прием таблеток реже, чем на фоне традиционного циклического режима, поэтому уровень контрацептивных неудач в течение года снижается. На современном этапе развития медицины не существует никаких физиологических обоснований необходимости ежемесячного менструального кровотечения. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой, оставив решение на ее усмотрение и предоставив необходимую информацию.
     Результаты рассматриваемого исследования показали, что гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла обладает высокой эффективностью, безопасностью и более благоприятным профилем влияния на различные характеристики менструального цикла и менструальные кровотечения как таковые по сравнению со стандартным 28-дневным или фиксированным пролонгированным 124-дневным режимами в течение одного года наблюдения (первая фаза исследования) [23, 24]. Меньшее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями по сравнению с числом дней при стандартном режиме в основном было связано с уменьшением примерно на 50% числа дней, на которые приходились менструальноподобные кровотечения и мажущие выделения из половых путей. В целом при применении гибкого режима приема КОК с контролем кровотечений на треть уменьшалось число дней, во время которых отмечались кровотечения различной интенсивности, по сравнению со стандартным режимом и фиксированным пролонгированным режимом [23]. Обращает на себя внимание тот факт, что среднее число дней, в течение которых наблюдались кровотечения или мажущие выделения из половых путей при использовании гибкого режима, также оказалось существенно ниже, чем при применении фиксированного пролонгированного режима. Это может быть связано с тем, что при применении гибкого режима женщины прекращали на 4 дня прием таблеток, если в интервале с 25-го по 120-й день на протяжении 3–х суток подряд имели место кровотечения, а при фиксированном пролонгированном режиме старались принимать активные таблетки на протяжении 120 дней без перерыва согласно инструкции, несмотря на возникновение каких-либо кровянистых выделений из половых путей. Возможная продолжительность приема препарата при гибком режиме может составлять 24 дня, 120 дней или любой интервал от 25 до 120 дней, в зависимости от появления кровотечений или мажущих выделений из половых путей либо по любым соображениям личного характера (рис. 1). В конечном итоге это может означать меньшее число дней с кровотечениями в целом, лучший контроль циклов и меньшее число эпизодов межменструальных кровотечений, в связи с чем гибкий режим может оказаться более приемлемым для многих женщин по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом. 
     Нельзя недооценивать важную роль, которую для женщин может играть способность контролировать появление кровотечений отмены. В настоящее время миллионы женщин совершенно необоснованно ежемесячно страдают от связанных с менструацией проблем, которые часто приводят к пропускам работы/учебы, снижению производительности труда, ограничениям в социальной жизни, к дорогостоящим посещениям врача, тратам на санитарные средства и даже к оперативным вмешательствам. Сокращение частоты менструаций с помощью использования гибкого пролонгированного режим приема КОК дает женщине свободу выбора, фактически модулирует более естественное состояние и значительно улучшает качество жизни [29]. По мнению Graziottin [30], для хорошего физического и ментального самочувствия женщине необходимо достаточное содержание половых стероидов в организме, а не ежемесячные колебания их уровня и менструальные кровотечения, нарушающие качество жизни. Заслуживает особого внимания восполнение в организме депо железа вследствие прекращения ежемесячной кровопотери, особенно если оно поступает с пищей в недостаточном количестве, что характерно для современных женщин, нередко злоупотребляющих диетами с целью снижения веса. Поддержание оптимального уровня железа в организме обеспечивает женщине физическую и ментальную энергию, необходимую для повышения качества жизни и общего благополучия, повышает конкурентную способность женщин на рынке труда [30]. 
     В ходе дискуссии четырех американских экспертов, касающейся пролонгированных режимов КОК, один из них отметил, что «нет никакой медицинской или физиологической причины вынуждать получающих КОК пациенток иметь ежемесячное кровотечение отмены. Каждая женщина, которая получает контрацептивные таблетки, должна иметь выбор – сократить число менструаций или полностью устранить их. Не стоит полагать, что у нее нет проблем, связанных с менструациями, просто потому, что она не сказала вам о них» [31].
     Использование КОК – не только безопасная и эффективная контрацепция, этот метод также позволяет женщинам отсрочить менструации, что, по образному выражению одного из экспертов в вышеупомянутой дискуссии, можно назвать «второй революцией» после возможности планирования сроков рождения своих детей [31].

Несмотря на парадоксальность того факта, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. Но парадоксальной эта ситуация может быть только для обывателя, рассматривающего контрацепцию лишь с позиции предотвращения беременности. Очевидный факт: предотвращение нежелательной беременности и аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Кроме того, современная гормональная контрацепция вышла за рамки своего первоначального предназначения. Ее терапевтический и профилактический эффекты по сути могут резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку показано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и общесоматических патологий. Контрацепция в интергенеративном интервале фактически консервирует репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Итак, эффективное сокращение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышения репродуктивного потенциала женщин.

Возможно, именно в нашей стране женщины установили своеобразный «рекорд» по количеству перенесенных абортов. Наиболее удручающим является тот факт, что самым распространенным «методом контрацепции» в России был и остается поныне, опять же, аборт. Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика: все больше молодых женщин начинают использовать оральные контрацептивы.

Однако в настоящий момент остается открытым ряд основных вопросов, касающихся планирования семьи. Не существует идеального метода контрацепции? Тем не менее все доступные сегодня средства безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности. В то же время невозможно создать контрацептив, обладающий 100%-ной эффективностью, который был бы прост в использовании, обеспечивал бы полноценный возврат репродуктивной функции и не имел побочных эффектов. Для каждой женщины любой метод имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от использования.

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 млн женщин во всем мире ежедневно принимают ОК, и у большинства из них не наблюдается серьезных побочных эффектов.

В результате многолетних исследований гормональной контрацепции стало возможным изменение схемы использования этих препаратов, что позволило снизить частоту развития побочных эффектов и относительно повысить их контрацептивный эффект.

Пролонгированная схема

Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить менструальный цикл и отсрочить менструацию, был известен давно. Часть женщин с успехом использовала этот метод, однако существовало мнение, что злоупотреблять им не следует.

Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции — пролонгированный режим: при этом препарат принимается непрерывно в течение нескольких циклов, после чего следует 7-дневный перерыв и повторение схемы. Наиболее распространенный режим приема — это 63 + 7, то есть гормональные контрацептивы непрерывно принимаются в течение 63 дней, и только потом наступает перерыв. Наравне с режимом 63 + 7 предлагается схема 126 + 7, которая по переносимости не отличается от режима 63 + 7.

В чем же преимущество пролонгированного режима приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований, более чем у 47% женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до преовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. Хорошо, конечно, что система не «выключается» полностью и функция яичников не нарушается. Однако перерыв в приеме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема мы «дергаем» систему, фактически «включая» и «выключая», не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Пролонгированный режим позволяет «выключать» систему и «заводить» ее реже — 1 раз в 3 мес или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции по большому счету определяется психологическим фактором.

Наличие менструаций у женщины является гарантом того, что она не беременна и что ее репродуктивная система здорова.

В 2000 г. Sulak et al. показали, что почти все побочные эффекты, встречающиеся при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в большей степени выражены во время 7-дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал между приемом таблеток до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток в 4 раза снижает частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из наблюдения вышли лишь 26 из 318 женщин (8%).

Согласно данным других исследований, на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами, как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность.

Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не созревают фолликулы и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота возрастает в первые месяцы приема препаратов, но уже к 3-му циклу их частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Кроме этого, общая продолжительность мажущих кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема. Немаловажное значение имеет препарат, принимаемый пациенткой. Как уже отмечалось выше, он должен подойти женщине, что фактически можно оценить уже в первые циклы приема. Бывает так, что у женщины сразу, во время первого цикла, появляются длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации мы должны заменить его на другой: либо с другой дозой эстрогенов или изменить гестагенный компонент. Поэтому практикующему врачу не следует сразу же рекомендовать женщине покупку нескольких пачек гормонального контрацептива. Она должна начать с того препарата, который ей назначили, после чего необходимо оценить, как она его переносит. Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то она может продолжить их прием в пролонгированном режиме, если же нет, то нужно принять препарат до конца и после 7-дневного перерыва перейти на другой. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать препарат, при приеме которого женщина чувствует себя комфорт­но даже несмотря на то, что на фоне других препаратов у нее наблюдалось множество побочных эффектов.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы (или принимавшую их по классической схеме), к началу приема гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме. Важно правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить, из-за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл. Многие страхи у пациенток возникают от банального незнания анатомии и физиологии, а незнание фактически порождает мифологизацию сознания. Просвещение пациенток существенно повышает их комплаентность и служит профилактике последующих заболеваний.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе разговора о гормональной контрацепции (и особенно ее использовании в пролонгированном режиме), является вопрос безопасности и обратимости такого метода предохранения от беременности. В данной ситуации многое зависит от врача, его знаний и возможностей доступно объяснить, что происходит в организме при приеме гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на неконтрацептивные эффекты гормональной контрацепции и отрицательное влияние абортов на организм женщины. Отрицательный женский опыт применения контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлен неправильным подходом к их назначению. Довольно часто он связан с теми ситуациями, когда женщине назначался препарат только с лечебной целью и только определенного состава на непродолжительный срок. Пациентке он явно не подходил, она испытывала множество побочных эффектов, но продолжала его принимать, стоически мирясь с трудностями ради излечения. В подобной ситуации фактическая смена препарата (а их разнообразие позволяет это сделать) нивелировала бы побочные эффекты и не спровоцировала бы у женщины отрицательного отношения.

Очень сложным вопросом для гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции: он встал особенно остро, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.

Множество гинекологов, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), что приводит к длительной аменорее, с которой очень трудно справиться.

Эта проблема, как и многие другие проблемы контрацепции, во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена.

Почему же практикующим врачам довольно часто приходится сталкиваться с проблемой аменореи после приема гормональных контрацептивов? Женщины, которым мы чаще всего рекомендуем использовать контрацепцию, являются в основном нашими пациентками: то есть это женщины с уже имеющимися гинекологическими нарушениями. Здоровые женщины намного реже приходят к нам на прием с одной лишь целью подбора гормональной контрацепции. Если у пациент­ки уже отмечались нарушения менст­руальной функции, то вероятность продолжения данных нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины. На это можно возразить, что гормональная контрацепция используется для лечения дисфункциональных состояний репродуктивной системы, и существует «эффект отмены», когда ГГЯС после «перезагрузки» должна начать работать нормально, однако нарушения в ГГЯС бывают разные, а причина их развития до сих пор однозначно не установлена. Для одной ситуации временное подавление выработки гонадотропинов является позитивным фактором, устраняющим сбой в их импульсной работе, для другой же подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы может стать причиной нарушений в их выработке. Наверное, это связано с различными тонкими функциональными нарушениями, при которых либо происходит нарушение только программы цикличности, либо патология носит более серьезный характер. Самое интересное, что эти нюансы в нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы описаны, так скажем, «в общем»: есть гипофункция, гиперфункция, дисфункция и полное отсутствие функции, хотя понятие дисфункции должно быть расшифровано и классифицировано. Тяжелая болезнь, стресс, беременность, аборт и, как ни странно, прием гормональных контрацептивов — все это можно отнести к триггерным факторам, способным вызвать нарушения в системе. Можно сравнить две группы женщин: тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе и тех, для которых один аборт становится причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин обычный стресс влияет столь сильно, что у них развивается аменорея — у других же и в более сложных жизненных ситуациях сохраняется регулярный менструальный цикл. Болезни и роды также помогают подразделить женщин на две группы. Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам собой: нормальная работа ГГЯС имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена, рано или поздно система даст сбой — и не важно, что к этому приведет: прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не играет круциального значения в гиперторможении ГГЯС, поскольку ГГЯС полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

Можно ли заранее узнать о состоянии ГГЯС и о том, способен ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет. Различные гормональные исследования не в силах полноценно отражать истинное состояние ГГЯС и тем более прогнозировать вероятность нарушений. Исследования уровней гонадотропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), протоколы стимуляции и т. д.). Так как гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значения при однократном измерении в целом не информативны, поскольку вы не знаете, в какой момент импульса вы сделали исследование — на пике концентрации или в конце.

В будущем решение проблемы предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной конт­рацепции в послеродовом или послеабортовом периодах представляется возможным. Уже сегодня существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент гормональные контрацептивы можно назначать, если к их приему нет установленных противопоказаний. Проблема аменореи, если такая возникнет, решаема с использованием препаратов для индукции овуляции.

Схема «быстрый старт»

Суть схемы «быстрый старт» заключается в том, что начать прием гормональных контрацептивов можно с любого дня цикла. Появлению такой схемы способствовало исследование, показавшее, что в ожидании первого дня цикла для начала приема контрацепции часть женщин беременела либо меняла свое отношение к предлагаемой контрацепции. До недавнего времени считалось, будто гормональные контрацептивы могут иметь тератогенный эффект. Считалось также, что прием гормональной контрацепции в начале беременности может повысить угрозу прерывания беременности или сказаться на росте и развитии плода. Однако в результате исследований было показано, что гормональная контрацепция не обладает тератогенными свойствами и не влияет на риск прерывания беременности и развитие плода.

Появление этих данных существенно изменило отношение к проблеме беременности, возникшей на фоне приема гормональной контрацепции. Если беременность произошла на фоне используемой гормональной контрацепции, препарат просто отменяется и беременность не рассматривается как беременность повышенного риска.

Кроме этого, теперь не считается обязательным в плане обследования женщины перед началом использования гормональной контрацепции выполнять цитологическое исследование шейки матки. Оно, безусловно, необходимо с целью ежегодного скрининга на предмет патологии шейки матки, но не является определяющим фактором в вопросе начала использования гормональной контрацепции. Было убедительно показано, что гормональная контрацепция не влияет на риск развития новообразований шейки матки.

Таким образом, начинать прием гормональных контрацептивов можно с любого дня цикла. Другими словами, женщина может использовать гормональную контрацепцию в день назначения, не дожидаясь результатов цитологического анализа шейки матки и других исследований. В целом необходимо исключить наличие противопоказаний к использованию такого вида контрацепции и определиться с путем введения гормональных препаратов (таблетки, кольцо, пластырь, спираль и т. д.).

Несколько противоречивым может быть вопрос о возможности назначения гормональной контрацепции по схеме «быстрый старт», если у женщины в данном менструальном цикле были незащищенные половые контакты. Как уже отмечалось выше, прием гормональных контрацептивов в самом начале беременности безопасен, поэто­му назначение возможно — необходимо лишь выполнить тест на беременность и в случае ее наличия отменить препарат. Однако это представляется затруднительным: в таких ситуациях гораздо удобнее использовать классическую схему приема. Необходимо отметить, что при начале приема конт­рацепции по схеме «быстрый старт», как и при обычной схеме, в первые 10 дней нужно использовать барьерные методы контрацепции.

Насколько хорошо переносится гормональная контрацепция, начатая с любого дня менструального цикла? Согласно данным исследований, частота межменструальных кровянистых выделений в целом не отличается от таковой при обычном начале использования контрацепции с первого дня менструального цикла. На первый взгляд, отсрочка в начале приема гормональной контрацепции на несколько недель не может иметь существенного значения. Однако, как показали сравнительные исследования, женщины, начавшие принимать контрацептивные препараты сразу же после визита к врачу, оказались наиболее приверженными выбранному варианту контрацепции. По сравнению с женщинами, начавшими принимать контрацепцию отсроченно, женщины из группы «быстрый старт» достоверно реже прекращали прием препаратов при оценке через 3 мес и через 1 год.

Надо признать, что не все женщины с большим энтузиазмом относятся к гормональной контрацепции. Выслушав авторитетное мнение врача о преимуществах данного метода контрацепции, женщина принимает решение использовать его и еще некоторое время может ему следовать. Однако через несколько недель часть женщин может пропустить назначенные дни приема и перенести начало на следующий цикл, поддавшись чьему-либо влиянию: таким образом, беседа с врачом может фактически потерять свой эффект. Схема «быстрый старт» позволит нивелировать эти психологичекие нюансы и увеличить число женщин, использующих надежную контрацепцию.

Врачам и пациенткам необходимо также знать о протективных эффектах современной гормональной контрацепции. По данным Королевского Колледжа Врачей Общей Практики, относительный риск миомы матки у женщин, принимающих ОК, значительно ниже (ОР = 0,4), чем у пациенток, никогда не использовавших данный метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 больных с миомой матки показало, что у женщин, использующих ОК, риск развития миомы матки ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов риск еще больше снижается.

Механизм, посредством которого КОК препятствуют развитию миомы матки, связан, вероятнее всего, с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей III поколения гестагенов — дезогестрела — выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием ОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки они способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре. Назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

Кроме этого, при использовании КОК у подавляющего большинства больных удается нормализовать клинические проявления осложненного течения миомы матки (нормализовать менструальный цикл, снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения, освободить от неприятных и болевых ощущений во время менструации). Часть женщин климактерического и перименопаузального возрастов при приеме КОК удается довести до менопаузы, а у более молодых — снизить или полностью снять тягостные симптомы заболевания на довольно продолжительное время.

В современных условиях использование микродозированных гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста может являться также важнейшим профилактическим фактором возникновения миомы матки и ряда других распространенных гинекологических заболеваний, которые нарушают или лишают женщин репродуктивных возможностей.

Литература

1. Barbieri R. L. Reduction in the size of a uterine leiomyoma following discontinuation of an estrogen-progestin contraceptive. Gynecol-Obstet-Invest. 1997; 43(4): 276–7.
2. Cramer S. F., Pttel A. The frequency of uterine leiomyomas // Am. J. Clin. Pathol. 1990; 94: 435–8.
3. Friedman A., Thomas P. Does low-dose combination oral contraceptive use affect uterine size or menstrual flow in premenopausal women with leiomyomas? Obstet-Gynecol. 1995; 85: 631–5.
4. Marshall L. M., Spiegelman D., Goldman M. B., Manson J. E., Colditz G. A. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil-Steril. 1998; 70(3): 432–9.
5. Nowak R. A. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment. Bailliere»s-Best-Pract-Res-Clin-Obstet-Gynecol. 1999; 13(2): 223–38.
6. Parrazzini F., Negri E., La-Vecchia C., Fedele L., Rabaiotti M. Oral contraceptive use and risk of uterine fibroids. Obstet-Gynecol. 1992; 79(3): 430–3.
7. Ross R. K., Pike M. C., Vessey M. P., Bull D., Yeates D., Casagrande J. T. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.), 1986; 9: 293, 359–62.
8. Ugocsai G., Rozsa M., Csabai L. Progesterone receptor (PR) down-regulation and pinopodium formation in rec FSH induced cycles as compared to oral contraceptive (OC) users (Novynette, Gedeon Richter). The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. Ljubljana. 2000; 5(1): 41.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Д. М. Лубнин, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ЦКБ № 1 РЖД, Москва

Несмотря на то, что о гормональной контрацепции не говорит разве что ленивый, достоверных фактов о ней меньше, чем мифов. Стоит отметить, что в нашей стране женщины в репродуктивном возрасте используют её всего на 9%, в то время, как в США, например на 45%. Как выбирать и стоит ли использовать такие контрацептивы вообще, на что обратить внимание и как принимать, чтобы исключить побочные эффекты и получить плюсы для здоровья.

Для чего нужны гормоны

Нигде в литературе, интернете или кабинете врача, вы не найдете исчерпывающей информации о том, почему стоит начать приём гормональных контрацептивов или почему нет. Мнения одних специалистов утверждает, что их нужно принимать пожизненно с ранней молодости, другие склоняются к тому, что употреблять их допустимо короткими курсами в целях лечения. Но на самом деле, правда на обеих чашах весов.

Гормоны играют в человеческом теле важнейшую роль, контролируя все жизненно важные процессы, в том числе и репродуктивные. Когда гормональный фон в равновесии — жизнь человека находится в состоянии “дзен”. Но гормональная система, как и любая другая в нашем организме может давать сбой.  В этом случае, на помощь приходят синтетические производные.
У женщин в основном, гормональные колебания приводят к ряду “неудобных” последствий:

• Нарушение менструального цикла
• Перепады настроения и психоэмоциональные нарушения
• Скачки веса
• Заболевания половой сферы
• Невозможность зачатия или вынашивания ребенка
• Косметологические дефекты, угри и прыщи, высыпания на лице и теле, выпадение волос

И много других неприятностей, когда требуется гормональная коррекция. Кроме лечения женской репродуктивной системы, препараты используются и как целенаправленный метод контрацепции. Но правильным в данном случае, будет обязательное прохождение хотя бы минимального обследования, ведь это серьезный препарат, а не витамины.

Как работают гормональные контрацептивы?

Миссия таких контрацептивных средств — воспрепятствовать наступлению беременности. И происходит это под воздействием синтетических гормонов или комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые в микродозах либо “усыпляют” яйцеклетки, либо повышают вязкость слизи во влагалище и подавляют функцию овуляции, которой управляет гипофиз. Он же поддерживает нормальный уровень прогестерона, необходимого для вынашивания малыша. То есть, гипофиз поставил на паузу воспроизведению потомства, яйцеклетки не выбрасываются из яичника без надобности, поэтому оплодотворение становится невозможным.

Какое обследование стоит пройти перед началом употребления КОК?

Прежде, чем доктор поймет полную картину вашего здоровья на основе анализов, обязательно поделитесь максимальной информацией о своём образе жизни, наследственных и хронических заболеваниях, если таковые имеются.
Например, для курящих девушек оральная  контрацепция попадает под запрет, потому как приём этих средств может влиять на процесс кровообращения, сгущать кровь, что в сочетании с никотином может в разы повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний и патологий вен.

Желательными считаются биохимический анализ крови (КОК противопоказаны при сахарном диабете, заболеваний печени и почек), анализ мочи, узи внутренних органов и органов малого таза, обязательный осмотр у доктора.

Идеальным будет, если вы сдадите анализ крови, чтобы проверить уровень прогестерона, эстрогена, пролактина, ЛГ — лютеинизирующий гормон и ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, эстрадиола, андрогенного стероидного гормона, который кроме мужских органов, присутствует и в яичниках, а все перечисленные пункты влияют на общее состояние репродуктивной системы.

Но, качество женского организма зависит не только от функционирования женских половых органов. Обеспечить гармоничное бытие помогают ещё и производные щитовидной железы, которые по возможности тоже желательно сдать.  Это ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный — они влияют на общее самочувствие, нервную систему, артериальное давление, состояние кожи и волос, углеводный обмен, а значит и вес.

Это — идеальная картина. Но, чаще всего, врач назначает противозачаточные, руководствуясь минимальными сведениями, которых иногда бывает достаточно. Проходить обследования или нет — дело сознательности пациентки, но никак не обязательное назначение врача.

Как выбрать гормональные контрацептивы

Все они подразделяются на 2 вида: комбинированные таблетки (КОК) и мини-пили. Как можно понять, комбинированные состоят из двух компонентов, мини-таблетки базируются на одном.

Отличия КОК и мини-пили

Отличаются они не только составом, но и своим действием на организм.

Мини-пили, как правило, состоят из гестагенов в микродозе. Клинически подтвержденная эффективность у них ниже, чем у комбинированных, но есть плюс — пригодны при грудном вскармливании и через 1,5 месяца после родов. За счёт того, что препарат содержит один низкодозированный компонент, он воздействует лишь на эндометрий, не затрагивая основные функции половой системы. Так, их приём делает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки невозможным и беременность не наступает.
Такой принцип действия мини-пили даёт неоспоримое преимущество перед КОК — сведение побочных явлений к минимуму. Выбор в пользу мини-пили делается врачом ещё и в том случае, когда у пациентки есть серьезные причины для запрета использования комбинированных ОК — артериальная гипертензия, хронические болезни печени, диабет, мигрени.

КОК, в отличие от предыдущего варианта, обладает более массивным воздействием, потому как противозачаточный эффект наступает через гипофиз. Комбинированные делятся ещё на три типа:
монофазные — каждая пилюля в упаковке содержит одинаковую дозу гормонов, не вызывают повышения давления, не провоцируют увеличение массы тела, не задерживают жидкость, не оказывают существенного влияния на печень.  Диане, Силест, Марвелон, Силест, Лактинет, Логест.
двухфазные — содержат разные дозы гормонов: первое большинство содержат эстрогены, в оставшихся к эстрогенам подключаются гестагены. Такой подход имитирует естественное колебание гормонов у девушки в разный период цикла. Препараты этой группы  назначают не часто. Антиовин, Регевидон, Минизистон, Адепал
трехфазные — содержат разные дозы гормонов, но суммарно — наименьшая или микродоза — по сравнению с предыдущими препаратами. Считаются наиболее современными и наиболее естественно имитирующими цикл. Тризистон, Три-регол, Три-мерси, Триновум.

Плюсы и минусы КОК

Если у вас на повестке встал вопрос о выборе контрацептивных таблеток, следует понимать, что даже полноценное обследование, основательная консультация у гинеколога и осмотр не смогут дать полностью благоприятных прогнозов относительно употребления гормональных пилюль. Организм каждой дамы индивидуален, как и подбор средств.

• Считаются самым эффективным способом предотвращения нежелательной беременности
• Имеют “приятные бонусы” ввиде чистой кожи, избавления от угрей и акне, отсутствию жирности кожи, снижения веса, снижения болевых ощущений во время месячных и устранение ПМС, увеличения размера груди.
• дополнительно оказывают профилактическое и лечебное воздействие на женскую репродуктивную систему
• удобны и просты в применении
• снижают риск развития раковых опухолей яичников, эндометрия и шейки матки

Минусы:

• не защитят от вагинальных инфекций и грибков, опасных заболеваний
• требуют строгой дисциплины приёма в одно и то же время ежедневно
• могут вызывать нежелательные побочные эффекты: головные боли, тошнота, задержка жидкости, повышение аппетита, перепады настроения
• полное восстановление способности к зачатию восстанавливается у женщины от 2 до 6 месяцев
• не сочетаемы с некоторыми лекарствами (противосудорожными и антибактериальными) и образом жизни (даже периодическое употребление алкоголя и курение)

Как правильно принимать гормоны

1. Все противозачаточные препараты выпускаются либо с 21 активной таблеткой в блистере, либо с 28.
2. Внимательно ознакомиться с инструкцией, соблюдать все указания изготовителя
3. Пить таблетки следует с 1 по 5 день начала месячных. Если это пачка с 21 таблеткой то после приёма последней делается перерыв на 7 дней и после важно приступить к следующей пачке, независимо от того, в какой день началась менструация. Если противозачаточных пилюль в упаковке 28, то никакие перерывы не нужны. После последней таблетки, сразу начинаете следующую. В этом случае менструация наступает с 21-го по 28 день.
4. Контролируйте время приёма каждый день! (строгий приём в одно и то же время касается мини-пили, так как её действие непродолжительно и опоздание даже на 2-3 часа сводит противозачаточный эффект к нулю)
5. В первую неделю употребления препарата рекомендуется использовать дополнительные способы защиты от нежелательной беременности.
6. При резком появлении тошноты, рвоты, диареи после выпитой таблетки,  следует немедленно прекратить принимать гормоны и попытаться подобрать другие препараты и методы.
7. При пропуске противозачаточного руководствуйтесь инструкциями производителя
8. Если по каким-либо причинам не наступило кровотечение отмены (ожидаемые месячные), не прерывайте приём и обратитесь за консультацией к гинекологу

Противопоказания:

Среди строгих противопоказаний у этих видов контрацептивов выделяют:

• злокачественные и доброкачественные опухоли различной локации
• сахарный диабет
• тромбоз
• панкреатит
• патологии печени и почек
• патологии сердца и сосудов

Существует так много вопросов про КОК. Основные из них: «что же это за «зверь» такой, таблетки эти? И почему забеременеть нельзя? И как они действуют? И что происходит с организмом? А что будит если перестать их пить?» Ниже приведены доступные ответы на эти и многие-многие другие вопросы про КОК…

Действие КОК начинается сразу. С первого цикла приёма, блокируется те самые факторы в голове, которые и вызывают овуляцию. Создаётся этот эффект за счёт насыщения в организме «внешних» таблеточных гормонов, гипофиз в получая сигнал с периферии о том, что в организме всё в порядке, нужных гормонов много и всего достаточно, организм сыт, все довольны, все спокойны — ВСЕМ СПАТЬ! И так на протяжении 21 дня приёма таблеток!

Так что же делают КОК?

КОК – глубокий наркоз для яичников, сильнейшее успокаивающее гормонов, обманка природы, «химическая иллюзия беременности», «тормоза для гипофиза». Ну какие ещё аллегории придумать? «Миф о беременности в организме» — вот это точно! Именно «миф»! В общем они создают в организме сигнал «я беременная» или «овуляция не нужна», обман яичников. Яичники засыпают, и тихо спят, сопя, вырабатывая что-то там для проформы (чтобы о них совсем не забыли).

Мазня… Почему?

 Создаётся эффект торможения! Правда, иногда такого сигнал бывает недостаточно силён (при низко дозированных КОК), и яичники «вскакивают», начинают вырабатывать совсем не к месту свои гомоны, появляется «мазня» во время приёма КОК — борьба внешних и внутренних гормонов!

А что будет после отмены?

 При отмене таблеток иногда процесс пробуждения у яичников может затянуться, и тогда происходят задержки после отмены КОК, кстати, это бывает крайне редко. Всё же природа сильна и как мы не пытаемся иной раз победить силы природы, они оказываются сильнее. Нужно продолжать род. Организм будет стремиться к этому, а для этого и нужен менструальный цикл!

Что происходит при пропуске таблетки?

Если организм не получил свою «обманную дозу» в очередной приём, яичники слегка пробуждаются и для проформы, не зря же их разбудили, могут выдать овуляцию. Конечно, не сию секунду, но достаточно быстро. Поэтому и необходимо применять дополнительную контрацепцию при пропуске даже одной таблеточки!

Перерыв 7 дней. Для чего он?

Женщина — остаётся женщиной, и ей важна менструация «как память», и если менструации не будет, то не будет никаких ориентиров, к которым привыкает женщина. А они ей необходимы.

Перерыв так же необходим для того, чтобы не давать уснуть яичникам, что бы всё же делали они «вдох» и помнили, что есть ещё ради чего жить и работать.

Кстати, для этого же и нужно делать перерыв на один цикл приёма после 6-8ми циклов приёма таблеток. При отмене КОК голова даёт сигнал матке – «гормонов нет – менструируй, работай!!!», эндометрий отторгается, приходит, якобы, менструация.

Сколько пить?

При регулярных перерывах в приёме КОК пить их можно достаточно долго, только обязательно с перерывами не более чем на цикл. За это время организм отдыхает, кровь нормализуется. Кстати, в это перерыв и можно сдать коагулограмму (свертывающую систему посмотреть).

Не глушите свои гормоны надолго! Организм может забыть, что от него требуется. Тогда будет «синдром гиперторможения яичников», он очень и очень сложно лечится.

Я думаю, что вопросы про КОК останутся… И снова, и снова, и снова будут спрашивать: «Так что это за зверь — КОК?!»

1. Как выбрать оральные контрацептивы?

Можно ли сделать это самостоятельно или надо идти к врачу? Какие анализы сдавать?

Каждый из нас уникален. Организм человека имеет индивидуальные особенности, предсказать реакцию на появление новых переменных в этой стабильной системе заранее практически невозможно. Назначение любого препарата может быть сопряжено с риском возникновения побочных эффектов. Оральные контрацептивы (ОК) – это очень большая группа препаратов. Для того, чтобы оценить, насколько эффективным и безопасным будет использование противозачаточных таблеток именно для вас, следует посетить врача, чтобы на приеме вас подробно опросили, рассказали о плюсах и минусах каждого вида препаратов, предупредили о возможных побочных эффектах.

Противозачаточные таблетки бывают двух типов: (КОК) – комбинированные оральные контрацептивы. Они содержат комбинацию из эстрогена (синтетического или натурального эстрадиола) и гестагена (аналог натурального прогестерона) в различных дозировках.

Эти средства бывают трех разных видов – монофазные (каждая таблетка содержит одинаковую дозу обоих гормонов), двухфазные (в упаковке два типа таблеток с одинаковой дозой эстрогена, но доза гестагена в них различается, в таблетках первой фазы цикла его несколько меньше, чем в таблетках для второй фазы менструального цикла) и трехфазные (упаковка содержит три типа таблеток, соотношение и дозы гормонов в них разные). Эти препараты очень просты в применении и при правильном приеме обеспечивают практически 100% защиту от нежелательной беременности. Современные КОК содержат микродозы или низкие дозы гормонов и хорошо переносятся. Согласно данным последних исследований, использование КОК в качестве контрацепции снижает риск рака яичников, эндометрия и рака толстого кишечника. Однако, есть ряд ситуаций, в которых отнестись к приему таких контрацептивов следует с осторожностью.

Также существуют оральные контрацептивы, содержащие только гестагенный компонент, так называемые «мини-пили». Их преимущество заключается в том, что такую гормональную контрацепцию можно применять в период кормления грудью, их могут использовать женщины, имеющие противопоказания для приема эстрогенов. Но есть и оборотная сторона медали – ОК, содержащие только гестагены, чаще вызывают побочные реакции в виде мажущих кровяных выделений (за счет истончения эндометрия на фоне дефицита эстрогенов), перепадов настроения, нагрубания и тяжести в молочных железах.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи, для назначения гормональной контрацепции необходимо подробно рассказать свой анамнез, ответив на все вопросы врача, пройти осмотр молочных желез и осмотр на гинекологическом кресле. При хорошем состоянии здоровья и отсутствии рисков, можно назначать противозачаточные. Не будет лишним проведение УЗИ органов малого таза и молочных желез, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей и анализа крови на свертываемость, но обязательным это не является.

2. Нужно ли делать перерыв в приеме противозачаточных таблеток? 

Нет, не нужно. Практически все современные гормональные контрацептивы содержат очень низкие дозы гормонов, поэтому их можно принимать годами. Кроме того, при использовании КОК (таблеток, содержащих эстрогенный компонент), риск тромбообразования значительно повышается в первые месяцы приема, так что когда вы делаете паузу в приеме таблеток, а потом снова начинаете их пить, ваш период повышенного риска тромбоза увеличивается на несколько месяцев в году.

3. Как противозачаточные таблетки взаимодействуют с другими лекарствами?

Правда, что из-за антибиотиков их действие становится слабее?

Гормональные контрацептивы, особенно комбинированные, могут усиливать побочное действие и токсичность некоторых препаратов (например, анальгина, некоторых антидепрессантов и транквилизаторов, препаратов для лечения бронхиальной астмы), могут ослаблять действие препаратов для лечения гипертонии и некоторых других групп лекарств. Также на действие самих оральных контрацептивов может отрицательно влиять прием лекарств, воздействующих на центральную нервную систему за счет изменения гормонального фона.

Единственным антибиотиком, который значимо уменьшает эффективность действия и эстрогенов, и гестагенов, является рифампицин. Когда вы принимаете этот препарат совместно с любым ОК, необходимо дополнительно предохраняться барьерным методом (презерватив) на протяжении всего времени лечения. Большинство известных антибиотиков можно совмещать с оральными контрацептивами при условии соблюдения правил приема и доз препаратов.

4. Могут ли гормональные таблетки повлиять на снижение/увеличение веса?

Многие женщины говорят, что они провоцируют чувство голода — это так?

Чаще всего женщины замечают прибавку в весе в 1-3 кг в первые месяцы приема ОК. В этот период организм адаптируется к новым условиям в организме, на фоне этого может наблюдаться незначительная задержка жидкости в тканях. Это абсолютно нормальный процесс, если у вас не появляются плотные, напряженные отеки. К тому же, гестагены – обязательный компонент любых противозачаточных таблеток, оказывают некоторое влияние на метаболизм инсулина, и, за счет изменения уровня сахара в крови, могут вызывать усиление чувства голода. Ни один современный гормональный контрацептив не может вызвать увеличение веса, если вы соблюдаете режим питания. Для того, чтобы в период адаптации к ОК было проще контролировать аппетит, гинекологи советуют вести дневник питания, чтобы вы самостоятельно могли оценить, что и когда вы едите.

5. Действительно ли противозачаточные таблетки усиливают выработку меланина?

И провоцируют появление пигментных пятен?

Контрацептивы содержат аналоги натуральных половых гормонов, эстрогена и прогестерона, которые через специфические рецепторы влияют на меланоциты, увеличивая выработку меланина. Однако, индивидуальная чувствительность (количество рецепторов к определенным гормонам на поверхности клеток, чем их больше – тем более выраженный эффект эти вещества оказывают на конкретного человека) у всех разная, а дозы гормонов в наиболее распространенных ОК очень низкие. При соблюдении мер предосторожности в периоды высокой солнечной активности, использовании солнцезащитных кремов, вы вряд ли столкнетесь с гиперпигментацией.

6. Как таблетки влияют на репродуктивную систему?

Существует ли риск бесплодия (или определенных осложнений) от их приема?

Гормональные контрацептивы оказывают комплексное действие на женский организм:

• блокируют выработку действующих на яичники гормонов в гипофизе, подавляя овуляцию;
• увеличивают вязкость слизи в канале шейки матки, что затрудняет продвижение сперматозоидов;
• уменьшают толщину эндометрия и меняют его структуру;
• оказывают действие на перистальтику маточных труб.

Эти механизмы обеспечивают надежную защиту от нежелательной беременности. Современные противозачаточные таблетки – это абсолютно обратимый метод контрацепции.

Большинство женщин, переставших принимать ОК, может забеременеть уже в первый месяц после отмены. В других случаях, стабилизация менструального цикла происходит в период до 3 месяцев. Если после отмены ОК ваш цикл не вернулся в привычное состояние как до начала приема таблеток за 3 месяца, необходимо обратиться к врачу для того, чтобы исключить беременность или заболевания.

7. Помогают ли противозачаточные таблетки при лечении гормонального акне?

Каким образом? Что должно входить в их формулу? Есть ли риск побочных действий — возможно, что от приема противозачаточных таблеток ситуация с высыпаниями только ухудшится? Если перестать пить таблетки может ли акне появится снова?

Одним из факторов развития акне является гиперсекреция сальных желез, возникающая как при повышенном уровне андрогенов (мужских половых гормонов), так и при высокой чувствительности к ним.

Существуют КОК, которые содержат гестагены, уменьшающие выработку мужских половых гормонов в организме и влияющих на рецепторы к ним. В составе КОК с антиандрогенным эффектом может входить один из этих гормонов:

• дроспиренон
• диеногест
• хлормадинон
• ципротерон

Чаще всего в составе микродозированных и низкодозных таблеток встречаются дроспиренон и диеногест. ОК с ципротероном рекомендован для применения в позднем репродуктивном периоде, в юном возрасте лучше выбрать препарат с другим составом.

Побочные эффекты в виде усиления высыпаний при применении антиандрогенных КОК встречаются очень редко. Однако, необходимо четко представлять себе, каким образом таблетки влияют на гормональный фон: пока вы принимаете КОК, гормоны действуют на организм, в том числе уменьшают количество высыпаний за счет подавления эффектов андрогенов. Когда вы заканчиваете прием КОК, гормональный фон возвращается на тот уровень, который был до приема таблеток. Часто девушкам кажется, что после отмены контрацептивов ситуация с акне стала хуже, чем была до, но не стоит забывать, что лечение акне – это длительный процесс, и основную роль в нем играют комплексный подход и добросовестное выполнение всех врачебных рекомендаций. КОК не лечат акне сами по себе, их назначают в составе терапии, которую необходимо подбирать на приеме у дерматовенеролога.

8. Как влияет курение на эффективность ОК?

Какие могут быть побочные эффекты?

Курение никак не влияет на эффективность противозачаточных средств, контрацептивный эффект не снижается. Курение увеличивает свертываемость крови, эстроген в составе КОК обладает аналогичным действием, что в совокупности может приводить к тромбозам. С осторожностью следует относиться к подбору ОК, если вы выкуриваете больше 15 сигарет в день. В такой ситуации лучше воздержаться от эстрогенсодержащих таблеток и остановить свой выбор на препаратах, содержащих только гестагены.

9. Противозачаточные таблетки могут влиять на ментальное здоровье?

Некоторые из-за приема контрацептивов жалуются на депрессию, перепады настроения и раздражительность.

Противозачаточные таблетки могут влиять на настроение и общий эмоциональный фон. Эстрогены стимулируют ЦНС, гестагены подавляют.

Есть наблюдения, показывающие связь между приемом ОК, содержащим только гестагены, и увеличением количества депрессивных эпизодов у женщин, но этот вопрос еще не исследован подробно. Многие женщины, наоборот, отмечают уменьшение симптомов ПМС при приеме гормональной контрацепции. Это происходит за счет выравнивания гормонального фона и отсутствия циклических изменений.

Запись на прием к врачу-гинекологу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

Чтобы уточнить цены на прием врача-гинеколога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже: