Как исправить сустав челюсти

Дисфункция ВНЧС – достаточно распространенная патология в наши дни, поскольку во многом она вызвана стрессовыми факторами. Здесь бывает тяжело понять что первично, что вторично, потому что люди с дисфункцей сустава приходят, как правило, с патологией прикуса, патологией опорно-двигательной системы (искривление позвоночника, шеи). Поэтому лечение сустава – комплексная история. Бывает такое, что первичная патология – это патология сустава, бывает, что опорно-двигательного аппарата.

Причины дисфункции ВНЧС

Ортодонт должен выяснить, что было первично – прикус, неправильное положение зубов или отсутствие каких-то зубов, возможно не очень удачное ортодонтическое лечение в анамнезе, раннее лечение, когда они были детьми или подростками и последующее лечение могло послужить причиной. Важно правильно провести диагностику.

Комплексное лечение ВНЧС

Когда врач определил причину патологии сустава, или причины, он выясняет готовность пациента к комплексному плану лечения. Помимо ортодонта может быть задействован остеопат или мануальный терапевт, или даже ортопед, если необходима более сложная коррекция опорно-двигательного аппарата.

Пациент должен осознавать, что можно выровнять положение челюсти с помощью суставной шины или «сплинта», но при этом не решить проблему с неправильным прикусом. Для коррекции прикуса потребуется ортодонтическое лечение. Если до этого уже было ортодонтическое лечение, то на повторное лечение решиться сложнее.

Поэтому сначала решается проблема с суставом посредством сплинта или суставной шины, далее проводится коррекция прикуса, и, если необходимо, протезирование. Параллельно ведется работа с остеопатом для восстановления мышечного корсета спины и шеи.

Бывает, что пациент отказывается от лечения на брекетах после решения вопроса с суставом. В таком случае мы его предупреждаем о необходимости носить суставную шину постоянно во избежание появления старых проблем с ВНЧС. Ведь рецидив может случиться на фоне стресса достаточно быстро.

Какие могут быть симптомы дисфункции ВНЧС?

Наличие одного или нескольких вышеперечисленных признаков может свидетельствовать о дисфункции ВНЧС.

Традиционное ортодонтическое лечение не направлено на лечение дисфункции ВНЧС. В процессе ортодонтического лечения выраженность дисфункции может не меняться, уменьшаться или увеличиваться. На данный момент в мировой научной ортодонтической литературе нет убедительных данных о связи ортодонтического лечения и состояния ВНЧС. Ухудшение состояния сустава после лечения может быть никак не связано с данным лечением.

Обратите внимание! Даже при отсутствии видимых клинических проявлений дисфункции сустава, могут иметь место скрытые нарушения, которые требуют специальной диагностики для их выявления.

При наличии вынужденного неправильного положения нижней челюсти, ее положение может измениться в процессе лечения с изменением и усложнением плана лечения (необходимость удаления отдельных зубов, увеличение длительности лечения). Достоверно вынужденное положение не может быть диагностировано традиционными ортодонтическими методами, для проверки его наличия, как правило, требуется специальный анализ (мануальный функциональный анализ, определение центрального соотношения челюстей), использование специальной суставной шины на период в несколько месяцев, что, однако, не дает 100% гарантии.

Для проведения детальной суставной диагностики, разъяснения конкретики Вашего случая, дальнейшего изготовления суставной шины можно записаться к врачу-стоматологу-ортодонту, занимающемуся вопросом дисфункции ВНЧС.

Дисфункция ВНЧС — это хроническое состояние, которое может быть компенсировано, но не вылечено (т.е. возможно устранить симптомы, однако, патологические изменения в суставах, если они уже произошли, скорее всего сохранятся).

Что будет если не лечить дисфункцию ВНЧС?

Если дисфункцию не лечить компенсаторные возможности организма рано или поздно могут быть исчерпаны, симптомы усугубятся, патология начнёт прогрессировать, доставляя больший дискомфорт (порой в течение нескольких лет), тем самым влияя на ухудшение функции зубочелюстной системы.

Для того, чтобы попытаться это предотвратить и провести лечение с учётом индивидуальных особенностей строения и функционирования височно-нижнечелюстных суставов, пациентам обычно предлагают следующий подход.

Методика лечения дисфункции ВНЧС

1.   Диагностика дисфункции ВНЧС.

• Во время диагностики сустава в клинике проводится ряд измерений и проб, фиксируются все ощущения в области суставов (дискомфорт, щелчки, боль, отклонение челюсти при открывании-закрывании), разница в ощущениях в правом и левом суставе.
• Ортодонт также проводит снятие слепков челюстей и делает фотографии лица и внутриротовые фотографии, а также выполняется трёхмерная компьютерная томография лица (3Д КТ), при необходимости врач может дать направление на дополнительное исследование — магнитно-резонансную томографию ВНЧС (МРТ).
• Часто врач-ортодонт, помимо мануального функционального анализа, проводит визуальную оценку: осанки, симметричности плечевого пояса, лопаток, тазобедренных костных структур и т.п., выполняет необходимые пробы, фотографии. По результатам возможно назначение на консультацию к остеопату или мануальному терапевту для совместного ведения пациента. К составлению плана лечения также могут быть подключены смежные специалисты (ортопед, хирург, пародонтолог).

Какие упражнения назначают пациентам для нормализации работы и расслабления жевательных мышц?

Упражнение№1

Нарисуйте маркером вертикальную черту на зеркале, встаньте напротив, чтобы черта разделяла лицо на правую и левую половины, пальцы положите на область суставных головок, язык поднимите вверх и назад, открывайте и закрывайте рот по черте (может получится не сразу), 2-3 раза/день по 30 повторений. Не нужно открывать рот широко (комфортная ширина), главное – симметрично (чтобы челюсть не “съезжала” ни в какую сторону). Если есть щелчок, открывайте до момента щелчка.

Упражнение№2 (цикл)

Делайте его, когда есть возможность, например, перед телевизором, за компьютером, в пробке за рулём. Открывайте — закрывайте рот, не смыкая зубы 30 секунд, затем достаньте языком попеременно то до правой, то до левой щёк 30 секунд. Снова открывайте — закрывайте рот, затем 30 секунд совершайте движение языком по кругу внутри преддверия (за губами) сначала в одну, затем в другую стороны (по часовой — против часовой стрелки), снова открывайте — закрывайте рот и т.п.. За этот получасовой цикл зубы не должны соприкасаться, губы сомкнуты. Если хочется закрыть рот или глотнуть— прокладывайте язык между зубами. Повторяйте цикл в течение 20-30 мин 2-3 раза/день 

2. Окклюзионная терапия дисфункции ВНЧС

После диагностики пациента записывают к ортодонту на прием по определению центрального соотношения челюстей («истинного» положения нижней челюсти, положения, в котором Вашему суставу и жевательным мышцам будет наиболее комфортно).

Чтобы более точно установить и зафиксировать это положение, для пациента будет индивидуально изготовлена окклюзионная шина (сплинт) из специальной пластмассы, которая стирается по мере ношения. Шину необходимо носить постоянно (спать, говорить, по возможности есть в ней) – в этом смысл окклюзионной терапии, которая поможет суставу и жевательным мышцам перестроиться в наиболее комфортное функциональное состояние.

Чистка и уход за шиной очень простой — после еды (а так же во время чистки зубов) почистить мягкой щёткой с пастой или мылом.

3. Установка брекет-системы пациенту с дисфункцией ВНЧС

Установка брекет-системы на верхнюю челюсть проводится в среднем спустя 3 месяца окклюзионной терапии. Корректируется шина 1 раз в 1-2 недели, либо на усмотрение врача, до устранения основных жалоб со стороны ВНЧС (параллельно с выравниванием зубов на верхней челюсти), затем производится установка брекет-системы на нижнюю челюсть с частичной редукцией (сошлифовыванием) мешающих частей окклюзионной шины, либо полным снятием. Здесь пациенту нужно набраться терпения — процесс может занять несколько месяцев.

Параллельно проводится контроль нового положения нижней челюсти: повторный мануальный функциональный анализ, фотометрия, возможна регистрация прикуса, компьютерная томография лица в процессе лечения, продолжение ортодонтического лечения на брекет-системе.

По завершению ортодонтического лечения следует окончательный контроль положения нижней челюсти (мануальный функциональный анализ, фотометрия, регистрация прикуса, 3Д КТ лица по завершению (после) лечения).

4. Результат лечения дисфункции ВНЧС

Результатом лечения является удовлетворительный эстетический результат, достижение полноценной окклюзии с множественными равномерными фиссурно-бугорковыми контактами и устранение или уменьшение выраженности дисфункции ВНЧС. Обязательным, при наличии показаний, является полноценное рациональное протезирование или функционально- эстетические реставрации зубов, как завершающий этап лечения — по данному этапу необходима развёрнутая консультация стоматолога-ортопеда.

Лечение и диагностика дисфункции ВНЧС в клинике Конфиденция

В клинике Конфиденция работают ортодонты с образованием в области челюстно-лицевой хирургии. Они владеют современными методиками диагностики, такими как сплинт-терапия Aqualizer , а клиника оснащена современным диагностическим оборудованием. В лечении используется комплексный подход, включающий рекомендацию упражнений, ношение суставной шины, установку брекетов. Для полноценного восстановления здоровья сустава и полости рта, в зависимости от случая, привлекаются имплантологи, ортопеды, пародонтологи.

Чтобы получить развернутые консультации специалистов и максимально подробный комплексный план лечения, можно воспользоваться услугой Dental Check-up (включает осмотр всех специалистов, диагностику, план лечения и рекомендации).

Так же может быть интересно:

• Анкилоз ВНЧС
• Гипермобильность ВНЧС
• Смещение диска ВНЧС
• Вывих ВНЧС

Дата публикации 11 января 2022Обновлено 14 января 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы вывиха челюсти

Патогенез вывиха челюсти

Классификация и стадии развития вывиха челюсти

Осложнения вывиха челюсти

Диагностика вывиха челюсти

Лечение вывиха челюсти

Прогноз. Профилактика

Программа лечения Врачи Цены Отзывы

Артроз височно-нижнечелюстного сустава – коварное заболевание: человек длительное время не подозревает, что его сустав разрушается. Воспаления нет, боль – так это простуда, коренной зуб ноет, отит… А если и есть некая тревога, то, к сожалению, начинается безрезультативный поход по терапевтам, хирургам, невропатологам. Боль тем временем иррадирует в ухо, висок, затылок. Появляется головокружение и шум в ушах, однако поставить точный диагноз и начать лечение сложно: ранние органические изменения не проявляются как клинически, так и рентгенологически.

Поэтому, даже если сейчас ничего не болит, внимательно прочитайте статью. А если диагноз «Артроз ВНЧС» подтвержден – не паникуйте. Болезнь лечится, главное – делать все правильно.

Что такое артроз ВНЧС

Артроз ВНЧС – болезнь, разрушающая компоненты, образующие сустав (греч. arthron сустав, суффикс оз – разрушение). Сначала разрушается суставной хрящ, затем в суставных элементах возникает:

• пролиферация (разрастание тканей);
• обызвествление (перераспределение кальция) и окостенение хрящей;
• гиперпластические (разрастание) и деструктивные (разрушение) процессы в эпифизарных отделах костей (это закругленные концы костей – головка и ямка);
• реактивно-воспалительные (от слова «реагирование») изменения синовиальной оболочки;
• фиброз (разрастание соединительной ткани) с уплотнением суставной сумки, который затрагивает расположенные рядом мышцы, сухожилия и связки.

С разрушением хряща его амортизационные функции снижаются, удары передаются непосредственно на кость. Пациенты невольно усиливают разрушение, эмоционально реагируя на события, — сжимают зубы, не смея сказать лишнего, с «каменным» лицом и напряженными мышцами, сдавленными сосудами и гормонами стресса встречают удары судьбы. Количество питательных веществ уменьшается, ВНЧС рад бы восстановиться – да строительного материала нет. Вместо этого эпифизарные отделы кости под давлением сплющиваются, на них появляются костные наросты.

Затем сустав увеличивается, сдавливает нервные окончания, расположенные рядом. Боль отдает в ухо, затылок, зубы. При движении челюсти появляется специфическое щелканье (окклюзионно-артикуляционный синдром).

Коды МКБ М.19. 0 (1, 2, 8 – меняется последняя цифра)

Причины артроза височно-нижнечелюстного сустава

Артроз может быть спровоцирован одномоментной травмой (компрессия, удар, ушиб), в результате которой на суставных поверхностях появляются трещины, эрозии. К заболеванию приводит перелом мыщелка и мыщелкового отростка, если сращивание прошло неправильно.

Другие причины:

• длительный стресс;
• следствие острого травматического артрита;
• родовая травма (артроз развивается из-за неправильного наложения щипцов);
• недоразвитие челюсти (микрогении);
• внезапное удаление коренных зубов (авария, поединок);
• ошибки во время стоматологического протезирования;
• нарушение координации мышечных сокращений при вывихе и последующие резкие (толчкообразные, зигзагообразные, круговые) движения челюстью;
• полное отсутствие зубов;
• глубокий прикус;
• введение в полость сустава лекарственных средств (например, гидрокортизон, растворы глюкозы, новокаина).

Этиологические факторы артроза (без чего болезнь не развивается):

• инфекции;
• нарушение обмена веществ;
• травмы;
• атеросклероз конечных разветвлений сосудов;
• длительное спастическое сокращение латеральной крыловидной мышцы (отвечает за движение челюсти вперед и в сторону).

Диагноз «артроз ВНЧС» ставят даже детям. У новорожденных болезнь развивается в результате родовой травмы. Дисфункция в суставе из-за различных нарушений прикуса отмечается у 40% детей от 4 до 14 лет, но только у 1% рентген выявляет клювовидный (миогенный) артроз.

В климактерический период вероятность развития артроза из-за эндокринных нарушений повышается. С возрастом возможно развитие старческого, т.е. инвалютивного артроза, когда хрящевая ткань не может восстановиться, усыхает и разрушается.

В зоне риска находятся люди, чья профессиональная деятельность связана с неадекватной нагрузкой на сустав (скрипачи), или страдающие спазмом жевательных мышц (бруксизм).

Симптомы артроза ВНЧС

Информация об артрозе височно-нижнечелюстного сустава в интернете – это 50% притянутых описаний артрозов крупных суставов, 30% — устаревших данных и явного бреда. И только 20% соответствует действительности. Увы, тексты пишут люди без медицинского образования, переписывая не из специальной учебной литературы, монографий, а друг у друга. Поэтому доверяйте только проверенным источникам, а здоровье лечите там, где на сайтах клиник нет столь безграмотных вещей.

Первые признаки

Человек может предположить, что у него артроз челюсти, когда после прогулки по врачам и выполнения их рекомендаций боль в затылке, ухе, при жевании, снижение слуха на одной стороне, щелчки и др. – не проходят.

Из-за особенностей строения сустава организм успевает включить компенсаторный механизм, поэтому длительной ноющей боли нет, за счет принимаемых лекарств она успешно исчезает на некоторое время.

Явные симптомы

Явных симптомов (но при этом на 100% также нельзя сказать, что это артроз) всего 2:

• смещение челюсти в сторону;
• боль при жевании.

Нужно немедленно обратиться к врачу.

Чем опасно заболевание

Артроз ВНЧС – тихий и незаметный, люди живут с болезнью годами, даже не подозревая о проблеме. А зря.

Степени артроза ВНЧС

В РФ принята классификация артрозов по Косинской, в которой учитывается как симптоматика, так и данные на рентгенографии. Однако НВЧС – исключение из правил: сустав «висит», удерживаясь мышцами и связками, и не испытывает сравнимых с другими суставами весовых нагрузок.

Когда на 1 стадии по Косинской происходит суживание суставной щели, одновременно увеличивается давление на челюсти, что приводит к проблемам с зубами, однако сохраняет расстояние. Процесс это постепенный, поэтому на МРТ этот момент можно зафиксировать, но поскольку нет симптомов, свойственных заболеванию в начальной стадии, нельзя однозначно сказать, что это артроз 1 стадии. Только на 2 стадии, когда проявляются симптоматика (боль, асимметрия лица и др.), и больной, наконец, обращается к врачу, ставят диагноз.

3 стадия по Косинской: отсутствие суставной щели, склерозирование, некроз, невозможность открыть рот, жевать и говорить.

Возможные осложнения

Артроз – проблема не только сустава. Компенсаторно, стремясь сохранить жевательную функцию, организм перераспределяет нагрузку, что приводит к выпадению зубов, быстрому их истиранию.

Перенесенные заболевания отразятся синовитом ВНЧС, а дальше воспалительный процесс затронет ухо и нос (со снижением слуха, заложенностью носа с одной стороны), появится головная боль, которая может отдавать в шею, затылок и не прекращаться.

Лицо потеряет симметрию, станет пастозным (кожа на вид рыхлая, мелко-отечная, сероватого оттенка). Питание возможно только через трубочку, уже на второй стадии теряется возможность полностью открыть рот

Обострения

Артроз не артрит, у хронического заболевания нет периодов обострения. Но это не означает, что боль будет одинаково ноющей. Воспалительный процесс (простуда, инфекция, вирус) переходит на сустав с развитием синовита. Появляются отечность, боль, которая может проявиться в любой радиальной точке (от зубов до затылка). Очаг воспаления расширяется, под угрозой ротовая полость, уши, дыхание носом.

Нужно понимать, что рядом расположен мозг. И не стоит ждать, когда некрозированная ткань даст онкологию.

Виды артроза височно-нижнечелюстного сустава

Чтобы лечение принесло результат, важно понимать, что существует несколько видов артроза нижней челюсти.

Деформирующий артроз

Артроз ВНЧС обычно развивается после травмы. Клиническое течение зависит от характера роста и места разрастания остеофитов (в сторону мягких тканей или суставной впадины). Если костное разрастание направлено к мягким тканям, болезнь длительное время протекает бессимптомно. Если остеофит растет в полость суставной впадины, появляется локальная острая боль, возникающая при ограниченном движении челюстью. Щелканье, хруст глухие, иногда появляются хлопающие звуки.

Сустав деформируется с разрастанием мыщелка, возникают изменения в синовиальной оболочке и сопровождаются геморрагическим синовитом. Причина этого – раздражение ВНЧС, вызванное множественным наличием отмерших и отторгнутых хрящевых клеток (внутрисуставный детрит). Синовиальные ворсинки на внутренней оболочке сустава увеличиваются, в них откладывается жир. Изредка они перерождаются, образуя островки костной и хрящевой ткани (метаплазия), которые отделяются от суставной поверхности и образуют внутрисуставные свободные тела.

Обратите внимание: это не соль, это костно-хрящевая ткань. Поэтому народные средства «от артроза», которые еще могут помочь при подагре, не работают.

Вирусные и инфекционные заболевания в этот период воспаляют суставную оболочку, ускоряя разрушение хряща и кости.

Асимметрия лица проявляется не у всех больных с диагнозом деформирующий артроз. Это зависит от компенсаторных возможностей нейромышечного комплекса и от функционального пришлифовывания суставных поверхностей.

Склерозирующий артроз

Склерозированными могут быть не только сосуды. При артрозе склерозируются (костная ткань заменяется плотной соединительной) 2 верхних слоя кости. При этом происходит некоторое уплотнение головки с последующим расширением. Поскольку замена – процесс небыстрый, организм успевает компенсировать изменения. Поэтому болезнь на начальных стадиях проходит незаметно.

Неоартроз (постинфекционный артроз ВНЧС)

Болезнь – следствие острого воспалительного процесса в ВНЧС, при повторных ОРВИ и при присутствующем дисфункциональном синдроме челюсти (вывих, нейромускулярный, окклюзионно-артикуляционный). Протекает бессимптомно. При обострении хронического воспаления отмечают:

• тупую, ноющую боль, усиливающуюся при движении челюстью;
• хруст;
• щелканье в ВЧНС.

На рентгене видны узуры (исчезновение костно-хрящевой ткани), изъяны сочленяющихся поверхностей костей, иногда полное отсутствие мыщелков.

Миогенный артроз ВНЧС

В ортопедии выделяют отдельный вид деформирующего артроза ВНЧС, миогенный. Его отличие: клювовидное костное разрастание на передней поверхности мыщелка.

Миогенный артроз возникает по причине длительного спастического напряжения литеральной (боковой) крыловидной мышцы. Ее средние пучки прикреплены к передне-внутренней поверхности мыщелка и его отростка. Длительный мышечный спазм приводит к нарушению координации мышечных сокращений, костные балки меняют направление, вытягиваются, располагаясь по ходу тяги сухожилия. Если спастическое сокращение мышцы продолжится, кости, образующие сустав, начнут разрушаться.

Отличия от других форм:

• мыщелок всегда имеет клювовидную форму;
• костное разрастание (остеофит) всегда локализуется в конкретном месте;
• нет ограничений движения в челюсти;
• заболевание протекает без асимметрии лица.

Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. Остеофит растет на передней поверхности мыщелка постепенно, не трется о твердые ткани, в мягких образует ложе. В области сустава нарушается питание, на лице может быть небольшой отек, сосудистые сеточки – но очень часто это объясняют усталостью, перегрузками, не обращая внимания на ВНЧС. Болевые симптомы возникают в момент вывиха, подвывиха нижней челюсти. Поскольку движение челюстью в таких случаях атипично, остеофит травмирует мягкие ткани, раздражая нервные окончания – появляется сильная боль (больно жевать твердую пищу), выраженная отечность, щелканье, слабая припухлость и побледнение лоскута кожи (пастозность). В момент открывания рта челюсть начинает смещаться в сторону.

Обменный артроз

Это редкий вид заболевания, возникающий при нарушении солевого обмена в организме. Причина в игольчатых кристаллах мочевой кислоты, оседающих в ВНЧС. У больных сначала поражаются крупные суставы, они долгое время страдают от обменного полиартрита, визуальное проявление которого «подагрические шишки» на суставах.

Симптомы:

• значительная деформация головки нижней челюсти, выявляемая пальпаторно;
• асинхронное движение мыщелков при открывании и закрывании рта;
• шарнирные движения на стороне больного височно-нижнечелюстного сустава;
• хруст;
• локальная тупая боль;
• при открывании рта челюсть смещается в сторону;
• латерпозиция головки приводит к асимметрии лица.

На рентгенограммах при обменном артрозе мыщелок покрыт белесоватыми игольчатыми, не проницаемыми для рентгена завитками различной формы.

Старческий артроз ВНЧС

Старческий, или инвалютивный, артроз возникает с возрастом. «Старение» хрящевой ткани происходит в 3 этапа:

1. хрящевая ткань становится мягкой и рыхлой;
2. теряет часть воды, высыхает, уплотняется;
3. исчезает гладкая поверхность, хрящ становится хрупким, покрывается трещинами.

После 60 лет наступает обнажение кости. Пациентам некомфортно жевать, в ВНЧС отмечаются щелчки. На рентгенограмме заметны не резко выраженные изменения.

Диагностика

На начальных стадиях артроз челюсти протекает бессимптомно (точнее, если есть боль, неприятные ощущения – их списывают на простуду, проблемы с зубами, воспалением лицевого нерва и т.п.). Когда появляется постоянная боль, лицо теряет симметрию, невозможно жевать – больной начинает поход по врачам.

Запомните: при малейших подозрениях на артроз ВНЧС следует обратиться к врачу, самостоятельно поставить диагноз (если вы не ортопед и не целитель) невозможно.

В клинике для подтверждения диагноза нужно будет:

• сдать анализы крови (клинический – для выявления инфекционно-воспалительного процесса, биохимия – при артрозе биохимические показатели должны быть в норме);
• сделать рентгенографию в 2 проекциях (на снимке хорошо видна деформация остеофиты, сужение суставной щели, однако суставной хрящ на снимке не отображается, и оценить степень разрушения ВНЧС на ранних стадиях невозможно);
• пройти МРТ или компьютерную томографию (В МРТ используются магнитные волны, а в компьютерной – рентгеновское излучение, поэтому на ранних стадиях преимущество за МРТ).

Изредка назначают УЗИ сустава. Кроме того, обязателен личный осмотр, ведь нередко лечить нужно не только артроз, но и убирать дефекты зубных рядов, лечить сопутствующее воспаление близлежащих тканей.

Лечение артроза ВНЧС

Лечение артроза ВНЧС комплексное вне зависимости от стадии развития заболевания. Одним методом или средством болезнь не одолеть.

На ранних стадиях артроз ВНЧС протекает бессимптомно, однако могут появиться дисфункциональные синдромы. Поэтому лечение должно быть направлено на нормализацию работы нижней челюсти. Для этого используют миогимнастические упражнения (только постле консультации с врачом) и физиопроцедуры.

Затем нормализуют положение суставных головок, восстанавливают целостность зубного ряда и прикус. При боли, щелканье, хрусте, асинхронном сокращении жевательных мышц используют несъемные шины, брекеты, повязки.

Одновременно врач прописывает прием медикаментозных средств для восстановления хрящевой ткани, снятия воспаления и улучшения метаболизма около сустава.

При артрозе сустава челюсти показана консультация психотерапевта, т.к. хроническое спазмирование мышц всегда связано с проблемами во взаимоотношении с миром.

Медикаментозное

Для восстановления хрящевой ткани назначают хондропротекторы:

1. глюкозамин, стимулирует выработку ключевых элементов в составе хрящевой ткани, восстанавливает суставную поверхность, предохраняет от разрушения;
2. хондроитинсульфат, повышает способность молекул хряща удерживать воду (особенно актуально при старческом артрозе височно-нижнечелюстного сустава), нейтрализует влияние ферментов, разрушающих хрящ, стимулирует образование коллагена.

Но если хрящ полностью разрушен, хондропротекторы не эффективны.

Для снятия мышечного спазма врач прописывает мидокалм, сирдалуд.

Запомните: применять препараты самостоятельно без врача нельзя. Мышечный спазм – защитная реакция, без него ВНЧС начнет разрушаться ускоренными темпами.

Препараты этой группы, миорелаксанты, используют только при одновременном приеме хондропротекторов и ортопедическом лечении (шины).

Кортикостероиды быстро снимают боль при синовите, внутрисуставная инъекция лишь снимает воспаление, НО следующая доза действует менее эффективно (3-4 инъекции – это максимум), а гормон разрушает, не лечит суставной хрящ. Поэтому при артрозе височно-нижнечелюстного сустава без воспаления при правильном лечении препараты не используют.

Препарат гиалуроновой кислоты «Остенил мини», 1% раствор гиалуроната натрия (10 мг действующего вещества в 1 мл шприце), называют еще «жидкий протез». Он восстанавливает сустав эффективнее хондропротекторов. Достаточно 1-2 инъекций в год (3-4 года). Есть только 2 недостатка:

• в суставе не должно быть воспаления, препараты с ГК мгновенно разрушаются в такой среде, и лечение не будет эффективным;
• это дорогой препарат (однако лучше использовать его, чем ложиться под скальпель).

При постинфекционном артрозе ВНЧС для подавления воспаления назначают Мовалис (селективное противовоспалительное), а также:

• бруфен;
• индометацин;
• метиндол;
• бутадион;
• реопирин;
• салициловокислый натрий;
• антибиотики (при наличии субфебрильной температуры).

Обратите внимание: длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов отрицательно действует на суставной хрящ.

Показан электрофорез с медицинской желчью, бишофитом, димексидом (из них также делаюткомпрессы), а также с салициловым натрием (10%), лидазой. Неплохо помогает грязелечение.

При постинфекционных артрозах лечение физиотерапевтическое (электротерапия с раствором йодистого калия (5%) и раствором новокаина (2%)). Рекомендуются мази апизатрон, випратокс, анальгезирующая смесь.

При миогенных артрозах практикуют новокаиновую блокаду с витаминами В₁, В₁₂, массаж с использованием обезболивающих мазей, УВЧ.

Обменный артроз челюстного сустава – это миогимнастика и использование шины. Параллельно назначается солевыводящая терапия (делогил, сбор солевыводящих трав).

При чрезмерном увеличении мыщелка в височно-нижнечелюстном суставе проводят хирургическое и ортопедическое лечение.

Кроме того, на любой стадии и практически при любом виде артроза прописывают сосудорасширяющие препараты ксантинола никотинат, пентоксифиллин, которые снимают спазм мелких сосудов и улучшают кровообращение в суставе. При этом небольшое покраснение лица и чувство жара – норма.

Лечебные мази и кремы далеко зашедший артроз челюстного сустава не излечивают, но их использование облегчает снимает боль, отечность, улучшает питание тканей. Финалгон, никофлекс усиливают кровообращение, обезболивают и частично расслабляют спазмированную мышцу. Кремы на основе пчелиного яда дополнительно улучшают эластичность связок, но из-за большого количества аллергических реакций пользоваться ими нужно с осторожностью. Мази, в составе которых добавлены нестероидные противовоспалительные (вольтарен-гель, фастум, ибупрофеновая, индометациновая и др.), менее эффективны, чем лекарства, зато не имеют столько противопоказаний.

Ортопедическое лечение

Ортопедические приспособления помогают перераспределить нагрузку в суставе, выровнять челюсть. С помощью шин, пращевидной повязки:

• создается функциональный покой в суставе;
• устраняются травмирующие факторы;
• восстанавливается деятельность жевательной мускулатуры и сустава.

При лечении артроза обязательно восстанавливают зубной ряд. Практикуется ношение каппы, брекетов, пришлифовывание зубов.

Как лечить артроз ВНЧС с помощью ЛФК

Лечебная физкультура при артрозе сустава челюсти полезна только после разрешения и под контролем врача.

Сустав разрушается изнутри, причем разрушение его и близлежащих тканей, а также компенсаторный спазм мышц усиливается при движении. Неумными упражнениями можно нанести вред, т.к. до получения снимков неизвестно:

• как развивается артроз;
• какого он вида;
• куда направлены остеофиты.

Сустав уже получает нагрузку – мы разговариваем, кушаем, открывая и закрывая рот. А движение челюстью из стороны в сторону добавит подвывих и отечность.

В домашних условиях можно делать:

• мягкий массаж губкой вращательными движениями вокруг сустава для стимуляции оттока лимфы и кровообращения;
• осторожно постукивать вокруг сустава мешочком с сырым горохом или фасолью;
• гладить щеку от носа к переносице, немного надавливая ладонь.

Питание, диета

Развитие артроза височно-нижнечелюстного сустава не связано с особенностями питания (не нужно только разгрызать твердые орехи, чтобы не сломать зубы). Однако важно обратить внимание на количество воды, поступаемой в организм. Индивидуальную потребность в чистой воде рассчитывают по формуле: 1500 мл + 20 млна каждый кг (свыше 20 кг). Например, при весе 60 кг количество жидкости 1500 мл + 40 * 20 мл = 2300 мл

При возникновении отеков используют мочегонные травы, сборы (береза, липа, соцветия клевера, ветки омелы белой и др.).

Традиционно при проблемах с суставами рекомендуется кушать больше овощей и фруктов (витамины и минералы), а также холодцы, желе (у некоторых больных отмечается особая тяга к мягким хрящикам, свиным ушкам и т.п.).

При возникновении болевых ощущений (2 стадия) больно кушать. Еда должна быть мягкой, протертой. Это соки, супы-пюре, готовое детское питание в баночках. Иногда приходится питаться через трубочку – не доводите себя до такого состояния, при первых неприятных ощущениях обращайтесь к врачу.

Если на суставе была проведена операция, питание первое время должно быть диетическим. Пища должна быть протертой, исключают острое, пряное, соленое.

Народные средства

Из народных средств при артрозе челюсти неплохо помогает компресс с бишофитом или медицинской желчью. Но из-за того, что нужно обязательно выравнивать сустав, — это временная мера, облегчающая состояние. Все-равно придется идти к врачу.

Компресс делают только тогда, когда нет воспалительного процесса, отечности на лице и вирусно-инфекционных заболеваний. Сначала на больную сторону лица кладут теплую (не горячую!) грелку на 3-5 мин, чтобы прогреть сустав и немного расслабить спазмированные мышцы. Затем на него кладут марлю (внимание: никаких цветастых синтетических тряпочек), смоченную в растворе бишофита, накрывают сначала пергаментной бумагой (пищевой пленкой), затем фланелевой тканью (махровым полотенцем). Компресс нужно держать 1-1,5 часа, для людей с чувствительной кожей не более 20 мин. Если нет негативных реакций, время процедуры увеличивают. Курс домашнего лечения: 10-15 компрессов через день.

Компресс с медицинской желчью нельзя делать, если есть гнойничковые высыпания, акне, розацеа, купероз. 6 слоев марли пропитывают желчью, делают «бутерброд» так же, как и с бишофитом. Однако держат 30 мин максимум. Курс лечения: ежедневно 2-3 недели.

При сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонии подобные процедуры без наблюдения врача запрещены.

При диагнозе «обменный артроз челюстного сустава» принимают травяные сборы, выводящие соли. Например, сбор (все травы по 100 г, измельчить на мясорубке в порошок):

• мята;
• крушина;
• одуванчик;
• бессмертник;
• плоды можжевельника;
• чистотел;
• крушина;
• цикорий (трава);
• тысячелистник;
• шалфей (листья);
• репяшок.

1,5 ст.л. сбора заваривают 1,5 ст кипятка, настаивают. Пьют по 0,5 ст. 3 раза в день до еды.

Это единственный вид артрита, где траволечение эффективно. Однако можно пить травы для укрепления иммунитета, для профилактики при эпидемии вирусных инфекций.

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство показано:

• при окостенении;
• при дальнейшем разрушении, если консервативное лечение не дает результатов.

Сустав или его часть удаляют, заменяя его на искусственный имплант или собственный трансплантат (обычно часть малой берцовой кости).

Подход к лечению заболевания в нашей клинике

Наша клиника – пример интегративной медицины: синтеза восточного и западного подхода к лечению. Кроме нейтрализации причин, вызывающих заболевание, и восстановления работоспособности ВЧНС, мы восстанавливаем нарушенный энергетический баланс организма, целостность его структуры. Поэтому у пациентов появляются силы справиться с заболеванием и восстановиться значительно быстрее, чем при использовании только привычного врачебного протокола. Все пациенты разные, поэтому назначение после обследования индивидуальное.

Общие клинические рекомендации и профилактика

При артрозе височно-нижнечелюстного сустава нужно снизить нагрузку на сустав. Для этого нужно восстановить целостность зубного ряда, периодически носить брекеты. Если занимаетесь (и не можете бросить) контактными видами спорта (бокс, единоборства) – обязательно надевайте спортивные капы.

Для восстановления кровообращения в суставе рекомендуется медленно (!) открывать и закрывать рот (без резких и боковых движений).

Также придется избавиться от привычек, которые создают дополнительную нагрузку на сустав:

• энергично жевать жевательную резинку;
• подпирать щеку ладонью;
• грызть семечки, орехи, жесткие хрящики.

Артроз сустава челюсти называют болезнью подавленных эмоций. Болезнь может быть следствием развода, увольнения, критических жизненных ситуаций. Самые тяжелые формы развиваются у милых и неконфликтных людей, которые держат собственные эмоции в себе. Нужно научиться радоваться жизни и перестать видеть мир в серых красках.

Частые вопросы по заболеванию

Литература

• Евдокименко П.В. Артроз
• Петросов Ю. А., Калпакьянц О. Ю., Сеферян Н. Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Рано или поздно практический каждый стоматолог, будь он терапевт, ортодонт или хирург, сталкивается с пациентами, имеющими проблемы с ВНЧС. Это связано с тем, что распространенность пациентов с нарушениями ВНЧС постоянно растет и на данный момент достигает более 65%. Часто проблемы возникают даже после уже проведенного ортодонтического или ортопедического лечения[6,8].

При каких стоматологических проблемах можно выявить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) в 99% случаях?

 1. В ортопедической стоматологии:

• Генерализованная стираемость и снижение высоты прикуса;
• Потеря жевательной эффективности вследствие большого количества разрушенных или удаленных зубов;
• Концевые дефекты односторонние или двусторонние.

Рис.1 Слева — Стираемость зубов. Снижение нижней трети лица. Справа — Стабилизация ВНЧС и позиции  нижней челюсти, реконструкция прикуса.

Тотальное протезирование таких пациентов без учета ВНЧС и правильного положения нижней челюсти приведет к появлению:
— ухудшения общего самочувствия (головные боли, лицевые боли,мигрени, невралгии 5 и 7 пары черепных нервов)
— Сильного дискомфорта и неудобства смыкания в прикусе
— Симптомов ВНЧС, болей, спазмов мышц
— Начавшихся сколов ортопедических конструкций
— Начавшихся проблем с деснами и костной тканью (эти осложнения отсрочены во времени 2-3года)

2. В терапевтической стоматологии

• Патологическая стираемость;
• Частые, множественные кариесы и нарушения целостности эмали;
• Клиновидные дефекты;
• Сколы эмали и реставраций во фронтальном отделе по режущему краю.

Рис2. Слева — Генерализованная стираемость зубов, дистализация нижней челюсти с блокировкой, снижение нижней трети лица. Справа — Стабилизация позиции нижней челюсти, реконструкция прикуса прямыми композитными реставрациями.

Терапевтическое лечение таких пациентов, особенно с попыткой восстановления анатомии зуба проводимое без учета состояния ВНЧС, тонуса жевательных мышц, будет приводить к:
— постоянному неудобству прикуса,  просьбам «пришлифовать пломбу»;
— появлению болей неврологического характера;
— появлению парестезий и извращенного вкусового восприятия;
— частым сколам реставраций;
— частым рецидивамкариеса и возникновению новых;
— рецидивам клиновидных дефектов.

3.  В Хирургической стоматологии, пародонтологии:

• Резорбция костной ткани (при исключении гормонального нарушения в организме);
• Рецессии десны (часто в сочетании с клиновидным дефектом);
• Патологическая подвижность группы зубов;
• Парестезия по ходу 3 ветви Тройничного нерва (односторонний спазм медиальной крыловидной мышцы);
• Появление пародонтальных карманов, присоединение вторичной инфекции;
• Кровоточивость десен.

4. В ортодонтической стоматологии:

• Выраженная скученность зубов;
• Дистальный прикус;
• Нарушение открывания рта;
• Перекрестный прикус;
• Боковые смещения нижней челюсти;
• Асимметрия лица. [7,9]

Рис.3. Слева — Выраженная патологическая окклюзионная кривая нижней челюсти, глубокое перекрытие. Справа — Стабилизация позиции нижней челюсти и окклюзии.

Любая выбранная тактика лечения прикуса без понимания ВНЧС и правильной позиции нижней челюсти без вывиха диска ВНЧС, приведет к:

• ухудшению общего самочувствия пациента;
• появлению головных болей, мигреней, невритов;
• появлению головокружения;
• спазмам и болям ВНЧС;
• Отсутствию удобного смыкания зубов после лечения.

Рис.4. Слева — Дистальный прикус, снижение высоты нижней трети лица. Справа — Нормализация положения нижней челюсти, нормализация функции ВНЧС.

Также «неявные»  симптомы нарушения  ВНЧС, которые могут заметить врачи смежных специальностей:

Невролог

1. Головные боли напряжения
2. Мигрени
3. Невралгия тройничного нерва
4. Невралгия лицевого нерва
5. Боли позвоночника (чаще шейный отдел)
6. Головокружения
7. ВСД
8. Скачки давления
9. Шум в ушах
10. Постоянная вялость, сонливость, отсутствие бодрости

Лор

1. Нарушения носового дыхания
2. Частые гаймориты
3. Частые тонзиллиты
4. Храп
5. Синдром ночного апноэ

Косметолог (Эстетическая медицина)

1. Спазмы мышц ВНЧС
2. Появление двойного подбородка (атония мышц дна полости рта, или их спазм с дистальным смещением нижней челюсти)
3. Глубокие носогубные складки
4. Напряжение мышц шеи (плятизма)
5. Нарушение тургора кожи и ее обвисание (нижней 1/3 лица)
6. Асимметрия лица и функции мимических мышц

Ортопед

Сколиоз позвоночника в 80-90% случаях сочетается с паттернами черепа, вследствие чего приводит к скрутке твердой мозговой оболочки и мышечной адаптации, с появлением ДВНЧС.

Клиническая классификация

1. Вправляемый вывих

• на раннем открытии односторонний
• в середине открытия односторонний
• в конце открытия односторонний
• на раннем открытии двусторонний
• в середине открытия двусторонний
• в конце открытия двусторонний

2. Перемежающийся вывих

• односторонний
• двусторонний

3. Невправляемый вывих (блок открытия)

• односторонний острый
• односторонний хронический
• двусторонний острый
• двусторонний хронический

Виды вывихов ВНЧС:

1. Начальный вывих височно-нижнечелюстного сустава

Проявляется наличием дискомфорта, возможно боли в суставе или бессимптомное течение. Можно обнаружить небольшие тихие щелчки при открытии-закрытии ртапальпаторно через наружный слуховой проход. Может быть полностью устранен при нормализации тонуса жевательных мышц.

Рис.11.Схематичное изображение смещенного диска ВНЧС кпереди относительно головки сустава, с последующим вправлением при открытии рта, со щелчком.

Рис.12. Схематичное изображение ВНЧС в фазе открытого рта, головка нижней челюсти располагается на суставном диске, связочный аппарат диска не поврежден. Норма.

Щелчки свидетельствуют о том, что диск вправляется и вывихивается каждый раз, когда происходит открытие-закрытие рта. Этот постоянный вывих может давать начало артрита ВНЧС сустава, с появлением боли, дискомфорта в суставе, а может проходить бессимптомно, лишь незначительно пощелкивая.Иными словами, при плотно сомкнутых зубных контактах в привычном прикусе диск уже находится в вывихнутом состоянии, даже, прежде чем рот начнет открываться. Пальпаторно имеется выраженное спазмирование медиальной и латеральной крыловидных мышц. Пощелкивание ВНЧС значительно уменьшается или прекращается полностью при расслаблении этих мышц.  Нормальное взаимоотношение мыщелок-диск-ямка уже нарушено.

Рис.13. Графическое изображение открытия рта при наличии девиации слева, открытие рта в полном объеме. Девиация слева указывает на дислокацию диска с вправлением слева.

2. Длительный вывих височно-нижнечелюстного сустава. Вправляемый

Проявляется наличием более громких щелчков в суставе, хрустом, возможны периоды обострения болевого синдрома. Вывих диска, продолжающийся длительное время способствует разрыву связочного аппарата диска или его сильному пере растяжению.  На зубном уровне у таких пациентов 78-82% уже имеются необратимые изменения.

• Стираемость 86% (разной степени)
• Снижение высоты прикуса 92%
• Частые сколы реставраций, пломб 87%
• Дистализация нижней челюсти 99%

Диск при этом уже теряет свою форму, становится неравномерным, истонченным. Простое повышение высоты прикуса соответственно ортопедическим индексам не влияет положительно на динамику щелчков ВНЧС. А зачастую наоборот, вызывает усиление спазмов и парафункции жевательных мышц, появление болей и обострений ВНЧС.

Рис.14. Схематичное изображение.А: диск между суставными поверхностями головки нижней челюсти и височной кости

В: диск смещен кпереди, головка нижней челюсти дистализирована, сужение суставной щели.

С: открытие рта при смещении диска кпереди с репозицией головки нижней челюсти на диск со щелчком.

D: Закрытие рта сопровождающееся щелчком и вывихом диска ВНЧС кпереди

Рис.15. МРТ ВНЧС:

А – Нормальный ВНЧС закрытый рот и открытый рот. Соотношение диск- мыщелок не нарушено

В – Дислокация диска кпереди относительно суставной головки, но при открытии рта головка нижней челюсти на диске на вершине суставного бугорка – Вправляемый вывих ВНЧС, с редукцией.

С – Дислокация диска кпереди с изменением формы диска, с признаками повреждения заднего связочного аппарата. На открытии рта блокировка головки нижней челюсти без репозиции диска, диск больше сместился кпереди на вершину составного бугорка, головка нижней челюсти осталась кзади без возможности открыть рот в полном объеме.

3. Перемежающийся вывих ВНЧС

Перемежающийся вывих — это такой вывих, когда повреждённый ВНЧС сустав с редукцией периодически не вправляется, заклинивает, и периоды вправления диска происходят все реже. Происходит чередование вывиха диска с вправлением и без вправления. Периодически челюсть «заклинивает», и пациенту приходится самому манипулировать своей нижней челюстью, чтобы разблокировать сустав. В большинстве случаев этот тип дисфункции возникает постепенно, но может случиться нарушение такого типа ВНЧС сустава и за один день. Чем быстрее это возникает и прогрессирует, тем хуже прогноз для таких пациентов, и часто такой ВНЧС перерастает в заблокированный не вправляемый вывих. При развитии дегенеративных изменений связочного аппарата, такой не вправляемый вывих дичка полностью вылечить станет невозможно.

Рис.16. Схематичное изображение дегенеративногоартрита ВНЧС с разрушением структуры диска и суставных поверхностей головки нижней челюсти.

В подавляющем большинстве случаев сдавление мыщелком ретродискарной зоны и связочной пластины, вызывает некроз и перфорацию связки головкой мыщелка. В последствии возникает трение костных структур головки нижней челюсти об суставную поверхность височной ямки, во время каждого открытия рта. Клинически будут слышны звуки при каждом движении нижней челюсти, называющиеся крепитацией, «звук битого стекла» – дегенеративный остеоартрит.

4. Невправляемый вывих ВНЧС

При этой стадии открытие рта не сопровождается вправлением диска, те диск не заскакивает на свое место, не происходит щелчка. Ранее щелкающий сустав перестает щелкать. Часто пациенты этому радуются, ведь щелчки являлись свидетельством патологического вывиха диска. Однако отсутствие щелчка в данном случае не указывает на благоприятный исход заболевания сустава. Наоборот. Рот перестает открываться в полном объёме, нижнюю челюсть ограничивают спазмированныемышцы (латеральная и медиальная крыловидные), и диск ВНЧС находящийся кпереди. Со временем открытие рта может увеличиться до полного объёма 45-50мм, что свидетельствует о разрыве связочного аппарата диска, его более сильном выходе в бесконтрольное переднее положение или о его фрагментации и потере формы. [1,4]

Рис.17. Схематичное изображение смещения диска кпереди относительно головки мыщелка с невозможностью открытия рта, с деформацией диска и блокировкой головки нижней челюсти при попытке открытии рта. Вывих ВНЧС без редукции

Рис.18. МРТ ВНЧС, открытый рот с невозможностью репозиции диска, с деформацией диска и блокировкой головки нижней челюсти при попытке открытии рта. Невозможность выхода головки нижней челюсти на вершину суставного бугорка. Вывих ВНЧС без редукции

Мышечное напряжение жевательной группы настолько велико, что рот просто невозможно открыть широко и самопроизвольно вправить диск. Мышечно-связочный аппарат блокирует вправление суставного диска. Латеральная и медиальная крыловидные мышцы пучком связочного аппарата прикрепляются к переднему полюсу диска ВНЧС, и их спазмирование удерживает и усиливает смещение диска ВНЧС кпереди и медиально.

Рис.19.Схема графического изображения открытия рта с невправляемым вывихом ВНЧС слева, с наличием дефлексии влево, с ограничением открытия рта.

Патофизиология

Нарушения в суставе ВНЧС тянут за собой каскад патологических реакций, отражающихся невозможностью стоматологического лечения больного.

1. Патологическая стираемость зубов – разной степени выраженности. 30-95% пациентов

Основной механизм формирования связан с парафункцией жевательных мышц: m.Masseter, m.Ptherygoideuslateralisetmedialis, m.Temporalis. При выраженном спазме этих мышц нагрузка на зубы достигает 80кг непрерывного давления, с периодами ночного усиления давления при отсутствии контроля во сне. Также стирание зубов – это адаптационный механизм организма в попытке подстроить прикус в более удобное положение и изменить условия для нижней челюсти. Это необратимый каскад реакций, запускаемый организмом- CirculusVitiosus — Порочный круг, выйти из которого организм самостоятельно не может.

Невозможно протезировать или терапевтически лечить пациента при выраженной стираемости зубов, будут происходить постоянные сколы реставраций.

2. Парафункция жевательных мышц 86-97% – механизм ее возникновения связан со сдавлением ретродискарной зоны или биламинарной пластинки на задней стенке ВНЧС сустава головкой нижней челюсти. С момента дислокации диска ВНЧС кпереди, происходит дистальное смещение головки нижней челюсти и сдавление биламинарной зоны сустава.Мышечная контрактура – это защитный механизм, ограничивающий использование поврежденного сустава.

3. Ночной бруксизм 50-76% и кленчинг — усиление мышечного спазмирования жевательных и височных мышц в ночное время суток, с появлением скрежета зубов, повреждением эмали и, при чрезмерном стискивании, повышение внутрисуставного давления ВНЧС. Возникает в результате ослабления коркового влияния на тонус жевательных мышц – снижениеконтроля во сне, и доминирование подсознательного усиления адаптации организма, попытка изменить прикус самостоятельно, особенно позицию нижней челюсти. Организм стремиться выдвинуть нижнюю челюсть в переднее положение, самостоятельно устранить ее дистальное смещение и сдавление биламинарной зоны. Также этот механизм связан с попыткой постуральной адаптации во сне при нестабильности крестцово-подвздошного сочленения. При повышении внутрисуставного давления ВНЧС, превышающего давление сосудов и капилляров ретродискарной зоны, возникаетгипоксия и прекращается перфузия тканей, что приводит к накоплению свободных радикалов, изменению вязкости синовиальной жидкости и к деструктивным изменениям элементов ВНЧС.

4. Дистализация нижней челюсти 99%— патофизиология процесса имеет ряд причин. Изначальная патология прикуса, связанная с нарушением правильного горизонтального положения верхней челюсти в черепе, приводит к подстраиванию нижней челюсти, и формированию асимметричных мышечных дисфункцийжевательного аппарата. В связи с чем появляются спазмированные группы мышц, начинается утягивание нижней челюсти дистально. Сформированной зубной уровень также имеет отражение изначально нарушенных позиционных взаимоотношений костей верхней и нижней челюсти. Неправильное осевое расположение зубов, неправильные кривые Шпея, начавшиеся разрушения эмали и стираемость – все это запускает CirculusVitiosus по снижению высоты прикуса и усилению дистализации нижней челюсти, увеличению спазма мышц. Как только происходит дислокация диска ВНЧС, все патофизиологические механизмы усиливаются.

Лечение таких пациентов осложнено невозможностью простого поднятия прикуса и не ограничивается выдвижением нижней челюсти вперед. Запущенные патологические механизмы будут стремиться квозврату положения нижней челюсти и провоцировать появление осложнений.

Сразу можно оговорить наличие дисфункции ВНЧС при мезиальном перекрытии. Данный вид патологии прикуса сформирован ретропозицией верхней челюсти краниально, при которой она также входит в смещение вверх и кзади, то есть укорачивается средняя зона лица. При этом траектория закрытия рта нижней челюстью приобретает вынужденное дистальное смещение и подтягивается кверху, но за счет сильного уменьшенного размера вч, формируется мезиальный прикус с дисфункцией ВНЧС.

5. Синдром ночного апноэ 5-10% — данный симптом связан с дистальным смещением нижней челюсти, наличием парафункции жевательных мышц, патологическим окклюзионным взаиморасположением зубов и сужением дыхательных путей. Вылечить таких пациентов может только стоматолог, с учетом нормализации ВНЧС, тонуса жевательных мышц, устранения дистального положения нижней челюсти и окклюзионной реконструкции прикуса.

6.Симптомы со стороны ВНЧС:

• Щелчки в ухе с невозможностью пережевывания пищи
• Шум в ушах
• Ограничение открытия рта
• Боли ВНЧС при употреблении пищи и боли в покое
• Периодическая блокировка рта –заклинивание
• лицевые боли(односторонние)

Для лечения таких пациентов необходима полная или частичная реконструкция прикуса, с условием устранения симптомов в результате лечения ВНЧС и достижения стойкой ремиссии на протяжении 6-12 месяцев. [1,2]

Патофизиология процесса связана со сдвигом нижней челюсти в неправильное положение относительно ее суставных ямок, сопровождающееся смещением диска кпереди латерально или медиально (чаще). В норме диск ВНЧС выполняет амортизирующую функцию, при его дислокации он мешает движению в суставе. Нижняя челюсть, смещенная в патологическое положение, уже не может самостоятельно встать на диск. Головка нижней челюсти начинает сдавливать заднюю стенку ВНЧС сустава, где располагается биламинарная зона и сосудистонервный пучок. Возникает рефлекторное спазмирование околосуставных мышц, ограничивающих дальнейшее движение поврежденного сустава. К ним постепенно присоединяются другие жевательные мышцы, мышцы дна полости рта, задней зоны шеи. Создается зона дисбаланса голова и шея, на уровне зубов также постепенно начинаются изменения, связанные с разрушением эмали и стираемостью. При возникновении асептического воспаления в суставе, появляются симптомы острого артрита, или обострения хронического, сопровождающиеся болью, отеком тканей сустава.При деструктивных процессах в суставе, разрушении хрящевых суставных поверхностей, болевая дисфункция может присутствовать постоянно, разной степени выраженности. Со стоматологической стороны невозможно найти удобное положение в прикусе, при имеющихся конфликтах. Пациент может страдать от невозможности найти удобное положение для смыкания зубов, от постоянного спазма и усталости мышц, от болевых ощущений в области ВНЧС или лице. Ортопедическоелечение страдающего пациента невозможно, ортодонтическое лечение может ухудшить самочувствие и усилить все имеющиеся симптомы.

7.Психические нарушения при дисфункции ВНЧС

 Патофизиология процесса такова, что у пациентов с постоянным напряжением мышц зоны ВНЧС и лица, начинает увеличиваться количество психологического стресса, напряжения. Они не могут найти покоя, достичь расслабления. Ночью также мышца в тонусе, работают на адаптацию, бруксируют, им не остановиться. Уколами ботуллинотаксина тут не помочь, так как причинные патогенетические механизмы найдут как по-другому пытаться перестроить тело, и процесс при этом не остановится. Также наличие длительной болевой дисфункции в голове приводит к расстройству сознания, появлению нервных тиков, фобий, усилению тревожности.

Диагностика

Зачастую, для диагностики используют КТ ВНЧС или зонограмму. Оба эти метода малоинформативные, так как выявленное сужение суставной щели не обязательно указывает на наличие смещения диска ВНЧС, он может быть истончен, но находиться на месте.

Рис.5 КТ ВНЧС, сужение суставной щели правого ВНЧС, артроз и деструкция суставной поверхности головки нижней челюсти правого ВНЧС.

Рис.6. Зонограмма ВНЧС, сужение суставных щелей ВНЧС

 На КТ и зонограмме, предназначенных для исследования зубов и костной ткани, диск не визуализируется, т.к. имеет хрящевое строение. Наиболее информативным методом диагностики можно считать МРТ ВНЧС в позиции открытого и закрытого рта, где визуализируется не только диск ВНЧС, но и его связочный аппарат. Разрыв связочного аппарата или его повреждение указывает на длительность процесса и невозможность полной регенерации при лечении ВНЧС.[3,5]

Рис.7. МРТ ВНЧС визуализируется диск ВНЧС, расположенный правильно на 12 часах без дислокации. Головка нижней челюсти расположена правильно, сужения суставной щели нет, суставные поверхности и связочный аппарат без деструктивных изменений

Рис.8. Схема открытия рта, графическое изображение траектории, норма. Открытие ровное, в полном объеме, без девиации и дефлексии.

Рис.9. Изображение смещенного кпереди диска ВНЧС, дистализация головки нижней челюсти.

Рис.10. МРТ ВНЧС слева до лечения, дислокация диска ВНЧС кпереди без редукции, невправляемый вывих ВНЧС, открытый рот, признаки повреждения связочного аппарата. Справа сустав ВНЧС после лечения, расположение диска на 11,5 часах без выраженной дислокации.

Основные принципы диагностики дисфункции ВНЧС

Самое главное в практике врача стоматолога любой специализации – заподозрить нарушения в суставе вовремя, до лечения зубов. Стоматологическое лечение пациентов с нарушением сустава требует повышенной бдительности, даже если ВНЧС находится в ремиссии и не проявляется симптоматичеки на момент обращения.

При осмотре можно выявить асимметрию лица, смещение нижней челюсти в бок или кзади, снижение высоты нижней трети лица, спазмированное удерживание зубов сомкнутыми.

При открытии рта оценивается ширина межрезцового расстояния, в норме которая составляет 45-50мм, траектория открытия рта – должна быть ровной, траектория закрытия рта, также при смыкании зубов должны образовываться множественные контакты одновременно, без их поиска и без смещения нижней челюсти в конце фазы закрытия рта.

Рис.20. Схематичное отображение нарушений траектории  открытия рта при разном виде дисфункции ВНЧС.

Пальпаторно жевательные мышцы и мышцы дна полости рта оцениваются как нормотонус, без спазмов, тургор кожи над ними должен быть в норме. В полости рта пальпируются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, которые должны быть безболезненными и не напряженными, их мышечная ткань не должна выбухать в ротовую полость и ощущаться гипертрофированной.

Аускультативно мизинцем доктора, установленном в наружном слуховом отверстии пациента подушечкой кпереди, необходимо в тишине прослушать работу ВНЧС сустава на фазе открытия рта и закрытия несколько раз. В норме не должно быть слышно никаких патологических шумов, скрежета, крепитации, щелчков как на фазе открытия, так и на закрытии. Рот должен пациент открывать полностью и закрывать до момента появления зубных контактов.

В полости рта необходимо оценить состояние зубного ряда, в норме не должна выявляться скученность зубов, множественные кариесы, трещины и стираемость эмали, клиновидные дефекты – при наличии таковых нарушение работы сустава ВНЧС встречается в 50- 80% случаях.

Данные обьективного обследования МРТ должны указывать в норме на правильное соотношение диска относительно головки нижней челюсти без его дислокации.

КТ черепа совмещенное с аксиографией – этот вид объективного исследования позволяет оценить все кости черепа и их взаимное расположение, наличие смещений суставных ямок височных костей, ротаций нижней челюсти, адаптационного сколиоза. На основании этого можно увидеть глобальную картину черепных и окклюзионных нарушений, приведших к дисфункции ВНЧС и отобразившихся на прикусе симптоматически. Для данного метода необходимо произвести КТ черепа максимального размера, аксиографичесское исследование траектории открытия и закрытия рта, сканирование зубов верхней и нижней челюсти, совмещение всех полученных данных в единую картину с помощью компьютерной программы.

Рис.21 КТ черепа совмещенное со сканированной окклюзией пациента. Синяя плоскость – уровень горизонта. Средняя плоскость – HIP. Нижняя плоскость – зубная. По данным КТ выявлено несоответствие зубной плоскости, скелетной плоскости верхней челюсти, разворот верхней челюсти относительно черепных ориентиров, несоответствие оси позвоночного столба плоскости верхней челюсти.

Рис.22.КТ черепа, совмещённое со сканом окклюзионной плоскости и зубов верхней челюсти. Отчетливо видны соединения между костями – швы черепа, прослеживается ротация затылочной кости, разное расположение височных костей, наклон Атланта -С1 относительно вертикальной оси, соответствующий мыщелкам затылочной кости. Несоответствие оси позвоночного столба и черепа. Плоскости те же, см. рис21

Рис.23. КТ черепа, совмещенное с данными аксиографии и сканом окклюзии верхней и нижней челюсти. Видна ротация нижней челюсти относительно оси шейного отдела позвоночника. Ротация С1 относительно черепа. Разное расположение височных костей и соответственно суставных поверхностей ВНЧС

Рис.24. КТ черепа, совмещенное с данными аксиографии и сканом окклюзии верхней и нижней челюсти. Красная линия проведена по слуховым отверстиям. Нижняя челюсть ротирована и смещена неравномерно отностительно слуховых отверстий височных костей. Суставные впадины ВНЧС находятся на разном уровне относительно осей черепа, верхней челюсти и шейного отдела позвонков. Позвоночные отверстия С1-С2 всвязи со смещением и разворотом позвонков имеют неравномерный просвет, с резко суженным просветом с одной стороны (нарушение мозгового кровообращения)

Рис.25. Кт черепа со сканированной плоскостью окклюзии верхней челюсти. Визуализируются швы черепа, наклонная плоскость окклюзии относительно горизонтальной линии, проведенной по слуховым проходам.

Лечение ВНЧС

• Стабилизация правильного положения нижней челюсти, установленного без дислокации диска и без дистального смещения нижней челюсти. Чаще всего это положение в прямом резцовом перекрытии с межрезцовым разобщением в 4-6мм. Это временное декомпрессионное и нейромышечное положение нижней челюсти, достигаемое с помощью сьемныхокклюзионных шин.
• Изготовление в полости рта разобщающей шины для временного ношения, фиксирующей положение нижней челюсти без дислокации диска. Такие шины позволяют достичь мышечного баланса зоны ВНЧС, дна полости рта, жевательных мышц и мышц шеи. Расслабление мышц способствует устранению порочного круга, связанного с окклюзией и ее нарушением.
• Периодическое ручное или физиотерапевтическое расслабление жевательных мышц, мышц в полости рта, мышц задней группы шейного отдела.
• Ручная коррекция позиции Атланта, черепных швов и их асимметричного положения. Остеопатическое лечение черепа, осанки, таза.
• После стабилизации ВНЧС 3-9 месяцев необходима коррекция зубного уровня методом формирования удобных зубных контактов без вывиха диска ВНЧС. Метод пришлифовывания зубов использовать категорически не рекомендуется, тк в 99% случаях у пациентов с нарушениями сустава наблюдается снижение высоты прикуса, и необходимая реконструкция предполагает его завышение для возврата в физиологическое положение ВНЧС. Удаление премоляров также противопоказано, оно приводит к скручиванию верхней челюсти в черепе, нарушению естественного физиологического размера челюстей и их плоскостного расположения.

Использованная литература:

1. Доусон П. Е. Функциональная окклюзия: от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. М.: Практическая медицина, 2016. [Douson P. Ye. Funktsional’nayaokklyuziya: otvisochno-nizhnechelyust-nogosustavadoplanirovaniyaulybki. Moscow: «Praktich-eskayameditsina», 2016. (In Russ.)].
2. Исайкин А. И., Смирнова Д. С. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава //РМЖ. – 2017. – Т. 25. – №. 24. – С. 1750-1755.
3. Луцкая И. К. Рентгенологическая диагностика в стоматологии. М.: Медицинская литература, 2018. [Luts-kaya I. K. Rentgenologicheskayadiagnostika v stomatologii. Moscow: «Meditsinskayaliterature», 2018. (In Russ.)].
4. Нанда Р. Атлас клинической ортодонтии. М.: МЕД-пресс-информ, 2019. [Nanda R. Atlas klinicheskoyortodontii. Moscow: «MEDpress-inform», 2019. (In Russ.)].
5. Якупов Б. Р., Герасимова Л. П. Диагностика и лечение мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом, связанной с окклюзионныминарушеними, с применением сплинт-терапии //Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. – Т. 8. – №. 4. – С. 46-49.
6. Alomar X. et al. Anatomy of the temporomandibular joint //Seminars in Ultrasound, CT and MRI. – WB Saunders, 2007. – Т. 28. – №. 3. – С. 170-183.
7. Fiorillo L., Musumeci G. TMJ Dysfunction and Systemic Correlation //Journal of Functional Morphology and Kinesiology. – 2020. – Т. 5. – №. 1. – С. 20
8. Murphy M. K. et al. Temporomandibular joint disorders: a review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies //The International journal of oral & maxillofacial implants. – 2013. – Т. 28. – №. 6. – С. e393
9. Serindere G., Belgin C. A. MRI investigation of TMJ disc and articular eminence morphology in patients with disc displacement //Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. – 2021. – Т. 122. – №. – С. 3-6.

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются довольно-таки часто даже среди бессимптомных пациентов, не говоря уже о пациентах с клиническими признаками дисфункции. Во многих случаях у больных со смещением суставного диска без сопутствующей редукции, первичная патология сначала развивается в условиях нормальных соотношений диска и мыщелка, после чего наступает этап смещения диска с редукцией («щелкающая челюсть»), а затем – и без редукции (по механизму «захватить и заблокировать»).

В данной статье будет описан простой алгоритм лечения, который позволил пациенту со смещением суставного диска без сопровождающейся редукции вернуться к стадии смещения диска с редукцией.

Клинический случай

69-летняя пациентка с основными жалобами на боли в проекции челюсти, ограниченное открытие полости рта и невозможностью выдвинуть челюсть вперед обратилась за стоматологической помощью. Со слов пациентки ее симптомы начали развиваться около 6 месяцев назад: именно тогда она заметила, что ей трудно выдвигать челюсть вперед, чтобы посвистеть к своей собаки. По данным анамнеза на протяжении около 50 лет больная отмечала «выскакивание» и «пощелкивание» челюсти с левой стороны, и данные симптомы прекратились приблизительно в то время, когда ей стало трудно выдвигать нижнюю челюсть вперед. В ходе клинического осмотра было обнаружено, что максимальная величина межрезцового расстояния составляла 35 мм, при этом в ходе максимального открытия полости рта челюсть несколько смещалась влево. После массажа и растяжения левой жевательной мышцы и сустава снизилась интенсивность болевых ощущений, однако объем движений не увеличился. Таким образом был поставлен диагноз левостороннего смещения суставного диска без сопровождающейся редукции ВНЧС. Пациентка была направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ), и для исследования локализации и состояния диска при открытом и закрытом рте. Данные МРТ позволили установить, что с левой стороны отмечалось переднее смещение суставного диска в обеих положения, что также подтверждает диагноз смещения без редукции (фото 1-4).

Фото 1. МРТ-скан правого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация положения диска.

Фото 2. МРТ-скан правого ВНЧС при открытом состоянии рта: визуализация положения диска.

Фото 3. МРТ-скан левого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация переднего смещения диска без редукции.

Фото 4. МРТ-скан левого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация переднего смещения диска без редукции.

Данный диагноз был обсужден с пациенткой с предложением возможных вариантов его лечения, после чего ею была подписана форма информированного согласия. В ходе последующего визита в капсулу ВНЧС слева был введен раствор мепивакаина без эпинефрина (Carbocaine 3%, Septodont), после чего пациентка сразу сообщила об ощущении «хлопка» в левом суставе. Величина максимального открытия полости рта при этом увеличивалось до 46 мм. Никаких девиаций челюсти в сторону в ходе открывания рта уже не отмечалось, как и какой-либо сопутствующей болевой симптоматики. Для поддержки редукции диска была изготовлена временная шина на нижнюю челюсть с позиционированием таковой в несколько более переднем положении. Больной было рекомендовано использовать данную шину на протяжении 3 дней все время, после чего прийти на контрольный визит через неделю. В ходе повторного осмотра пациентка сообщила об уменьшении болевых ощущений и «разблокировке» сустава. Максимальный уровень открытия полости рта составлял 45 мм. По полученным оттискам ей была изготовлена индивидуализированная каппа на верхнюю челюсть по типу шины Farrar. Через 1 год после использования каппы больная подтвердила отсутствие эпизодов блокировки движений сустава, болевых ощущений или каких-либо других признаков дисфункции. При этом величина максимального открытия полости рта составляла около 46 мм без каких-либо девиаций челюсти в сторону в процессе открывания.

Лечение блокировки диска

Вышеприведенное описание не является исчерпывающим руководством или окончательным протоколом лечения смещения суставного диска без сопутствующей редукции. Предполагается, что клиницист должен обладать, по крайней мере, практическими знаниями относительно диагностики и лечения основных внутрисуставных нарушений и определенным опытом проведения внутрисуставных инъекций. Клиницисты, не обладающие этими базовыми знаниями в отношении диагностики и лечения нарушений ВНЧС, должны получить таковые в процессе соответствующих курсов.

Диагностика

Диагноз смещения суставного диска без редукции ставиться на основании данных анамнеза пациента, результатов обследования и, по возможности, еще и базируясь на информации, полученной в ходе МРТ. Соответствующие признаки и симптомы смещения суставного диска, не сопровождающегося редукцией, включают следующее:

• наличие в анамнезе данных о смещении диска с сопровождающейся редукцией (с наличием щелчка) часто в течение многих лет;
• наличие в анамнезе эпизодов блокировки сустава, после чего пациент должен был перемещать свою челюсть так, чтобы вызвать развитие щелчка/хлопка для восстановления возможности реализации полного диапазона движений;
• наличие в анамнезе эпизодов пробуждения с утра с уже имеющейся «блокировкой сустава»;
• ограниченный диапазон движений, при котором величина открытия полости рта составляет около 26 мм, но может также составлять 30 мм или немного больше, в зависимости от того, насколько долго прогрессируют признаки блокировки сустава;
• наличие отклонения нижней челюсти в сторону в процессе открытия полости рта.

При пальпации в случаях смещения с редукций врач почти всегда может диагностировать наличие щелчка/хлопка, при этом подобные симптомы не отмечаются в случаях смещения без редукции. Для окончательного подтверждения диагноза целесообразно провести МРТ-обследование без контраста при открытом и закрытом состоянии рта. Сначала стоматологу рекомендуется проанализировать полученные МРТ-сканы самостоятельно, после чего обсудить зарегистрированные изменения с рентгенологом.

После постановки диагноза и при наличии показаний к разблокировке сустава, перед началом лечения необходимо получить информированное согласие пациента. Пациенты должны быть проинформированы о возможности развития потенциальных побочных эффектов, включая наличие синяков, болевых ощущений в месте инъекции, реакции на составляющие анестетика, и частичный временный парез лицевого нерва. Альтернативные варианты лечения включают проведение процедур артроцентеза, артроскопии с хирургической коррекцией, открытой операции на суставе, применение комплексна капп и физиотерапию, эффективность которых является вариативной в зависимости от ситуации.

Инъекция

Область будущей инъекции должна быть обработана спиртом или раствором йода. При необходимости место укола предварительно можно обезболить местным анестетиком в форме спрея или геля. В качестве действующего препарата используют анестетик местного краткосрочного действия без адреналина, по типу мепивакаина (например, Carbocaine 3%, Septodont), или 2 мл лидокаина (например, Xylocaine-MPF, Fresenius USA), который вводиться шприцом Люэра с иглой 30 калибра длинной 1 дюйм или 27 калибра длинной 1 и 1/4 дюйма в зависимости от антропометрических параметров пациента. Перед инъекцией суставную щель пальпируют непосредственно перед козелком при максимально открытом положении рта. В идеальных условиях инъекцию проводят в задне-верхнюю суставную щель. Игла должна перемещаться кпереди, внутрь и кверху, пока не достигнет глубины примерно в 1 дюйм. Контакт с задней стороной мыщелка необязателен, но может произойти, и в таком случае врач имеет возможность точно подтвердить местоположение иглы (фото 5-6).

Фото 5. Проецирование области проведения инъекции в капсулу сустава.

Фото 6. Проецирование области проведения инъекции в капсулу сустава.

Преждевременная инъекция во время введения иглы может привести к непреднамеренной анестезии височной и/или скуловой ветвей лицевого нерва, что затруднит закрытие глаза. После инъекции спросите пациента, изменился ли у него/нее прикус. Они должны ответить положительно, и указать на невозможность смыкания дистальных зубов. Если же прикус не изменился, это значит про возможную анестезию ушно-височного нерва, которая обеспечивает лишь частичную анестезию сустава. Височно-ушной нерв обеспечивает примерно 75% иннервации суставной капсулы, в то время как дополнительная иннервация идет через систему глубоких височных и жевательных нервов. При необходимости можно провести инъекцию повторно, тщательно проверяя окончательное местоположение иглы. Цель депозиции раствора анестетика внутри суставной капсулы заключается не столько в анестезирующем, сколько в гидравлическом эффекте, который в больше степени является ответственным за механизм «разблокировки» сустава.

Разблокировка и обучение

После успешной инъекции анестетика попросите пациента начать движение челюстью из стороны в сторону, а затем широко открыть рот. Данный комплекс движений необходимо выполнять в течение нескольких минут. Обычно от 30% до 50% пациентам удается разблокировать сустав самостоятельно просто за счет мягких движений, а также открывания и закрывания челюсти. При этом врач должен обеспечить тщательный мониторинг за пациентом на протяжении нескольких минут после инъекции дабы быть уверенным в отсутствие развития каких-либо побочных реакций. Пока пациент выполняет комплекс движений челюсти подготавливается термочувствительный пластик для изготовления временной каппы. Если же пациент не может разблокировать челюсть самостоятельно, то можно помочь ему мануально, переместив челюсть в сторону противоположную имеющемуся блоку, а затем направлять челюсть при широком открывании рта (фото 7-8).

Фото 7. Мануальная разблокировка сустава.

Фото 8. Изготовление временной стабилизирующей шины из термопласта.

После разблокировки крайне важно проинструктировать пациента о дальнейших действиях и эффектах. Если после выполнения комплекса движений нижней челюсти больной не ощущает разницы между заблокированным и разблокированным состоянием, вполне вероятно, что повторный блок сустава сформируется на протяжении ближайших 24 часов. Чтобы пациент смог почувствовать разницу между разблокированным и заблокированным состоянием, необходимо попросить его укусить на задние зубы, и попробовать снова сместить диск. Это делается еще и для того, чтобы пациент осознал, что он и сам может разблокировать сустав при необходимости. Для проверки наличия разблокированного состояния пациент должен иметь возможность разместить хотя бы три пальца между резцами верхней и нижней челюсти при максимально открывании рта. Проверять факт разблокировки пациент может за 5 минут до сна и сразу же после пробуждения утром. Если утром пациент диагностирует наличие блока, ему рекомендовано сходить в горячий душ, который способствует расслаблению мышц, и соответственно – разблокировке суставов. После инструктажа пациенту устанавливают временную термопластическую каппу на нижнюю челюсть. Данные каппы проектируются с соотношением резцов «край в край» при 1 классе соотношений, или при 2 классе 2 подклассе. При этом крайне важно, чтобы каппа обеспечивала смещение диска с редукцией. Пациентам рекомендовано использовать данную шину все время даже в ходе приема пищи и во время сна на протяжении последующих 3-4 дней, а также хотя бы во время сна на протяжении еще 7 дней (фото 9-13).

Фото 9-12. Изготовление временной стабилизирующей шины из термопласта.

Фото 13. Готовая временная стабилизирующая шина из термопласта: вид при закрытом состоянии рта.

Контроль и альтернативы

Через неделю использования первичной каппы пациенты возвращаются для наблюдения. Если у пациента снова отмечается наличие блока, то процедуру можно повторить. Если же блок отсутствует, то пациент должен быть проинструктирован о потребности выполнения профилактических мероприятий для минимизации риска развития такового. Суть превентивных мер зависит от каждой отдельной клинической ситуации, но очень часто предусматривает применение специфических капп (ортотиков) в ночное время. Если же вышеописанный подход к лечению после нескольких попыток не демонстрирует никакой эффективности, то пациенту можно предложить выполнение артроцентеза или же артроскопии с хирургической коррекцией. Рекомендации для проведения какого-либо вмешательства зависят от данных анамнеза, особенностей диагноза, наличия болевых ощущений, дисфункции и того, насколько имеющаяся патология влияет на качество жизни. Если консервативный метод лечения оказывается неэффективным, то перед проведением хирургических манипуляций крайне рекомендовано провести МРТ-обследование области сустава для подтверждения диагноза. К сожалению, процедуры артроцентеза и артроскопии характеризуются только краткосрочным клиническим эффектом, но при этом позволяют почти полностью купировать болевые ощущения и заметно увеличивают доступный диапазон движений. Долгосрочная неэффективность хирургических подходов к лечению смещения диска без сопровождающейся редукции может быть обоснована отсутствием возможности применения стабилизирующей шины сразу же после выполнения процедуры, особенно в случаях выполнения вмешательств в области сустава в состоянии седации пациента.

Выводы

Пациенты со смещением суставного диска и сопутствующей редукцией очень часто переходят в состояние смещения диска без редукции. Анализ типичных симптомов данной формы внутрисуставной патологии, а также выполнение необходимых диагностических манипуляций, включая МРТ-обследование, позволяют поставить правильный диагноз, и выбрать наиболее подходящий метод лечения. Критерий времени в случаях лечения смещения суставного диска без сопутствующей редукции является крайне важным: чем дольше у пациента отмечается блок сустава, тем меньше шанс полного купирования данного состояния.

Автор: Jamison R. Spencer, DMD, MS

Ни одна система в организме не может работать изолированно – они все взаимосвязаны. Так, нарушения прикуса связаны с состоянием осанки, могут прогрессировать при развитии сутулости или сколиоза. Если осанка становится несимметричной, то смещается и нижняя челюсть. Визуально это может быть незаметно, но все равно со временем начинает отражаться на состоянии височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС).

Височно-нижнечелюстные суставы обеспечивают подвижность нижней челюсти, то есть позволяют открывать и закрывать рот и жевать.

ВНЧС, как и другие суставы, в течение дня постоянно находится в движении, испытывает нагрузку (в основном при жевании). Это парный сустав, поэтому адекватная нагрузка для него – та, которая распределяется равномерно.

Но если нижняя челюсть смещена в сторону или назад относительно правильного положения, один из суставов начинает испытывать более сильную нагрузку и возникает смещение частей сустава, защемляются нервные окончания. Со временем может возникнуть дисфункция сустава.

Что такое дисфункция ВНЧС?

Это нарушение функции сустава – то есть снижение его подвижности. Проявляется такими симптомами, как:

• Боль в области одного из ВНЧС – постоянная или периодическая.
• Щелканье сустава при жевании.
• Ограничение подвижности (невозможно широко открыть рот).
• Головные боли небольшой и средней интенсивности, если не удалось установить другую причину. Боль может отдаваться в шею, ухо или проявляться ощущением звона в ухе.
• Бруксизм (ночное скрипение зубами).

Эти симптомы возникают, когда суставной хрящ из-за слишком сильной нагрузки истончается и воспаляется. Вокруг любого участка воспаления (даже асептического, то есть неинфекционного) сразу же образуется отек – это обычная защитная реакция организма. Окружающие мышцы приходят в состояние постоянного тонуса, тем самым пытаясь защитить пострадавший сустав. Из-за этого перенапряжения и возникают боли – как в области самого сустава, так и головные.

При этом все признаки могут иметь неявный характер: многие пациенты годами даже не задумываются о лечении. Такие симптомы ухудшают качество жизни, вынуждают часто принимать лекарства от головной боли. Бруксизм – одна из причин истончения эмали зубов, особенно на режущих краях, что в перспективе может привести к снижению высоты коронок зубов. Такие зубы не только хуже справляются с функцией жевания, но и выглядят более «возрастными».

Вопросы относительно любого дискомфорта, связанного с зубами, стоит задать стоматологу на приеме. Дисфункция ВНЧС обычно связана с нарушениями прикуса, поэтому ее диагностика относительно несложна.

Как проходит ортодонтическое лечение ДВНЧС?

Строго говоря, проблемами ВНЧС занимается не ортодонтия, а гнатология. Это область стоматологии, которая затрагивает взаимодействие всех тканей и органов зубочелюстной системы. Врачи-гнатологи изучают связь нарушений прикуса с дисфункцией ВНЧС и подбирают способы лечения.

Правильный прикус – своего рода фундамент для всей зубочелюстной системы. Если он правильный – то и функционирование зубов будет правильным, а значит, все суставы будут работать слаженно. Если есть нарушения – значит, они отразятся на работе всей системы.

Для приведения состояния челюсти к норме чаще всего требуется исправление прикуса. Но при ДВНЧС нужен расширенный, комплексный подход:

• Консультация челюстно-лицевого хирурга (в сложных случаях).
• Консультация хирурга-ортопеда или кинезиотерапевта по поводу осанки.
• Лечебная физкультура, массажи.
• Коррекция образа жизни, при необходимости – снижение веса, избавление от вредных привычек.

Как правило, этого достаточно, чтобы после ортодонтического лечения суставы пришли в нормальное состояние, а мышцы не перенапрягались и не вызывали боль. Лишь редкие и сложные случаи требуют оперативного лечения, и обычно это связано с серьезными врожденными аномалиями строения зубов.

При устранении вредных факторов суставы имеют большой потенциал к восстановлению, особенно в молодом возрасте. Поэтому как таковое лечение суставов не требуется, достаточно найти, в чем причина дисфункции.

Лечение патологий височно нижнечелюстного сустава чаще всего сводится к исправлению прикуса с помощью брекетов или элайнеров. Особенность в том, что для правильной диагностики могут потребоваться консультации и другого специалиста – стоматолога-гнатолога.

Способы исправления прикуса для взрослых

Случаи, когда постоянную боль в голове или шее на объясняют ДВНЧС, – не редкость. Но раньше проблема была в том, что не все взрослые пациенты лояльно относились к лечению у ортодонта. Многим не хотелось в течение 1 года и более носить брекет-систему.

В качестве альтернативы сейчас доступны прозрачные элайнеры. Они полностью незаметны на зубах и не требуют установки – пациент надевает их сам и снимает для чистки зубов и для приема пищи. Элайнеры эффективны как классические брекеты, но гораздо комфортнее в ношении. С большинством нарушений элайнеры могут справиться за 10–12 месяцев.

Подробнее об элайнерах:

Все, что вы хотели знать об исправлении прикуса у детей

Все этапы лечения с помощью элайнеров

Поломка ортодонтической системы. Как предотвратить и что делать?

Спасибо за вашу заявку, наш менеджер свяжется с вами

Подвывих – состояние, при котором сустав челюсти принимает положение со смещением сочленений относительно друг друга. Функционирование сустава сохраняется, но наблюдается дискомфорт и боль. Состояние может развиваться у пациентов в любом возрасте, но чаще диагностируется в пожилом возрасте, чем у детей.

Причины

Причинами смещения сочленений челюсти чаще всего выступают внешние воздействия. У каждого человека анатомические особенности и сила фиксации сочленений в сумочном углублении отличаются. Поэтому у некоторых людей даже незначительный ушиб может стать причиной подвывиха. Обычно это провоцируется слабым притяжением костей и ослабленными связками. Но также причинами болезни выступают:

• ревматизм;
• эпилепсия;
• артрит (прогрессирующая стадия);
• последствия перенесенного энцефалита;
• судороги;
• деформация суставов, остеомиелит.

Также отдельно выделяются факторы, которые повышают риск подвывиха:

• механические травмы, сильные удары;
• врожденные деформации, патологии суставного углубления;
• слишком сильное открытие рта при откусывании, зевании;
• вредные привычки (открытие бутылок зубами, привычки грызть орехи и семечки).

Классификация

Подвывихи челюсти, в зависимости от типа и причин развития, принято классифицировать на такие виды:

• боковые с уходом головки вбок по отношению к расположению суставной ямки;
• задние с локализацией головки в задней части суставной сумки;
• передние с размещением суставной головки непосредственно перед углублением.

Чаще всего диагностируется передняя форма подвывиха, что связано с анатомическим строением. Также различают два типа патологии – односторонний и двусторонний. В первом случае есть отклонение только в левую или правую сторону по отношению к челюсти или височной кости. Во втором случае наблюдается смещение обоих суставов.

Простая форма подвывиха отличается небольшим смещением, лечение несложное, пациент не ощущает сильной боли. При сложной форме диагностируется не только смещение, но и нарушения мягких тканей, разрывы связок.

Симптомы

Симптоматика может быть специфической для каждого отдельного случая, но в большинстве случаев наблюдаются следующие признаки подвывиха:

• болевой синдром разной интенсивности;
• проблемы с совершением разнонаправленных движений;
• чрезмерное выделение слюны.

Среди общих симптомов наблюдаются следующие:

• рот постоянно открыт, так как нормальное смыкание челюстей невозможно;
• отечность в области ушей;
• постоянные головные боли;
• нарушения речи.

О развитии двустороннего подвывиха говорят такие признаки:

• боли и отечность в области ушей;
• смещение нижней челюсти по направлению к гортани;
• открыть рот нельзя;
• у пациента наблюдаются трудности с дыханием, он не может лежать;
• нарушения речи.

При боковом смещении отмечаются следующие симптомы:

• невнятная речь;
• боль;
• визуальное смещение челюсти вправо или влево.

Меры первой помощи

Лечение оказывается в клинике при помощи проводникового или инфильтративного вправления челюсти. Но пациенту можно облегчить состояние, оказав первую помощь:

• надо успокоить больного;
• челюсть фиксируется любым доступным способом;
• при сильной боли рекомендуется давать анальгетики.

Лечение подвывиха

Лечение заключается в необходимости вправления сустава, то есть возвращения его в суставную ямку. Для этого применяются различные способы:

1. Метод Гиппократа. Выполняется только ортодонтом, который становится перед сидящим пациентом лицом. Предварительно делается местная анестезия, после чего врач на коренные зубы оказывается воздействие пальцами, захватывая ладонью челюсть. При появлении щелчка сустав ставится на место, челюсти смыкаются. На область челюсти накладывается пращевидная повязка, в течение двух недель рекомендуется ограничить нагрузки.
2. Способ Папеску. Проводится при запущенной степени патологии, проводится в горизонтальном положении, то есть пациент должен лечь. По необходимости проводится местная или общая анестезия.

Прогнозы лечения при своевременном обращении хорошие, сустав становится на место и в дальнейшем не беспокоит пациента. Редко возможно повторное смещение, тугоподвижность челюсти.

Дисфункция сустава челюсти: как может помочь стоматолог?

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – это место соединения нижней челюсти и костей черепа. При жевании и в процессе речи сустав находится в движении. В норме нагрузка на левый и правый суставы распределяется одинаково. Но одновременно с теми или иными нарушениями осанки (сколиоз, сутулость) нижняя челюсть может сместиться, и тогда возникнет асимметрия, а с ней может развиться дисфункция.

Что такое дисфункция сустава челюсти?

Это нарушение в работе суставов, которое возникает, когда они неправильно функционируют: либо нагрузка распределена неравномерно (больше нагружена одна сторона челюсти), либо две части сустава – головка и бугорок – движутся по неправильной траектории. В обоих случаях суставные хрящи постоянно испытывают повышенную нагрузку, воспаляются и при отсутствии лечения начинают разрушаться.

В чем причина?

Чаще всего ВНЧС страдает из-за неправильного прикуса и нарушений осанки. Неправильное смыкание зубов, а также асимметрия челюсти (может возникнуть из-за сколиоза) постепенно приводят к дисфункции.

Как может проявляться дисфункция ВНЧС?

• Щелканье в суставе.

Может быть с одной или двух сторон. Возникает при жевании, иногда при зевании. Обычно безболезненно, но отвлекает и раздражает.

• Боль.

Это признак, что сустав функционирует неправильно и в нем уже началось хроническое воспаление. Из-за дискомфорта пациент может недостаточно хорошо пережевывать пищу, избегать твердых овощей и фруктов, а это негативно сказывается на здоровье зубов и пищеварительной системы.

• Ограниченная подвижность.

При выраженной дисфункции может снизиться подвижность сустава: например, пациенту будет сложно широко открыть рот.

• Напряжение в мышцах лица, шеи.

Это происходит неосознанно: пытаясь избежать того движения, которое приносит боль, пациент все время напрягает мышцы. Постоянный тонус может вызывать головную боль напряжения или боль в шее. Обычно связь с ВНЧС удается установить не сразу.

• Повреждение эмали зубов.

Если дисфункция ВНЧС заставляет нагружать при жевании только одну сторону зубных рядов, то эмаль может пострадать от истирания. Также это частое явление при неправильном прикусе, который обычно сопутствует дисфункции сустава. Проблема может вылиться в более быстрое разрушение зубов, а возможности протезирования при этом будут ограничены.

Человеческий организм имеет большой запас прочности: если возникает нарушение работы сустава, до появления боли могут пройти годы. Поэтому гораздо лучше проводить исправление прикуса в раннем возрасте, чтобы предотвратить развитие дисфункции.

Как проводят лечение?

Многие пациенты не обращают внимания на подобные симптомы, считая, что врач-стоматолог занимается только зубами. Но все системы организма работают в комплексе. Какое-то нарушение не может проявляться изолированно – оно влияет и на другие процессы. Поэтому при любом дискомфорте, связанном с жеванием, с подвижностью челюстного сустава, нужно обратиться к врачу. Врач-стоматолог сможет оценить состояние зубов, правильность прикуса, при необходимости порекомендует консультацию ортодонта или другого специалиста.

Выбор способа лечения возможен после диагностики. Часто очень заметный результат приносит исправление прикуса брекетами или капами. Одновременно для коррекции осанки врач может порекомендовать массаж, физиопроцедуры, лечебную физкультуру. Если из-за дисфункции часть зубов имеют стертую эмаль или сниженную высоту коронки, может быть рекомендовано протезирование или эстетическая реставрация зубов.

При хронической боли в ВНЧС прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов лишь снимет симптом (на короткое время), тогда как для полноценного лечения важно исключить вредный фактор.

В клинике «Super Смайл» вы можете пройти диагностику и при необходимости комплексное лечение: от исправления прикуса до протезирования. Наши врачи помогут найти причину заболевания и составят план лечения, чтобы полностью устранить причину. Позвоните нам по телефону +7 (812) 575-56-01 и запишитесь на прием.